Острый обструктивный ларингит (круп) у детей

Острый обструктивный ларингит (круп) - воспаление гортани и тканей подскладочного пространства с сужением просвета гортани. Ранее также использовался термин «стенозирующий ларинготрахеит».

Острый стенозирующий ларинготрахеит у детей (ОСЛТ) – это синдром, встречающийся при инфекционных заболеваниях и характеризующийся воспалительным процессом с преимущественной локализацией в гортани и трахее.

Анатомо-физиологические предпосылки развития крупа у детей:

- узкая гортань и трахея,

- воронкообрзная форма гортани,

- верхний отдел дыхательной трубки мягкий и эластичный,

- рыхлая волокнистая соединительная и жировая ткань подсвязочного аппарата,

- слизистый и подслизистый слой богато васкуляризированы и имеют большое количество секреторных желез, вырабатывающих секрет в просвет гортани и трахеи.

Для крупа характерны:

- осиплость голоса,

- кашель,

- шумное, стенотическое дыхание с инспираторной одышкой,

- чаще возникает ночью, во время сна из-за измениющихся условияй лимфо- и кровообращения глотки,

- снижается активность дренажных механизмов дыхательных путей,

- уменьшается частота и глубина дыхательных движений.

Этиология острого обструктивного ларингита:

- ОРВИ – 90-95% (парагрипп, грипп, аденовирусная инфекция, респираторно-синтициальный вирус).

- Неинфекционные заболевания- 5%.

Острый обструктивный ларингит встречается при следующих заболеваниях:

- дифтерия,

- корь,

- скарлатина,

- ветряная оспа,

- туберкулез,

- гемофильная инфекция,

- аллергия,

- папилломатоз гортани,

- заглоточный абсцесс,

- ларингоспазм,

- уремия.

Механизмы развития острого обструктивного ларингита у детей:

1. Нервно-рефлекторный,

2. Аллергический.

Патогенез острого обструктивного ларингита у детей

- отек слизистой оболочки с увеличением ее толщины на 1 мм – уменьшает просвет гортани наполовину,

- шумное (стенотическое) дыхание возникает при неполной обструкции гортани, обусловленной колебаниями надгортанника, черпаловидных хрящей, частично голосовых связок при интенсивном турбулентном прохождении воздуха через сущенные дыхательные пути,

- при доминировании отека тканей гортани возникает свистящий звук,

- при нарастании гиперсекреции появляется шумное, клокочущее дыхание,

- секрет подсыхает, образуя корки,

- во время вдоха корки баллотируют, что приводит к спазму гортани.

Критерии диагностики крупа при ОРВИ

- Острое и внезапное начало,

- нет последовательности развития симптомов,

- не бывает полной афонии,

- нет прогредиентности течения,

- может быть волнообразное течение за счет активации вторичной микрофлоры.

I степень стеноза гортани

- Приступы стенотического дыхания кратковременные и редкие,

- ребенок слегка возбужден,

- дыхание шумноватое,

- западение яремной или эпигастрольной области незначительные,

- нет цианоза,

- температура высокая, пульс учащен,

- сатурация кислора в крови в норме.

II степень стеноза гортани

- Приступы стенотического дыхания более частые и продолжительные,

- приступы проходят после седативных средств,

- ребенок возбужден,

- дыхание шумное,

- западение яремной, эпигастральной области, межреберных промежутков, над и подключичных пространств,

- цианоз носогубного треугольника,

 - высокая температура, частый пульс,

- сатурация кислорода на нижней границе, pCO2 на верхней границе нормы.

III степень стеноза гортани

- Приступы не купируются в течение нескольких часов,

- резко выражено возбуждение. Ребенок мечется на руках.

- Дыхание шумное, слышно на расстоянии,

- западание всех устопчивых мест грудной клетки,

- присоединение кивательных движений головой (ДН),

- акроцианоз,

- парадоксальный пульс,

- выпадение пульсовой волны на вдохе,

- липкий, холодный пот,

- температура тела снижается,

- pCO2 снижен до 50, рСО2 увеличен до 70 мм.рт.ст.

IV степень стеноза гортани

- ребенок успокаивается, засыпает,

- уменьшается цианоз,

- нарастает бледность,

- нет выраженных западений грудной клетки, кивательных движений головой,

- пульс не определяется,

- АД не определяется,

- нет реакции на сильные раздражители,

- температура тела ниже нормы,

- рО2 снижен ниже 50 и рСО2 увеличен больше 70 мм.рт.ст.

Круп при дифтерии складывается из правила пяти «П»:

1. Постепенность (нет остроты и внезапности, все развивается постепенно),

2. Последовательноть (сначала появляется осиплость голоса, затем присоединяется сухой «лающий» кашель, шумное стенотическое дыхание),

3. Параллелизм (все симптомы развиваются по нарастающей, на остроте заболевания, также и убывает при выздоровлении),

4. Периодичность (имеется стадийность дифтерического крупа – дисфоническая, стенотическая, предасфиксия, асфиксия),

5. Прогредиентность (имеет прогрессирующее течение).

Лечение острого обструктивного ларингита:

- Госпитализация в инфекционный стационар,

- Стеноз гортани III степени требует госпитализации в реанимационное  отделение,

Базисная терапия включается в себя:

- Частое дробное теплое питье, боржоми,

- Гипоаалергенная диета,

- Ингаляционная терапия.

Цель ингаляционной терапии:

- Важный основной метод лечения крупов,

- направление необходимой концентрации лекарственного вещества,

- доставка препарата осуществляется через небулайзер.

Ингаляционная терапия

Основа лечения - ингаляционные и системные глюкокортикостероиды.

Комментарии: Для купирования крупа эффективно ингаляционное введение суспензии будесонида через небулайзер в дозировке 0,5 – 2 мг на 1 ингаляцию.

В 85% случаев (обычно при стенозе гортани 1 степени) бывает достаточно 1 процедуры, ингаляции повторяют 2 раза в сутки до полного разрешения стеноза.

Дексаметазон 0,1 – 0,6 мг/кг вводится внутримышечно (или внутривенно) детям со стенозом гортани 2 степени или при неэффективности будесонида при стенозе 1 степени, а также детям младшего возраста при невозможности адекватного проведения ингаляции или чрезмерном беспокойстве ребенка при попытке ингаляции будесонидом. Паровоздушные ингаляции с 0,9% раствором натрия хлорида или щелочной минеральной водой не рекомендуются, так как в исследованиях не доказали своей эффективности.  

Преднизолон при остром стенозирующем ларингите при отсуствии дексаметозона

5-7-10 мг/кг в сутки. Вводится на 0,9% растворе натрия хлорида или 5% растворе глюкозы. Внутирвенно струйно медленно 2-3 инъекции в течение 1-3 дней.

Назначается при стенозе 2-3-4 степенях.

Антибактериальная терапия показана

Только при наслоении бактериальной флоры, а также при стенозе III степени. Назначаются полусинтетические пенициллины до 150 тыс. МЕ/кг в сутки или цефалоспорины 2-3 поколения до 100 мг на кг.