Особенности проведения антимикробной терапии у беременных

Лекарства и беременность
Отсутствие данных о токсичности лекарственных средств, применяемых во время беременности, не исключает их токсичности. Если лекарственный препарат имеет докатанный терапевтический эффект и проходит через плацен­ту, воздействие на эмбрион/плод неизбежно. Поэтому проведение фармакотера­пии - это практически всегда выбор из двух зол: негативное воздействие ксено­биотика на развивающийся организм или неоказание необходимой помощи бу­дущей матери, что может привести к катастрофическим последствиям.

Фармакотерапия у беременных должна проводиться только при наличии строгих показаний и с учетом срока беременности: желательно избегать приме­нения большинства лекарств на ранних сроках, насколько это возможно, особен­но до 16 недель беременности. Наиболее осторожно следует относиться к назна­чению до 5-го месяца беременности антимикробных препаратов.

Риск применения лекарственного препарата не должен превышать риск от­каза от фармакотерапии; не следует применять лекарственные средства с дока­занным у человека тератогенным и эмбриотоксическим действием.

При выборе препарата необходимо учитывать его фармакокинетику и фармакодинамику в организме беременной и плода, возможную продолжительность фармакотерапии (курс лечения должен быть по возможности максималь­но коротким, так как продолжительное лечение малыми дозами нередко более опасно для плода, чем использование высоких доз в течение короткого време­ни); не меньшее значение имеет аллергологический статус будущей матери.

Доза препарата должна быть минимальной, но обеспечивающей терапевти­ческий эффект, т. е. не превышающей величину общепринятых средних разовой и суточной. Имеет значение путь введения препарата, в зависимости от которо­го он может быть разрешен к применению или противопоказан.

Монотерапия (лечение одним препаратом) является более предпочтитель­ным методом фармакотерапии беременных, однако в ряде случаев приходится использовать комбинации малых доз разных лекарственных средств с учетом их совместимости.

Проведение фармакотерапии требует постоянного и тщательного контроля за состоянием матери и плода. Из параклинических методов обследования ис­пользуются те, которые не оказывают неблагоприятного воздействия на плод (общие анализы крови, мочи, биохимические анализы, УЗИ и др.; рекомен­дуют при использовании небезопасных лекарственных средств проводить ульт­развуковое обследование плода между 18 и 22 неделями: если аномалия обна­руживается - оценить ее тяжесть и возможность хирургической коррекции в постнатальном периоде, если дефект тяжелый - решить вопрос о прерывании беременности.

Авторы разделяют точку зрения о необходимости ограничить крут назнача­емых беременным лекарственных средств теми, которые известны давно и в достаточной степени изучены.

По-видимому, есть смысл дополнить сказанное ссылкой на величину разовой и суточной доз и продолжительность лечения. Помимо всего проче­го, приведенные формулировки для одного и того же препарата в одной и той же форме выпуска могут варьировать в разных источниках информации до степени полной противоположности.

В связи с этим авторы предлагают рабочую классификацию наиболее часто использующихся ПМС, учитывающую степень риска их неблагоприятного воз­действия на формирующийся организм по таким авторитетным источникам, как известная стратификация FDA, Энциклопедия лекарств, спра­вочник ВИДАЛЬ, пособия для врачей по антимикробной терапии и другие.:

Группа 0 (соответствует "А"): по стратификации FDA (лекарственные сред­ства, риск неблагоприятного воздействия которых на эмбрион/плод по данным ряда контролируемых исследований не доказан). В группе ПМС таких препара­тов пока нет.

Группа 1 (соответствует "В"): относительно безопасные лекарственные сред­ства: "умеренный", "незначительный", "сомнительный" риск. ПМС этой группы являются средствами выбора при лечении беременных.

Следует избегать назначения лекарственного препарата, если нет объектив ной информации, подтверждающей его безопасность при беременности, а также лекарственных средств пролонгированного действия и комбинированных препаратов, если один из компонентов противопоказан в период гестации. При назначении поливитаминов количество компонентов должно быть минималь­ным - только самые необходимые в каждом конкретном случае.

Все сказанное выше полностью относится к противомикробным средствам (ПМС), среди которых доказанно безопасных на протяжении всего периода гес­тации в настоящее время нет. Кроме того, при анализе доступной информации по вопросам фармакотерапии во время беременности обнаруживается огромный разброс мнений и формулировок, касающихся ПМС при лечении данного кон­тингента больных, что вызывает определенные сложности в плане их практичес­кого применения. Терминология, используемая как производителями лекар­ственных средств, так и авторами справочных пособий для обозначения пригод­ности препарата для лечения беременных, не всегда отличается конкретностью, что, естественно, не только повышает ответственность практического врача, но и создает определенные трудности в работе. Помимо достаточно определенного "противопоказан при беременности" фигурируют такие понятия, как "возмож­но", "осторожно", "допустимо", "если потенциальная польза от применения  соответствует С и D , так как принципиальных различий для практического использования между ними нет): "значительный риск”, ’'осто­рожно”, "опасны, но потенциальная польза может оправдать возможный риск", "по жизненным показаниям", "при крайней необходимости" и т. п. ПМС этой категории могут быть использованы с учетом ряда ограничений: препараты с выявленным в эксперименте тератогенным действием противопоказаны в I три­местре, с эмбриотоксическим - в минимальных дозировках и кратковременно на протяжении всей беременности, оказывающие влияние на родовую деятель­ность - противопоказаны в конце III триместра.

Группа III (соответствует "X" по FDA). В эту категорию включены препа­раты высокого риска, которые противопоказаны или не рекомендуются при беременности, а также при отсутствии данных об их безопасности (обычно это относительно новые лекарственные средства). Препараты этой группы не должны использоваться у беременных за исключением единичных случаев.

Антимикробные препараты, включенные в группу I:

Цефалоспорины: цефазолин, цефадроксил. цефаклор, цефалексин, цефалотин, цефамандол, цефокситин, цефоперазон, цефотаксим, цефтазидим, цефтриаксон, цефуроксим, цефепим, цефпиром, цефоперазон/сульбактам;

Макролиды: эритромицин, спирамицин;

Спектиномицин;

Биопарокс.

Антимикробные препараты, включенные в группу II:

Пенициллины: бензилпенициллин, амоксициллин, ампициллин, оксациллин,

пиперациллин, амоксициллин/клавулановая кислота;

Макролиды: азитромицин, кларитромицин, джозамицин;

Аминогликозиды: амикацин, гентамицин, стрептомицин, тобрамицин; Карбапенемы: имипенем, меропенем;

Гликопептиды: ванкомицин, тейкопланин;

Рифампицин, фосфомицин, фузидин, линезол ид;

Пипемидовая кислота, метронидазол, тинидазол, орнидазол;

Изониазид, феназид, пиразинамид, эгамбутол.

Антимикробные препараты, включенные группу III

Фторхинолоны: офлоксацин, пефлоксацин, левофлоксацин, норфлоксацин, фле- роксацин, ципрофлоксацин, спарфлоксацин Пенициллины: азлоциллин, ампициллин/сульбактам;

Аминогликозиды: нетилмицин, неомицин, сизомицин;

Макролиды: эритромицин-эстолат, мидекамицин, рокситромицин, Тетрациклины: доксициклин, тетрациклин;

Линкозамины: линкомицин, клиндамицин;

Левомицетин, рифабутин, азтреонам, мупироцин;

Кларитромицин: в эксперименте на животных выявлено тератогенное действие. Мнения о возможности применения у беременных варьируют от "противопока­зан" до "по жизненным показаниям" или "по абсолютным показаниям" (в I три­местре).

Рифампицин: отмечены случаи тератогенного действия (пороки мочеполовой системы, конечное гей, органов слуха, гидроцефалия). Абсолютно противопока­зан в I триместре

Источник: Игнатьев В.С., Синицина О.А., Сиротника А.М. Тактика антимикробной терапии при беременности и лактакции: рациональный выбор. Ярославль, 2004. 

Клиническая фармакология и фармакотерапия: Учебник -3е изд., доп. и перераб./ под ред. В.Г, Кукеса, А.К. Стародубцева - М.: Теотар - Медия, 2012.