Болезни верхних отделов пищеварительного тракта у детей: Язвенная болезнь.

Язвенная болезнь (ЯБ) – хроническое рецидивирующее заболевание, характеризующееся формированием язвенного дефекта в желудке или двенадцатиперстной кишке, обусловленное нарушением равновесия между факторами агрессии и защиты гестродуоденальной системы.

Среди внешних этиологических факторов ведущая роль принадлежит Helicobacter pylori, так как он обнаруживается в 99,9% случаев, а после го эрадикации рецидивы дуоденальных язв наблюдается лишь в 5% случаев.

Другие экзогенные факторы: алиментарные, нервно-психические, эндокринные, наследственно-конституциональные, лекарственные и токсические воздействия, пищевая аллергия, нарушение режима питания, вредные привычки и т.д. могут иметь в возникновении язвенной болезни лишь дополнительное значение, но они способны провоцировать обострение и утяжелять течение уже имеющегося заболевания.

Конкретные генетические факторы, обуславливающие наследственное предрасположение к язвенной болезни:

- высокий уровень максимальной секреции соляной кислоты,

- повышенное содержание пепсиногена 1 в сыворотке крови, моче,

- избыточное высвобождение гастрина в ответ на стимуляцию,

- принадлежность к 0 (1) группе крови,

- отсутствие способности выделять с желудочным соком антигены системы ABH, ответственные за выработку гликопротеинов слизистой оболочкой,

- часто выявляемые HLA-антигены B5, B15, B35.

Весы Shey (Шиайа):

Агрессивные факторы:

- кислотно-пептический: соляная кислота, пепсин.

- гастродуоденальная дисмоторика и травматизация гастродуоденальной слизистой оболочки при воздействии на слизистую панкреалитических ферментов, желчных кислот, изолецитинов.

- пилорический геликобактер.

Защитные факторы:

- защитный слизистый барьер,

- активная регенерация покровного эпителия,

- достаточное кровоснабжение,

- наличие в слизистой оболочке простагландинов,

- антиоксидантный и иммунный гомеостаз организма.

Патологические различия язв дуоденальных и желудочных: ЯБ ДПК – усиливают фактор агрессии, ЯБЖ – ослабляющий фактор.

Классификация язвенной болезни (А.В. Мазурин, А.И. Волков, 1984)

Клинико-эндоскопическая стадия:

- свежая язва,

- начало эпителизации язвенного дефекта,

- заживление язвенного дефекта слизистой оболочки при сохранившемся дуодените,

- клинико-эндоскопическая ремиссия.

Фаза:

- обострение,

- неполная клиническая ремиссия,

- клиническая ремиссия.

Локализация:

- желудок,

- двенадцатиперстная кишка: луковица, постбульбарный отдел, двойная локализация.

Форма:

- неосложненная,

- осложненная: кровотечение, пенетрация, перфорация, стеноз привратника, перивисцерит.

Функциональная характеристика

- кислотность желудочного содержимого и моторика: повышена, понижена, нормальная.

Сопутствующие заболевания:

- панкреатит,

- гепатит,

- энтероколит (колит),

- эзофагит,

- холецистит,

- холангит.

Примерная формулировка диагноза:

- язвенная болезнь ДПК, начало эпителизации язвенного дефекта луковицы ДПК, фаза обострения, неосложненная форма, с повышенным кислотообразованием, нарушение моторной функции – ДГР и ГЭР, рефлюкс-эзофагит.

- Хронический гастродуоденит в фазе обострения, Hp+.

Основной морфологический субстрат ЯБ в фазе обострения – язвенный дефект слизистой оболочки и сопряженный с ним активный гастродуоденит, нередко и рефлюкс-эзофагит, в фазе ремиссии – постязвенные рубцовые изменения и гастродуодениты без признаков активности воспалительного процесса.

Отражение в клиническом диагнозе локализации и исхода заживления язвенных дефектов важно для:

- определения тактики лечения больных,

- прогнозирования дальнейшего течения заболевания,

- планирования адекватной программы диспансерных мероприятий.

Клиника

Жалобы ребенка с язвенной болезнью перекликаются с жалобами при хроническом гастродуодените. Однако они носят более стойкий и упорный характер. Локализуются в эпигастральной, пилородуоденальной зоне. Боли могут локализоваться также в правом эпигастрии, могут иррадиировать за грудину, в область сердца (при ГЭР), в нижний грудной, реже поясничный отделы позвоночника, правую поясничную область.

У старших школьников типичным является мойнигановский ритм боли. Исчезновение или уменьшение боли после приема пиши связано с буферными свойствами пищи.

Характерны боли в ночное время: ребенок просыпается из-за ощущения боли, чаще всего в ранние часы (4-5 часов утра), что связано со скачкообразным значительным повышением кислотопродукции железистым аппаратом желудка.

Диспептические расстройства:

- самым частым является изжога, связанная с сопутствующей патологией – ГЭР.

- иногда может быть рвота кислым,

- аппетит может быть сохранным или даже повышенным.

Однако часто клиническая картина бывает стертой, в этом случае говорят о латентном течении язвенной болезни: дети могут не предъявлять длительное время жалоб на боли в животе ни при каких условиях, изредка наблюдаются лишь чувство быстрого насыщения, тошнота, тяжесть в животе.

Первым клиническим признаком этой патологии тогда нередко становятся симптомы язвенного кровотечения – рвота «кофейной гущей», мелена, резкая слабость, утомляемость. У 15-20% детей язвы оказываются случайными находками, а у 3-5% впервые выявляются при осложнениях (кровотечениях, перфорации).

При объективном осмотре: умеренно выраженные признаки хронической интоксикации и полигиповитаминоза, астенические и вегетативные расстройства, чаще с преобладанием тонуса парасимпатического отдела вегетативной нервной системы.

При поверхностной пальпации живота определяется мышечная защита передней брюшной стенки, кожная гиперестезия в зонах Захарьина-Геда.

При глубокой пальпации живота болезненность в эпигастрии, в т.ч. – в болевых точках, правом подреберье (у 30% больных». Питание ребенка может быть избыточным или недостаточным. Часты симптомы вегетативной дисфункции по ваготоническому типу: потливость, акроцианоз, влажные холодные кисти, лабильность пульса и АД с тенденцией к снижению, систолический шум на верхушке сердца в точке Ботника функциональной природы.

Для такого варианта характерны сезонные обострения (осень-весна).

Диагноз устанавливается по данным ФГДС:

- визуально определяется дефект слизистой оболочки («свежая» язва), обычно округлой формы, чаще в пилороическом отделе желудка или в луковице ДПК.

- либо репарация в виде «рубца», «пятен» - участков грануляционной ткани, деформкация луковицы ДПК.

При этом выявляется та или иная степень воспалительных изменений слизистой оболочки желудка и ДПК, очень часто ЭГД. При симптомах язвенного кровотечения выявляется кровоточащая язва.

Секреторная функция по данным pH-метрии чаще всего повышена значительно, субкомпенсированная или декомпенсированная функция ощелачивания в антральном отделе, различной степени выбросы дуоденального содержимого в желудок. Hp+ (90-99%)

Дифференциальная диагностика

- при наличии клиники – с ХГ, ХГД, ФД.

- при выявлении язвенных поражений слизистой оболочки желудка и ДПК дифференциальный диагноз ЯБ проводится с многочисленной группой патологических состояний, сопровождающихся гастродуоденальными изъязвлениями, так называемыми симптоматическими пли вторичными язвами.

Симптоматические (вторичные) язвы:

1. острые:

- стрессовые,

- медикаментозные,

- гепатогенные,

- панкреатогенные,

- эндокринные.

2. Синдром Золлингера-Эллисона (гастринпродуцирующая опухоль или гастриномой),

3. Эрозивный гастродуоденит.