Лекарства и беременность

Использование лекарственных препаратов во время беременности очень опасно, так как может привести к следующим осложнениям:

- смерть эмбриона/плода, аборт,

- уродства,

- функциональные нарушения и повреждения органов,

- нарушение роста,

- нарушение адаптационной способности.

В целом с увеличением срока беременности уменьшается степень тяжести повреждения плода, однако, для более точной оценки следует рассматривать дифференцированно возможное воздействие в отдельных фазах развития.

С 1979 года в большинстве стран мира при оценке степени риска неблагоприятного воздействия на плод используются категории FDA:
А – в результате адекватных, строго контролируемых исследований не выявлено риска неблагоприятного действия на плод в I триместре (и нет данных, свидетельствующих о подобном риске в последующих триместрах),

В – изучение репродукции на животных не выявило риска НДП, а адекватных и строго контролируемых исследований у беременных не проведено.

С – изучение репродукции на животных выявило НДП, адекватных и строго контролируемых исследований у беременных не проведено, однако потенциальная польза от применения может оправдать возможный риск НДП.

Д – есть доказательства НДП, однако, потенциальная польза применения может оправдать возможный риск НДП.

X – в эксперименте или клинических испытаниях выявлены нарушения развития плода и/или есть доказательства риска НДП, риск, связанный с применением препарата у берменных, превышает потенциальную пользу.

Таким образом, при проведении фармакотерапии у беременных наиболее предпочтительной категорией лекарственных средств являются препараты под индексом А, хотя полностью исключить риск тератогенного воздействия невозможно. Реальной альтернативой в большинстве случаев могут быть препараты категории В. Средства категорий С и D назначаются в основном по жизненным показаниям, и будущая мать должна быть информирована о возможных послед­ствиях для плода. Препараты категории X противопоказаны при беременности; необходимость их применения ставит вопрос о прерывании беременности.

Следует иметь в виду, что по мере поступления новой информации лекар­ственный препарат может переместиться из одной категории в другую, чаще это происходит в направлении D и X.

В практическом плане для оценки степени риска эмбриотоксического и тератогенного эффектов можно использовать следующую классификацию:

I. Препараты высокого риска (соотв. категории X): цитостатики, противоопухо­левые и противогрибковые препараты, иммунодепрессанты. Риск негативного воздействия на плод большинства из этих препаратов сохраняется до 3 месяцев у мужчин и до 12 - у женщин, т. е. необходима отмена препаратов высокого рис­ка за 12 месяцев до планируемой беременности, а необходимость их примене­ния на фоне беременности требует ее прерывания.

В данную группу также включаются андрогены, анаболические стероиды, гормоны желтого тела (гестагены, прогестины) и их аналоги, которые в той или иной степени способны оказать негативное действие на плод.

II. Препараты значительного риска (могут вызвать гибель эмбриона или аборт в первые 3-10 недель беременности, врожденные пороки развития): противоэпилептические средства (дифенилгидантоин, карбамазепин, вальпроаты; фено­барбитал), препараты для лечения паркинсонизма (карбонат лития, трициклические антидепрессанты, транквилизаторы, в том числе бензодиазепины), перо­ральные антидиабетические препараты, инсулин в больших дозах, антитиреоид­ные средства, антагонисты витамина К, противовоспалительные средства (нес­тероидные и глюкокортикоиды), производные хинолина и хинина, ряд антибак­териальных препаратов (тетрациклины, левомицетин, эритромицин, аминогли- козиды, рифампицин, изониазид), витамин А (большие дозы), пероральные контрацептивы, кофеин, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, наркотики, средства для ингаляционного наркоза, этанол и пр.

III. Препараты умеренного риска - сульфаниламиды, метронидазол, эстрогены.

Таким образом, абсолютно безопасных лекарственных средств (в том числе и для местного применения) практически не существует. Кроме того, ряд ле­карств оказывает отсроченное воздействие на эмбрион и плод

Большинство лекарственных препаратов проходят через плаценту и оказы­вают фармакологическое и тератогенное действие. Плацентарный перенос и воздействие па плод зависят от таких факторов, как физико-химические свой­ства лекарств (жирорастворимость, молекулярная масса, связь с белками), ско- рость прохождения через плаценту, количество препарата, достигающее плод, длительность воздействия препарата, распределение лекарства в тканях плода, стадия развития плода. Необходимо учитывать также эффекты комбинирован­ного использования лекарственных средств.

В частности, липофильные препараты быстро проходят через плаценту, вы- сокоионизированные (например, дитилин, тубокурарин) - медленно. Проницае­мость плаценты возрастает к 32 - 35 неделе беременности, а также при стрессе, токсикозе, кроме того, она зависит от молекулярной массы вещества (чем боль­ше, тем хуже проницаемость) и его связи с белками крови матери (аналогичная зависимость). Метаболизм лекарственных средств в плаценте направлен, в пер­вую очередь, на выполнение барьерной функции, однако в ряде случаев образу­ются токсические метаболиты, проникающие к плоду. Около половины объема крови из пупочной вены поступает в печень, которая отличается у плода слабой способностью метаболизирозать лекарства, т.е. подвергать их окислению, редукции, связыванию. Почки тоже еще незрелы, поэтому лекарства или метаболиты лекарств, принимаемых матерью, могут накапливаться в тканях плода. В случае длительного применения лекарств матерью плод вступает в хронический контакт с ними, так как скорость инактивации и элиминации у него меньше.

Наиболее высокая чувствительность эмбриона (плода) к воздействию ксенобиотиков отмечается в первую неделю беременности, т. е. в фазу бластоцисты (максимальный риск); период эмбриогенеза до 8 недели (особенно на 3-6 неде­ле) и перед родами (влияние на роды и адаптацию новорожденного).

В отличие от взрослого организма, для которого токсичность лекарства лимитирована пороговой дозой, повреждающее действие многих препаратов на плод проявляется даже при воздействии минимальных доз. Плод может реагировать на препарат, даже если он не проходит через плаценту: влияние опосредуется через функциональные сдвиги в организме беременной. Так, при лечении женщины ганглиоблокаторами из-за снижения артериального давления у матери может уменьшиться маточно-плацентарный кровоток с развитием гипоксии плода Степень поражения органа зависит от дозы лекарственного препарата, а ха­рактер возникших пороков определяется тем, в какой период развития эмбрио­на или плода он был введен.

Элиминация лекарственных препаратов из крови плода зависит от скорости их элиминации из организма матери.

Многие врожденные аномалии проявляются в более поздние периоды жизни. В большинстве случаев нежелательное влияние любого лекарственного средства на развивающийся организм (эмбрион, плод) непредсказуемо, так как:

I. результаты изучения безопасности препарата, полученные в эксперименте на животных, не могут быть экстраполированы на человека с полной достоверностью,

II. сложно ориентироваться на информацию от производителя лекарств сложно,

III. принадлежность препаратов к одной группе не подразумевает одинаковую их безопасность,

IV. при отсутствии видимых отклонений у новорожденного нельзя исключать воздействие ксенобиотиков на генотип,

V. проведения клинических исследований с генетическим анализом тканей плода до приема матерью конкретного препарата и после рождения ребенка сопряжено с огромными трудностями технического и этического плана и в настоящее время нереально.

Читать далее: Особенности проведения антимикробной терапии у беременных