За последние 30 лет заболеваемость хронической патологией верхних отделов пищеварительного тракта у детей увеличилась в 40 раз и составляет 398-365 на 1000.
Структура патологии верхних отделов пищеварительного тракта у детей
| Хронические гастриты, гастродуодениты | 68-70% |
| Язвенная болезнь | 1-2% |
| Заболевания пищевода | 15-20% |
| Эрозивные гастродуодениты | 2,2-3,5% |
| Рефлюкс-эзофагиты | 2-4% |
Предрасполагающие факторы
— наследственная предрасположенность
В случаях хронических гастродуоденитов в язвенной болезни реализуется у 50% и 65% пациентов соответственно. Родственники больных детей в 3 раза чаще болеют заболеваниями органов пищеварения.
— отягощенный перинатальный анамнез (патология беременности и родов),
— нарушение вскармливания на первом году жизни (искусственное вскармливание),
— отягощенный аллергический анамнез,
— психо-эмоциональные нагрузки и стрессы,
— неблагоприятные экологические и санитарно-гигиенические условия проживания,
— социальный статус семьи ребенка и особенности питания,
-длительные нарушения режима и нерациональное питание,
— недостаток в пище веществ, необходимых для физиологической регенерации и восстановления «железистого аппарата» слизистой оболочки (железа, витаминов, микроэлементов, белка),
— медикаменты (НПВП и др.).
Эндогенные факторы:
— пернициозная анемия,
— сахарный диабет 1 типа,
— хроническая почечная недостаточность,
— хроническая надпочечниковая недостаточность,
— аутоиммунный тиреоидит.
Helicobacter pylori (HP) – подвижная жгутиковая, условно патогенная бактерия рода Campilobacter.
Helicobacter pylori – одна из наиболее распространенных хронических инфекций человека.
Инфицированы примерно 60% жителей нашей планеты, особенно в развивающихся странах Африки, Азии и Латинской Америки. Здесь к 10-летнему возрасту у 80% населения обнаруживают колонизацию СОЖ Hp.
В РФ инфицировано Нр 44-50% детей и 73-91% взрослых.
Пути распространения Hp – инфекции:
— фекально-оральный,
— орально-оральный,
— ятрогенный (при нарушениях условий обработки зондов и эндоскопов).
Бактерия может передаваться водным путем и сохранятся во внешней среде в течении 2-4 дней.
Патоморфология Hp – инфекции.
Hp вызывает воспаление слизистой оболочки желудка:
— избыточная воспалительная реакция,
— повреждение эпителиальных клеток,
— способствует повреждению посредством цитотоксинов и ферментов: вакуолизирующего токсина, протеазы, липазы, уреазы.
Эпителий не успевает дифференцироваться, из-за чего молодые клетки не способны вырабатывать соляную кислоту и пепсиноген, что приводит к атрофическому гастриту.
Защитные механизмы против H.pylory:
— муцин,
— эпителиальный слой,
— моторика,
— избыточный рост нормальной флоры,
— соляная кислота,
— гастрин,
— гистамин,
— система комплемента,
— фагоцитоз,
— выработка АТ.
Динамическое равновесие обеспечивается за счет естественной резистентности к инфекции.
Хронический гастрит – клинико-морфологическое понятие, подразумевающее хроническое рецидивирующее очаговое или диффузное воспаление слизистой оболочки желудка, в которой, наряду с воспалительными и дистрофическими процессами, развивается и дисрегенерация, т.е. нарушение клеточного обновления.
Хронический гастродуоденит – заболевание, сопровождающееся специфической воспалительной перестройкой слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки (очаговой или диффузной) и различными секреторными и моторными-эвакуаторными нарушениями.
Сиднейская система (1996), Хьюстонская модификация (1999).
1. Форма: острый, хронический, особые – гранулематозный, эозинофильный.
2. Этиология: Hp (+),Hp (-), аутоиммунный, реактивный, идеапатический.
3. Локализация: антральный, фундальный, пангастрит, дуоденит, антродуоденит, распространенный, гастродуоденит.
4. Эндоскопия: эрозивный, атрофический, гиперпластический.
5. Гистология: воспаление (слабое, умеренное, сильное), атрофия (слабая, умеренная, выраженная), кишечная метаплазия (слабая, умеренная, выраженная).
6. Секреция: нормальная, повышенная, пониженная.
7. Период: обострение, субремиссия, ремиссия.
Визуально-аналоговая шкала (при наличии гистологического исследования):
— степень обсемененности Hp,
— степень инфильтрации полиморфноядерными лейкоцитами,
— степень инфильтрации мононуклеарными клетками,
— степень атрофии антрального отдела,
— степень аттрофии фундального отдела,
— степень кишечной метаплазии.
Пример формулировки диагноза: Хронический распространенный гастродуоденит, геликобактер-ассоциированный, гиперпластический, с повышенной секрецией, умеренное воспаление, слабая кишечная метаплазия антрального отдела, период обострения.
Рабочая классификация гастрита / гастродуоденита у детей (Проблемная комиссия по детской гастроэнторологии, Москва, 2001).
1. Форма: острый, хронический, особые – гранулематозный, эозинофильный.
2. Этиология: Hp (+),Hp (-), аутоиммунный, реактивный, идеапатический.
3. Локализация: антральный, фундальный, пангастрит, дуоденит, антродуоденит, распространенный гастродуоденит.
5. Секреция: нормальная, повышенная, пониженная.
6. Период: обострение, субремиссия, ремиссия.
Пример формулировки диагноза: хронический распространенный гастродуоденит, геликобактерассоциированный, гиперпластический, с повышенной секцией, период обострения.
Клинические проявления хронического гастрита / хронического гастродуоденита:
— имеют широкий диапазон от бессимптомного течения до ярких, манифестных форм,
— зависят от возраста ребенка, давности болезни, сопутствующей патологии,
— классически заболевание протекает с болевым синдромом, диспептическими явлениями и симптомами хронической интоксикации.
Боли в животе:
— приступообразные,
— локализуются преимущественно в эпигастральной области и правом подреберье (сочетанность патологии гастродуоденальной зоны с поражением желчевыводящей системы),
— различной степени выраженности – от слабовыраженных до нестерпимых.
Хронический гастрит – ранние боли, появляются через 20-30 минут после еды. Эквивалентом ранних болей у детей часто является чувство быстрого насыщения.
Хронический гастродуоденит – поздние боли (спустя 1,5-2 часа после приема пищи). Могут быть голодные и ночные боли.
Классический мойнигановский ритм болей (при повышенной кислотопродукции): голод – боль – прием пищи – облегчение – голод – боль …
Облегчающий боль фактор – прием небольшого количества пищи. Усиливают боль – употребление жирной пищи, переедание, физическая нагрузка (быстрый бег, прыжки).
Сезонность обострений:
— наблюдается при стаже заболевания более 3 лет,
— обычно в начале учебного года (конец сентября, октябрь) или в начале весны (март-апрель).
Диспептические расстройства:
— снижение аппетита,
— тошнота,
— рвота, нередко с примесью желчи,
— изжога (при наличии ГЭРБ),
— непереносимость жирной и жареной пищи,
— отрыжка,
— нарушение стула, чаще наклонность к запорам,
— может отмечаться неустойчивый стул и полифекалия.
Объективный осмотр:
— умеренно выраженные признаки хронической интоксикации (вялость, бледность и т.д.),
— полигиповитаминоз: сухость слизистых, «заеды» в уголках рта, «синяковость», снижение остроты зрения в вечернее время,
— при поверхностной пальпации – умеренная мышечная защита передней брюшной стенки, преимущественно в эпигастральной области, кожная гиперэстезия в зонах Захарьина-Геда,
— при глубокой пальпации – болезненность в эпигастрии, пилородуодельной зоне, нередко в правом подреберье.
При эрозивном гастрите:
— на фоне обострения возможна рвота с небольшой примесью крови.
— дети могут жаловаться на слабость, головокружение, утомляемость, изменение окраски стула в связи с развитием скрытых желудочных кровотечений.
Клиническая картина связана с сопутствующими заболеваниями пищеварительной системы, поскольку патология у детей всегда носит сочетанный характер.
Диагностика хронического гастрита и хронического гастродуоденита:
— тщательный сбор анамнеза,
— клиническое обследование,
— ФГДС,
— УЗИ брюшной полости,
— функциональные методы.
Эзофагогастродуоденоскопия (ФГДС):
— при хроническом гастродуодените обнаруживается очаговая или диффузная гиперемия слизистой оболочки, отек, гипертрофия складок,
— эзофагогастродуоденоскопия выявляет достаточно специфичные эндоскопические признаки, характерные для геликобактерной инфекции.
Гистологическое исследование является золотым стандартом диагностики хронического гастрита и гастродуоденита, позволяющим оценить степень воспалительных, дистрофических и дегенеративных процессов, а также степень обсемененности Hp.
Оценку секреторной функции желудка можно проводить методами фракционного желудочного зондирования, реогастрографии, внутрижелудочной Hp-метрии.
Рекомендации по диагностике H.pylori у детей, принятые на Детской секции Российской Гастронедели (1998).
Первичная диагностика неинвазивные методы:
— обнаружение специфических антигеликобактерных антител классов А и G в крови больного (иммуноферментный анализ, экспесс-тесты на основе реакции преципитации или иммуноцитохимии с использованием капиллярной крови больных).
— дыхательные тесты с регистрацией продуктов жизнедеятельности Hp (углекислый газ, аммиак).
— ПЦР в анализах кала, слюны, зубном налете.
Инвазивные методы:
— эндоскопическое исследование с визуальной оценкой состояния слизистой оболочки желудка и ДПК.
— Морфологическое исследование с визуальной оценкой состояния слизистой оболочки при специальных окрасках (по Гимзе, толлуиновым синим, Генте, Вартину-Старри).
— Бактериологический – определение штамма микроорганизма, выявление его чувствительности к препаратам.
— ПЦР слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки.
Дифференциальный диагноз:
— язвенная болезнь
— функциональная диспепсия (функциональное расстройство желудка – ФД, ФРЖ).
Диагноз основывается на эндоскопических и гистологических данных.
К функциональным заболеваниям относят те состояния, когда не удается обнаружить морфологических, генетических, метаболических и иных изменений, которыми можно было бы объяснить наблюдающиеся клинические симптомы.
Клиника ФРЖ часто соответствует таковой при ХГ/ ХГД, при этом болевой синдром может носить очень выраженный характер.
Диагноз основывается на отсутствии морфологических данных при наличии нарушений моторной и/или секреторной функции.
Читать далее: Язвенна болезнь.
«Dendrit» - информационный портал для медицинских работников, студентов медицинских ВУЗов, исследователей и пациентов.
Ваш источник новостей и знаний о здоровье.