Сахарный диабет у детей и подростков

Сахарный диабет (СД) — этиологически неоднородная группа метаболических заболеваний, которые характеризуются хронической гипергликемией, обусловленной нарушениями секреции или действия инсулина либо сочетанием этих нарушений. При сахарном диабете отмечаются нарушения углеводного, жирового и белкового обмена, которые обусловлены нарушением действия инсулина на ткани-мишени.

Классификация

По этиологии

1. Сахарный диабет тип 1

А. аутоиммунный сахарный диабет – происходит деструкция бета-клеток, наличием антител к бета-клеткам поджелудочной железы, абсолютная инсулиновая недостаточность, полная инсулиновая зависимость, с тенденцией к кетоацидозу и ассоциирован с генами HLA.

В. Идиопатический – встречается чаще у афроамериканцев в результате апоптоза бета-клеток поджелудочной железы и склонностью к кетоацидозу, но нет аутоиммунной реакции.

2. Сахарный диабет типа 2 – характеризуется инсулиновой недостаточности, с нарушением секреции и действия инсулина. Преобладает резистентность к инсулину с относительной инсулиновой недостаточности.      

3. Другие специфические типы диабета

А. Генетические дефекты функции бета-клеток

- хромосома 12, HNFI (MODY 3)

- хромосома 7, GCK (MODY2)

- хромосома 20 и т.д.

а) MODY – диабет взрослого типа молодых

б) мутации митохондиральной ДНК,

в) Моногенные дефекты инсулина

В. Генетические дефекты в действии инсулина

С. Болезни экзокринной части поджелудочной железы

- панкреатит,

- травмы,

- новообразования,

- гемохроматоз,

- муковисцидоз.

D. Эндокринопатии

- акромегалия,

- синдром Кушинга,

- глюкагонома,

- феохромацитома,

- соматостатинома,

- альдестерома и др.

Е. Диабет, индуцированный другими химическими веществами и лекарственными препаратами

- глюкокортикостероидами,

- вакор,

- никотиновая кислота,

- тиазиды,

- агонисты бета-адренорецепторов,

- тиазиды и др.

F. Инфекции

- врожденная краснуха,

- цитомегаловирус и др.

G. Редкие формы сахарного диабета

1. Синдром ригидного человека

2. Аутоиммунный полигландулярный синдром I и II типов и др.

Сахарный диабет I типа – аутоиммунное заболевание, развивающееся у генетически предрасположенных лиц, при котором хронический лимфоцитарный инсулит приводит к опосредованной Т-лимфоцитами деструкции бета-клеток, абсолютной инсулиновой недостаточности, развитию кетоацидоза.

Триггеры аутоимунного процесса сахарного диабета 1 типа

- вирусные инфекции,

- токсические вещества для бета-клеток (нитрозамины и др.химические соединения),

- казеин, глютен, соя, инсулин, глюкоза,

- бета-тропные вирусы, вызывающие лизис бета-клеток,

- другие специфические факторы, воздействующие на ДНК и усиливающие процессы апоптоза и приводящие к гибели бета-клеток,

- дефицит витамина Д.

- психоэмоциональные факторы.

Патогенез

В основе аутоиммунного процесса лежит повреждение клеток цитотоксическими агентами, выработка аутоантигенов, стимулирующих активацию макрофагов и Т-киллеров, выделение интерлейкинов с токсическим действием на клетки поджелудочной железы и их гибель. Провоцирует процесс гипоксия, высокоуглеродистая, богатая жирами и бедная белками пища, снижающая также секрецию инсулина. Углеводы, попадая в организм с пищей в виде моно- или ди-сахаридов, расщепляются под влиянием ферментов ЖКТ до моносахаридов. В печени они превращаются в глюкозу.

Возможность других типов сахарного диабета необходимо рассматриваться при наличии

- СД с аутосомно-доминантным типом наследования в семье,

- экстрапанкреатических заболеваний,

- мягкое течение диабета с невысокой потребностью в инсулине,

- сохранной секреции инсулина и С-пептида,

- манифестации в первые 6 месяцев жизни.

Фазы сахарного диабета типа 1 у детей

- Доклинический диабет

- Дебют или манифестация СД

- Фаза медового месяца,

- Хроническая фаза пожизненной инсулиновой зависимости,

- нестабильный этап периода

- Стабильный период, наблюдающийся после периода полового созревания.

Доклинический сахарный диабет

- наличие аутоантил к островковым клеткам,

- антитела к глютаматдекарбоксилазе,

- антитела к тирозинфосфатазе,

- антитела к инсулину,

- положительный внутривенный ГТТ,

- генетические маркеры.

Основные клинические проявления в дебюте сахарного диабета типа 1:

- полиурия, недавнее начало энуреза,

- полидипсия.

- зуд и сухость кожи и слизистых,

- вагинальный кандидоз,

- рецидивирующие гнойные инфекции,

- утомляемость,

- часто боли в животе.

Диагностические критерии сахарного диабета при уровня плазмы натощак (ГПН)

- ГПН <5.6 ммоль/л – норма

- ГПН – 5,6-6,9 – нарушенная гликемия натощак,

- ГПН >7,0 – предполагаемый сахарный диабет ( при определении в цельной крови – выше 6,3ммоль/л).

При проведении глюкозотолерантного теста через 2 часа

- ГП2 <7,8 – норма

- ГП2 7,8-11,1 – нарушение толерантности,

- ГП2 >11,1 – это явный сахарный диабет.

Определение случайной глюкозы плазмы (СГП)

- СГП <5.6 ммоль/л – сахарный диабет маловероятен,

- СГП >5,6 ммоль/л или <11,1 ммоль/л – сахарный диабет возможен

- СГП >11.1 ммоль/л – сахарный диабет вероятен.

Для гестационного сахарного диабета:

- СГП - >7.0ммоль/л

2ч ГП >7.8ммоль/л

При отсутствии симптомов сахарного диабета у детей на фоне ОРЗ, стресса, травмы случайно выявленная гипергликемия может быть транзиторной и требует повторения определения глюкозы крови и ПГТТ.

Лабораторные показатели

Уровень глюкозы в капиллярной крови в норме:

- Новорожденные – 1,6-4,0 ммоль/л

- Грудные дети – до 4,4 ммоль/л

- Дошкольники – до 5,0 ммоль/л

Глюкозурия при нормальной гликемии

- почечный диабет,

- наличие других сахаров,

- ранняя стадия MODY3

Кетоны в крови выше 0,5ммоль/л – повышены, при нормальной гликемии мб обусловлены:

- инфекционными заболеваниями с высокой температурой,

- рвотой,

- ацетонемическими состояниями в раннем возрасте.

Гликрованный гемоглобин – норма Hb1c -4-6%, HbА – 5-7,8%, С-пептид – норма – 0,43-2,61нмоль/л.

Аутоантитела к антигенам бета-клеток – маркеры аутоиммунного сахарного диабета.

Фаза медового месяца

- длительность от нескольких недель до года,

- может не требоваться введение инсулина,

- может отсутствовать.

Ургентные проявления:

- тяжелая дегидратация,

- частая рвота,

- обезвоживание,

- потеря массы,

- кетоацидоз,

- гипервентиляция,

- запах ацетона в воздухе,

- расстройство сознания,

- шок,

- гипотония.

Особенности проявления сахарного диабета 1 типа у детей раннего возраста:

- полидипсия,

- полиурия, моча сладкая, жесткие пеленки,

- жадное сосание, но при этом похудание,

- общая слабость, сонливость, капризность,

- наклонность к инфекциям и грибковым заболеваниям, плохо поддающимся лечению зуд кожи и половых органов.

Быстрое развитие кетоацидоза:

- у некоторых как токсико-септическое состояние,

- медленное развитие, постепенная дистрофия.

Сахарный диабет у детей до 5 лет

- увеличение размеров живота,

- метеоризм,

- гипотрофия при полифагии,

- задержка роста,

- в липидограмме много жиров,

- частые гипогликемии с атипичным течением.

Напоминает синдром мальабсорбции.

Сахарный диабет 2го типа и MODY у детей и подростков

- отмечается рост СД 2го типа у детей и подростков и прогнозируется, что он вырастет в 4 раза в течение 30 лет.

- выявляют у детей с признаками инсулинорезистентности, дисфункции бета-клеток, при отсуствии иммунных маркеров.

- MODY развивается на фоне генной мутации, приводящей к нарушению функции островкового аппарата.

Для сахарного диабета 2 типа характерно:

- отягощенная наследственность (если больны оба родителя – то до 60%),

- длительное латентное течение,

- часто выявляется гипергликемия при диспансеризациях,

- характерно центральное ожирение у 1/ ИМТ более 40кг/м2, характерна малоподвижность, апноэ во сне,

- инсулинорезистетность,

- у девочек часто вагинит, а у мальчиков – баланопостит,

- высокий риск ретинопатии,

- более быстрое развития микроальбуминурии и развитие почечной недостаточности, чем у взрослых с СД2 типа.

МОДИ диабет – это не отдельное заболевание, а целая группа форм диабета. Мутации происходят в 1-13 генов, что определяет разновидность заболевания, его клиническую картину и симптоматику. В настоящее время выделяют 8 форм.

Клинические признаки МОДИ диабета

- длительный «медовый месяц» после выявленной гипергликемии,

- хорошая компенсация при минимальном введении инсулина,

- диабет у родственников,

- «голодная гипергликемия натощак» не более 8,5% глюкозы без клиники,

- глюкозурия без гипергликемии,

- у маленьких детей длительная гликемия натощак до 8 ммоль/л, без клиники,

- нарушения толерантности к глюкозе.

В запущенной стадии МОДИ диабета:

- учащенное мочеиспускание,

- систематически возникающие дерматологические проблемы,

- анемия,

- нарушение в работе нервной системы,

- поражение глаз,

- слабость в мышцах,

- похудание,

- дегидратация,

- проблемы с сердечно-сосудистой системой,

- судороги,

- постоянная жажда,

- дрожжевые инфекции,

- дисфункция почек и печени.

Трудности диагностики:

- быстрое развитие комы у детей.

- гипервентиляция расценивается как пневмония,

- боли в животе, расценивают как «острый» живот

- энурез, полиурия расценивается как инфекция мочевой системы,

- рвоту ассоциируют с острой кишечной инфекцией.

Формулировка диагноза

- Тип диабета

-- Степень компенсации

- компенсация,

- субкомпенсация

- декомпенсация – без кетоза, с кетозом.

Осложнения

- острые – диабетические комы, гипогликемическая кома,

- поздние осложнения

-- диабетическая микро- и макроангиопатии,

-- диабетическая ретинопатия,

-- диабетическая нейропатия,

-- диабетическая нефропатия,

-- диабетическая стопа,

-- хайропатия,

-- синдром Мариака.

Критерии компенсации СД 1 типа у детей 0-6 лет

- препрандиальная гликемия 5-8 ммоль /л

- постпрандиальная 5-10 ммоль/л

- гликированный гемоглобин 7,5-8,5%

Критерии субкомпенсации СД 1 типа

- препрандиальная гликемия 9,0-12,0 ммоль /л

- постпрандиальная 12,0-14,0 ммоль/л

- гликированный гемоглобин 8,5-9,5%

Критерии декомпенсации СД 1 типа

- препрандиальная гликемия >12.0 ммоль /л

- постпрандиальная >14.0 ммоль/л

- гликированный гемоглобин >9.5%

Критерии компенсации сахарного диабета у детей 6-12 лет

Степень компенсации	Компенсация	Субкомпенсация	Декомпенсация
Сахар крови перед едой	5,0-8,0	8,0-10	>10.0
Сахар крови после еды	6,0-11,0	11,0-13,0	>13.0
Сахар крови перед сном	5.5-10.0	<5.5 или >10.0	<4.5 или >12.0
HbF1C - %	<8.0	8.0-9.0	>9.0

 

Критерии компенсации сахарного диабета у детей 13-19 лет

Степень компенсации	Компенсация	Субкомпенсация	Декомпенсация
Сахар крови перед едой	5,0-7,5	7,5-9,0	>9.0
Сахар крови после еды	5.0-9.0	9.0-11.0	>11.0
Сахар крови перед сном	5.0-8.5	<5.0 или >8.5	<4.0 или >10.0
HbF1C - %	<7.5	7.5-90.	>9.0

 Источники: 

Федеральные клинические рекомендации (протоколы) по ведению детей с эндокринными заболеваниями / Под ред. И. И. Дедова и В. А. Петерко-вой. — М.: Практика, 2014. — 442 с.

Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению сахарного диабета 1 типа у детей и подростков. Российского общество детских эндокринологов. Сентябрь, 2013.