Острый аппендицит: классификация, клиника

Классификация по В.И. Колесову (1959 г.).

Формы острого аппендицита:

1. Острый простой (поверхностный) аппендицит.

2. Острый деструктивный аппендицит.

-Флегмонозный (без перфорации или с перфорацией)

-Гангренозный(без перфорации или с перфорацией)

3. Осложненный острый аппендицит.

- Осложненный перитонитом – местным, отграниченным, диффузным, распространенным

- Аппендикулярный инфильтрат

- Периаппендикулярныйабсцесс

- Флегмона забрюшинной клетчатк

 - Сепсис

- Пилефлебит – тромбофлебит воротной и брыжеечных вен

- Абсцессы брюшной полости

Классификация острого аппендицита по В.С. Савельеву (1985 г.)

Неосложненные формы:

-Катаральный аппендицит.

-Флегмонозный аппендицит.

-Гангренозный аппендицит.

-Перфоративный аппендицит.

-Эмпиема червеобразного отростка.

Осложненные формы:

-Аппендикулярный инфильтрат.

-Распространенный перитонит.

-Абсцессы брюшной полости: тазовый, поддиафрагмальный, межкишечный, правой подвздошной ямки.

-Забрюшинная флегмона.

-Пилефлебит (септический тромбофлебит брыжеечных вен).

КЛИНИКА ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА

В клинике необходимо учитывать: анамнез, жалобы больного, осмотр, результаты пальпации, перкуссии и аускультации, характерные симптомы заболевания,результаты  лабораторных методов обследования, дополнительных методов обследования, как неинвазивных, так и инвазивных.

АНАМНЕЗ.

Заболевание чаще всего возникает остро. Четкой зависимости  от времени суток нет. Нередко начало заболевания больные связывают с теми или иными погрешностями в еде.

Основным симптомом острого аппендицита являются боли в животе. Чаще всего первично они возникают в эпигастральной области или по всему животу. Боль может уменьшиться, или даже совсем пройти, но затем вновь возникнуть с локализацией в правой подвздошной области.  Таким образом, можно отметить фазность заболевания, в том числе с так называемым «периодом мнимого благополучия» (уменьшения или исчезновения болей в животе). Именно при осмотре пациента в этот период можно допустить диагностическую ошибку, которая может стать роковой. Боли в эпигастральной области можно объяснить раздражением нервных окончаний симпатической нервной системы (чревное, «солнечное» сплетение), воспалением в области слизистой оболочки червеобразного отростка. Когда эти нервные окончания погибают, боль уменьшается или проходит. Но воспаление и деструктивные изменения продолжаются, захватывают серозную оболочку и боль возникает вновь,  локализуется в правой подвздошной области (вагусное влияние, парасимпатическая нервная система).  Перемещение боли из эпигастральной области в правую подвздошную область –  очень характерный анамнестический симптом.При остром аппендиците, как правило, боль острая, продолжительная, усиливающаяся при ходьбе, наклонах туловища, переменах положения тела.При этом  пациенты избегают резких движений

В начале заболевания нередко отмечаются диспепсические явления в виде тошноты и рвоты. Первоначально рвота носит рефлекторный характер, встречается у 40% больных, и редко бывает обильной и многократной. В день заболевания часто отмечается задержка стула,  наблюдается субфебрильная температура тела. В первые часы заболевания общее состояние больного, чаще всего, не изменяется. Однако, вскоре появляются признаки интоксикации в виде легкого озноба, умеренной сухости во рту, незначительной тахикардии.

ОСМОТР.

При осмотре  можно отметить, что пациент входит в кабинет не торопясь, слегка согнувшись, может прижимать свою ладонь к правой подвздошной области.  Иногда отмечается бледность кожных покровов лица, или,наоборот, гиперемия. Больной для осмотра ложится на кушетку  осторожно. При осмотре, можно также отметить отставание правой подвздошной области в акте дыхания, видимое иногда на - глаз уменьшение расстояния между пупком и верхней передней остью подвздошной кости справа по сравнению с противоположной стороной (для сравнения можно измерить сантиметровой лентой), а при осложнении острого аппендицита в виде инфильтрата или абсцесса, у худых лиц - выбухание в правой подвздошной области. Язык может быть пониженной влажности или сухой, обложен налетом. Определяется тахикардия.

ПАЛЬПАЦИЯ.

При пальпации живота определяется болезненность в правой подвздошной области в разной степени выраженности, здесь же- напряжение мышц  (как один из перитонеальных симптомов), так же в разной степени выраженности. При осложнениях острого аппендицита  в правой подвздошной области можно определить опухолевидное образование (инфильтрат) и дать его характеристику (размеры, болезненность, плотность, подвижность).

Мануально, особенно в начале заболевания, можно определить ряд симптомов, характерных именно для острого аппендицита.

Симптом Ситковского – усиление боли в правой подвздошной области при повороте больного со спины на левый бок.

Симптом Бартамье-Михельсона – усиление болезненности  при пальпации правой подвздошной области в положении больного па левом боку.

Симптом Воскресенского (симптом скольжения, симптом «рубашки») – больной лежит на спине, левой рукой врач натягивает его рубашку на передней стенке. Затем кончиками пальцев правой руки врач производит скользящие движения по рубашке из эпигастральной области в правую подвздошную область. Пальцы не отрываются от передней брюшной стенки до конца скользящего движения. Тоже делается и в левой половине живота. При скользящих движениях руки  сверху вниз  в правой подвздошной области возникает своеобразный «гидравлический удар» за счет перемещения крови по брыжейке кишечника в очаг воспаления правой подвздошной области. В левой половине живота  этого не происходит.

Симптом Ровзинга – больной лежит на спине, врач левой рукой пережимает сигмовидную кишку в левой подвздошной области, а правой рукой, находящейся в проекции нисходящей ободочной кишки, делает несколько ритмичных толчкообразных движений вверх. При этих толчках происходит усиление боли в правой подвздошной области. За счётперемещение содержимого  кишечника приводит к повышению давления в слепой кишке, и как следствие, к болевым ощущениям в правой подвздошной области - очаге воспаления.

Симптом Менделя-Раздольского – поколачивание пальцами по передней брюшной стенке вызывает усиление боли в правой подвздошной области.

Симптом Чугаева (симптом «струны») – пальпаторное определение справа в апоневрозе наружной косой мышцы живота напряженных волокон  - «струны аппендицита».

Симптом Образцова – больной, лежа не спине, поднимает правую ногу вверх, затем резко опускает, а врач при этом пальпирует правую подвздошную область. Усиление боли при пальпации свидетельствует об остром аппендиците.

Симптом Дудкевича – 1 – больной поднимает обе руки вверх, при остром аппендиците правая рука кажется ему тяжелее.

Симптом Дудкевича – 2 – пальпация лонного бугорка справа более чувствительна, чем слева.

Симптом Думбадзе (брюшно-пупочный синдром) – кончик указательного пальца вводится в пупочное кольцо пациента и легко надавливается в сторону правой подвздошной области, при этом происходит усиление боли в правой подвздошной области.

Симптом Крымова – при введении кончика пальца в правый паховый канал пациента и ощупывании   его стенки,  у больных острым аппендицитом отмечается болезненность, иногда довольно значительная. Объясняется это тем, чточерез заднюю стенку пахового канала воспаленная париетальная брюшина более доступна, чем через всю толщу передней брюшной стенки, особенно при мышечной защите.

Симптом Щеткина – Блюмберга – перитонеальный симптом, симптом «раздражения брюшины», появляющийся при деструктивных формах острого аппендицита.  При надавливании рукой в правой подвздошной области больной отмечает боль, которая значительно усиливается при резком отнятии руки врача от передней брюшной стенки.  Симптом Щеткина-Блюмберга будет положительнам при перитоните любой этиологии и определяется в различных отделах, в зависимости от распространенности перитонита.  Потому считать данный симптом патогномоничным только для острого аппендицита не правомерно.

Следует подчеркнуть большое значение вагинального и ректального исследований, их проведение дает возможность судить о степени распространения воспалительного процесса на дугласово пространство. Эти исследования особо важны при диагностике аппендикулярного инфильтрата и аппендикулярного абсцесса, дифференциальной диагностике с урогенитальной патологией.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

В диагностике острого аппендицита большое значение имеет лабораторное исследование периферической крови. Уже в ранние сроки от начала заболевания обычно определяется лейкоцитоз со сдвигом формулы влево.  Лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) повышается параллельно нарастанию морфологических изменений в червеобразном отростке и окружающих тканях. В клиническом анализе мочи, как правило,  изменений не бывает.

Ультразвуковое исследование (УЗИ), как неинвазивный метод,  позволяет объективно оценить характер происходящих изменений в правой подвздошной области. Особенно он важен при проведении дифференциальной диагностики острого аппендицита.  При УЗИ выделяют прямые и косвенные признаки острого аппендицита.

К прямым относится непосредственная визуализация патологически измененного червеобразного отростка. Он выглядит как эхонегативное образование удлиненной формы с плотными стенками. Увеличение его диаметра может быть до 0,8 – 1,5 см. В поперечном срезе  воспалённый червеобразный отросток имеет симптом «мишени» за счет скопления жидкости между слоями стенки («двойной контур»). Иногда в просвете, чаще у основания отростка,удается визуализировать каловый камень. К косвенным признакам острого аппендицита относится определяемый в правой подвздошной области конгломерат тканей без четких границ, эхонеоднородный; расширенные, паретичные, петли кишечника; наличие жидкости (выпота) в правой подвздошной ямке и  в малом тазу (чаще всего при местном перитоните). На основании данных ультразвуковой диагностики хорошо диагностируются  периаппендикулярный инфильтрат и абсцесс.

Наиболее информативным, но инвазивным  методом, позволяющим не только диагностировать форму острого аппендицита,  но и провести дифференциальную диагностику, а также снизить процент «напрасных» лапаротомий, -  является диагностическая лапароскопия. Однако, к проведению лапароскопии существуют и противопоказания.  Они могут быть общими (наличие заболеваний дыхательной и сердечно-сосудистой систем, препятствующих наложению пневмоперитонеума; беременность  2 и 3 триместр; выраженные нарушения свертывающей системы крови) и местными (множественные операции на органах  брюшной полости, о чем свидетельствуют послеоперационные, особенно келоидные, рубцы на передней брюшной стенке; гигантские вентральные, в том числе и послеоперационные, грыжи; множественные свищи и гнойники передней брюшной стенки).

При лапароскопической диагностике острого аппендицита выделяют явные и косвенные  признаки. Явные признаки: непосредственно виден измененный червеобразный отросток, он утолщен, гиперемирован, может быть в налетах фибрина, с кровоизлияниями, участками черного цвета (некрозами), перфоративным отверстием. Учитывая, что патологические изменения в червеобразном отростке первоначально возникают со стороны слизистой оболочки, при лапароскопии  изменения на серозной оболочке могут отсутствовать. При этом, наиболее важным критерием является отек.  Проявление отёка можно объективно  оценить, если приподнять отросток инструментом, манипулятором, подведенным  под его среднюю часть. При наличии отека червеобразный отросток не свешивается с инструмента. Это, так называемый.симптом «карандаша».  Косвенные признаки  воспаления (с учетом имеющейся клинической картины): выпот, гной в правой подвздошной области и малом тазу; наличие фибрина, гиперемии париетальной брюшины,подпаянный  к зоне аппендикса большой сальник;  определение инфильтрата, состоящего из петель кишечника и сальника в подвздошной ямке.

При диагностической лапароскопии осматривается не только подвздошная область справа и полость малого таза, но и в обязательном порядке вся брюшная полость для исключения другой хирургической патологии.

Основными причинами несвоевременной диагностики острого аппендицита на догоспитальном этапе являются:

- несоответствие клинической картины заболевания  морфологическим изменениям в червеобразном отростке;

-неправильная трактовка локализации болевых ощущений в эпигастральной области в начале заболевания;

- неправильная трактовка анамнестических данных и некоторых симптомов заболевания: погрешность в диете, рвота, понос, боль по всему животу;

- сложность клинической картины при различных вариантах расположения червеобразного отростка.

На госпитальном этапе причиной несвоевременной диагностики острого аппендицита, а отсюда и позднего выполнения оперативного лечения, являются:

- отсутствие должного динамического наблюдения с тщательной оценкой даже минимальных изменений в клинической картине;

- недооценка лабораторных показателей в динамике;

-  отказ от неинвазивных (УЗИ) и инвазивных (лапароскопия) дополнительных методов исследования пациента.

• Острый аппендицит: анатомия и физиология червеобразного отростка

• Острый аппендицит: этиология, патогенез, патологическая анатомия
• Острый аппендицит: особенности клиники у детей, беременных женщин и пожилых людей

• Острый аппендицит: клиника атипичных форм

• Острый аппендицит: дифдиагностика

• Острый аппендицит: лечение

• Острый аппендицит: осложнения