Острый обструктивный ларингит (круп) у детей

Острый обструктивный ларингит (круп) - воспаление гортани и тканей подскладочного пространства с сужением просвета гортани. Ранее также использовался термин «стенозирующий ларинготрахеит».

Острый стенозирующий ларинготрахеит у детей (ОСЛТ) – это синдром, встречающийся при инфекционных заболеваниях и характеризующийся воспалительным процессом с преимущественной локализацией в гортани и трахее.

 

Анатомо-физиологические предпосылки развития крупа у детей:

— узкая гортань и трахея,

— воронкообрзная форма гортани,

— верхний отдел дыхательной трубки мягкий и эластичный,

— рыхлая волокнистая соединительная и жировая ткань подсвязочного аппарата,

— слизистый и подслизистый слой богато васкуляризированы и имеют большое количество секреторных желез, вырабатывающих секрет в просвет гортани и трахеи.

 

Для крупа характерны:

— осиплость голоса,

— кашель,

— шумное, стенотическое дыхание с инспираторной одышкой,

— чаще возникает ночью, во время сна из-за измениющихся условияй лимфо- и кровообращения глотки,

— снижается активность дренажных механизмов дыхательных путей,

— уменьшается частота и глубина дыхательных движений.

 

Этиология острого обструктивного ларингита:

— ОРВИ – 90-95% (парагрипп, грипп, аденовирусная инфекция, респираторно-синтициальный вирус).

— Неинфекционные заболевания- 5%.

 

Острый обструктивный ларингит встречается при следующих заболеваниях:

— дифтерия,

— корь,

— скарлатина,

— ветряная оспа,

— туберкулез,

— гемофильная инфекция,

— аллергия,

— папилломатоз гортани,

— заглоточный абсцесс,

— ларингоспазм,

— уремия.

 

Механизмы развития острого обструктивного ларингита у детей:

1. Нервно-рефлекторный,

2. Аллергический.

 

Патогенез острого обструктивного ларингита у детей

— отек слизистой оболочки с увеличением ее толщины на 1 мм – уменьшает просвет гортани наполовину,

— шумное (стенотическое) дыхание возникает при неполной обструкции гортани, обусловленной колебаниями надгортанника, черпаловидных хрящей, частично голосовых связок при интенсивном турбулентном прохождении воздуха через сущенные дыхательные пути,

— при доминировании отека тканей гортани возникает свистящий звук,

— при нарастании гиперсекреции появляется шумное, клокочущее дыхание,

— секрет подсыхает, образуя корки,

— во время вдоха корки баллотируют, что приводит к спазму гортани.

 

Критерии диагностики крупа при ОРВИ

— Острое и внезапное начало,

— нет последовательности развития симптомов,

— не бывает полной афонии,

— нет прогредиентности течения,

— может быть волнообразное течение за счет активации вторичной микрофлоры.

 

I степень стеноза гортани

— Приступы стенотического дыхания кратковременные и редкие,

— ребенок слегка возбужден,

— дыхание шумноватое,

— западение яремной или эпигастрольной области незначительные,

— нет цианоза,

— температура высокая, пульс учащен,

— сатурация кислора в крови в норме.

 

II степень стеноза гортани

— Приступы стенотического дыхания более частые и продолжительные,

— приступы проходят после седативных средств,

— ребенок возбужден,

— дыхание шумное,

— западение яремной, эпигастральной области, межреберных промежутков, над и подключичных пространств,

— цианоз носогубного треугольника,

 - высокая температура, частый пульс,

— сатурация кислорода на нижней границе, pCO2 на верхней границе нормы.

 

III степень стеноза гортани

— Приступы не купируются в течение нескольких часов,

— резко выражено возбуждение. Ребенок мечется на руках.

— Дыхание шумное, слышно на расстоянии,

— западание всех устопчивых мест грудной клетки,

— присоединение кивательных движений головой (ДН),

— акроцианоз,

— парадоксальный пульс,

— выпадение пульсовой волны на вдохе,

— липкий, холодный пот,

— температура тела снижается,

— pCO2 снижен до 50, рСО2 увеличен до 70 мм.рт.ст.

 

IV степень стеноза гортани

— ребенок успокаивается, засыпает,

— уменьшается цианоз,

— нарастает бледность,

— нет выраженных западений грудной клетки, кивательных движений головой,

— пульс не определяется,

— АД не определяется,

— нет реакции на сильные раздражители,

— температура тела ниже нормы,

— рО2 снижен ниже 50 и рСО2 увеличен больше 70 мм.рт.ст.

 

Круп при дифтерии складывается из правила пяти «П»:

1. Постепенность (нет остроты и внезапности, все развивается постепенно),

2. Последовательноть (сначала появляется осиплость голоса, затем присоединяется сухой «лающий» кашель, шумное стенотическое дыхание),

3. Параллелизм (все симптомы развиваются по нарастающей, на остроте заболевания, также и убывает при выздоровлении),

4. Периодичность (имеется стадийность дифтерического крупа – дисфоническая, стенотическая, предасфиксия, асфиксия),

5. Прогредиентность (имеет прогрессирующее течение).

 

Лечение острого обструктивного ларингита:

— Госпитализация в инфекционный стационар,

— Стеноз гортани III степени требует госпитализации в реанимационное  отделение,

Базисная терапия включается в себя:

— Частое дробное теплое питье, боржоми,

— Гипоаалергенная диета,

— Ингаляционная терапия.

 

Цель ингаляционной терапии:

— Важный основной метод лечения крупов,

— направление необходимой концентрации лекарственного вещества,

— доставка препарата осуществляется через небулайзер.

 

Ингаляционная терапия

Основа лечения - ингаляционные и системные глюкокортикостероиды.

Комментарии: Для купирования крупа эффективно ингаляционное введение суспензии будесонида через небулайзер в дозировке 0,5 – 2 мг на 1 ингаляцию.

В 85% случаев (обычно при стенозе гортани 1 степени) бывает достаточно 1 процедуры, ингаляции повторяют 2 раза в сутки до полного разрешения стеноза.

 

Дексаметазон 0,1 – 0,6 мг/кг вводится внутримышечно (или внутривенно) детям со стенозом гортани 2 степени или при неэффективности будесонида при стенозе 1 степени, а также детям младшего возраста при невозможности адекватного проведения ингаляции или чрезмерном беспокойстве ребенка при попытке ингаляции будесонидом. Паровоздушные ингаляции с 0,9% раствором натрия хлорида или щелочной минеральной водой не рекомендуются, так как в исследованиях не доказали своей эффективности.  

 

Преднизолон при остром стенозирующем ларингите при отсуствии дексаметозона

5-7-10 мг/кг в сутки. Вводится на 0,9% растворе натрия хлорида или 5% растворе глюкозы. Внутирвенно струйно медленно 2-3 инъекции в течение 1-3 дней.

Назначается при стенозе 2-3-4 степенях.

 

Антибактериальная терапия показана

Только при наслоении бактериальной флоры, а также при стенозе III степени. Назначаются полусинтетические пенициллины до 150 тыс. МЕ/кг в сутки или цефалоспорины 2-3 поколения до 100 мг на кг.