Йоддефицитные заболевания в России

ВВЕДЕНИЕ

 

Йоддефицитные заболевания (ЙДЗ) являются одними из наиболее распространенных неинфекционных заболеваний человека. Более чем для 1,5 миллиарда жителей Земли существует повышенный риск недостаточного потребления йода, у 655 миллионов человек имеется увеличенная щитовидная железа (эндемический зоб), а у 43 миллионов — выраженная умственная отсталость в результате йодной недостаточности (ВОЗ, 1994).

Йод относится к микроэлементам питания: суточная потребность в нем составляет 100—200 мкг, за всю жизнь человек потребляет всего 3—5 г (около чайной ложки) йода. Дефицит йода не имеет подчас внешне очень выраженного характера. Поэтому он получил название "скрытый голод".
Наиболее очевидное проявление дефицита йода — эндемический зоб. Эндемический зоб является предрасполагающим фактором для развития многих заболеваний щитовидной железы, в том числе узловых новообразований и рака. Дефицит йода увеличивает частоту врожденного гипотиреоза, ведет к необратимым нарушениям мозга у плода и новорожденного, приводящим к умственной отсталости (кретинизму, олигофрении). По мнению экспертов ВОЗ, недостаточность йода является самой распространенной формой умственной отсталости, которую можно предупредить.
Помимо выраженных форм умственной отсталости дефицит йода обусловливает снижение интеллектуального потенциала всего населения, проживающего в зоне йодной недостаточности. Исследования, выполненные в последние годы в разных странах мира. показали, что средние показатели умственного развития (IQ) в регионах с выраженным йодным дефицитом на 15—20% ниже, чем без такового.

В этой связи медико-социальное и экономическое значение йодного дефицита в России состоит в существенной потере интеллектуального, образовательного и профессионального потенциала нации. Стоимость этих потерь невозможно оценить. Что же касается медицинских аспектов проблемы йодного дефицита, то, по данным немецких страховых компаний, затраты на лечение последствий эндемического зоба (диагностика, медикаментозное и хирургическое лечение) в Германии в 1993 году составили более 1 миллиарда марок. При этом на профилактику йодного дефицита потребовалась бы значительно меньшая сумма - около 60 миллионов марок в год.

Мировое сообщество ставит целью ликвидировать ЙДЗ в глобальном масштабе к 2000 году, что записано в "Плане действий по осуществлению Всемирной декларации об обеспечении выживания, защиты и развития детей", подписанном Президентом России Б.Н. Ельциным наряду с руководителями государств и правительств более чем 90 стран мира. Ликвидация йод-дефицитных заболеваний является в настоящее время приоритетным направлением деятельности таких авторитетных международных организаций, как Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ), Детский фонд ООН (ЮНИСЕФ), Международный совет по контролю за йод-дефицитными заболеваниями (МС ЙДЗ), и других.

 

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ЙОДДЕФИЦИТНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ.

Самым распространенным проявлением йодной недостаточности является зоб. Однако, современные знания позволяют выделить целый ряд заболеваний, обусловленных влиянием йодной недостаточности на рост и развитие организма. Дефицит тиреоидных гормонов у плода и в раннем детском возрасте может привести к необратимому снижению умственного развития, вплоть до кретинизма. От дефицита йода страдает не только мозг ребенка, но и, согласно результатам многочисленных исследований, его слух, зрительная память и речь. В йоддефицитных регионах у женщин нарушается репродуктивная функция, увеличивается количество выкидышей и мертворожденных. Недостаток йода может сказаться на работе жизненно важных органов и привести к задержке физического развития. В этих регионах повышается перинатальная и детская смертность.

Таким образом, существует целый ряд заболеваний, которые представляют серьезную опасность для потенциала здоровья миллионов людей, проживающих в йод-дефицитных районах. В связи с этим в 1983 г. термин "зоб" был заменен понятием "йоддефицитные заболевания". Диапазон проявлений йоддефицитных заболеваний весьма широк и зависит от периода жизни, на котором эти заболевания проявляются. Очевидно, что наиболее неблагоприятные последствия возникают на ранних этапах становления организма, начиная от внутриутробного периода и завершая возрастом полового созревания.

 

Патофизиология йоддефицитных заболеваний

Недостаточное поступление йода с пишей вызывает перестройку функции щитовидной железы. В условиях дефицита йода снижается синтез и секреция гормонов щитовидной железы — тироксина (Т4) и трийодтиронина (ТЗ), для которых йод является субстратом, что по принципу обратной связи приводит к активации секреции ТТГ. Под влиянием ТТГ в щитовидной железе происходит адаптация к дефициту йода — стимулируются механизмы захвата йода щитовидной железой и последующие этапы внутритиреоидого метаболизма. Эти этапы включают: ускорение реутилизации эндогенного йода, освобождающегося в процессе деградации тиреоидных гормонов, преимущественный синтез и секрецию более активного ТЗ, ускорение конверсии Т4 в ТЗ в крови и тканях, увеличение тиреоидной массы, как за счет гипертрофии, так и гиперплазии органа. В результате щитовидная железа увеличивается в объеме, формируется зоб.

Таким образом, формирование зоба является компенсаторной реакцией, направленной на поддержание гомеостаза тиреоидных гормонов в организме. В дальнейшем, если дефицит йода сохраняется, компенсаторные возможности железы истощаются, активация ТТГ не приводит к увеличению биосинтеза Т4, формируется субклинический и явный гипотиреоз. который приводит к нарушениям умственного и физического развития.

По данным ВОЗ (Хетцель, 1989) в районах с тяжелой йодной недостаточностью у 1-10% населения встречается кретинизм, у 5-30% — неврологические нарушения и умственная отсталость, у 30-70% — снижение умственных способностей.

Исследования, проведенные Деланжем и Глиноером в Бельгии показали, что даже умеренное снижение поступления йода (50-75 мкг в сутки при норме не менее 150 мкг) у беременных женщин приводит к снижению концентрации св. Т4 в крови и увеличению секреции ТТГ. Гипотироксинемия у матери, до того, как начнет функционировать собственная щитовидная железа плода (первые 12 недель) негативно влияет на процессы эмбриогенеза и развитие ЦНС. Экспериментальные исследования показали, что ядерные рецепторы клеток мозга способны связывать ТЗ до начала функционирования собственной щитовидной железы эмбриона, что указывает на важную роль тиреоидных гормонов в развитии и созревании мозга. В регионах с дефицитом йода существует зависимость между выраженностью гипотиреоза у матери на ранних сроках беременности и степенью поражения нервной системы у плода, поскольку тиреоидные гормоны влияют на дифференциацию и миелинизацию нейронов, их мультипликацию, миграцию и апоптоз.
Следует обратить внимание на роль селена в развитии тиреоидной дисфункции. В настоящее время появились препараты, содержащие в своем составе селен. Роль селена в развитии ЙДЗ еще полностью не изучена. Селен способствует активации дейодиназ в щитовидной железе, печени, почках, гипофизе и тем самым превращению Т4 в ТЗ. Дефицит селена нарушает систему антиоксидантной защиты, осуществляемую селенопротеинами, и тем самым способствует действию свободных радикалов (перекиси водорода, образующейся в избыточном количестве в гиперплязированной щитовидной железе) на липофильные мембраны, приводя к развитию некроза, фиброза, атрофии щитовидной железы. Однако, есть работы, в которых показано, что прием селена в йоддефицитных районах ухудшает функциональные параметры щитовидной железы и тем самым может способствовать развитию неврологических нарушений у плода. В этой связи ряд авторов предостерегает от профилактики одним селеном в регионах с дефицитом селена и йода в окружающей среде.

ДИАГНОСТИКА ЙОДДЕФИЦИТНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ.

В диагностике ЙДЗ следует выделить два аспекта:

- оценку эпидемиологии (распространенности) ЙДЗ в стране в целом и ее отдельных регионах с целью   планирования профилактических и лечебных мероприятий и оценки их эффективности.

- выявление клинических признаков ЙДЗ у конкретного пациента.

 

      В настоящее время для оценки тяжести йоддефицитных заболеваний и контроля программ по их ликвидации используют рекомендации, выработанные ВОЗ, ЮНИСЕФ и МС ЙДЗ, от ноября 1992 г. и их пересмотренную версию от сентября 1993 г.

      Согласно этим рекомендациям выделяют две группы параметров для определения исходного состояния йодного дефицита в обследуемом регионе и для контроля эффективности мероприятий по ликвидации его последствий. Они включают в себя клинические параметры (частота зоба в популяции по данным пальпаторного и ультразвукового исследования щитовидной железы, распространенность эндемического кретинизма) и биохимические (концентрация ТТГ и тиреоглобулина, содержание йода в моче).

      Следует отметить, что некоторые параметры, например, увеличение шитовидной железы (зоб) пригодны как для клинических целей, так и для эпидемиологических исследований. Другие индикаторы (концентрация йода в моче, уровень неонатального ТТГ) используются только для эпидемиологических целей.

       Клинические параметры: распространенность зоба в популяции.

      Распространенность зоба в популяции можно оценивать как пальпаторным, так и ультразвуковым методом исследования щитовидной железы.

      Пальпация. Традиционным методом определения размеров щитовидной железы является пальпация. Существует несколько классификаций размеров щитовидной железы на основании пальпаторного исследования.

      В нашей стране наибольшее распространение получила классификация, предложенная О. В. Николаевым (1955 г.). За прошедшие десятилетия эта классификация сильно устарела. Помимо фактора уникальности (градации увеличения щитовидной железы не согласуются с международно признанной классификацией), данная классификация не дает понятия нормы. Если при I степени щитовидная железа уже увеличена, то нормой нужно считать 0 степень, т.е. непальпируемую железу, что явно противоречит истине. В свое время классификация О. В. Николаева сыграла большую роль в изучении распространенности зоба, так как позволила по единой методике провести обследование в очагах зобной эндемии. Однако, использование данной классификации привело к тому, что I и II степени увеличения щитовидной железы, которые сам О В. Николаев расценивал как компенсаторные, стали рассматривать как патологию, что привело к гипердиагностике эндемического зоба. Путаница в определении нормальных размеров щитовидной железы дала начало ненаучному клиническому термину "гиперплязия щитовидной железы" и последующему схоластическому спору о его сущности.

      Более того, ультразвуковые исследования щитовидной железы, выполненные в последние годы, показали, что если диаметр перешейка составляет меньше 10 мм (что типично для не увеличенной железы), то пальпация его практически невозможна. То, что принимают за перешеек на самом деле является долями щитовидной железы.

      За рубежом, начиная с 1962 года, используется иная классификация размеров щитовидной железы, рекомендованная ВОЗ. Эта классификация дает четкое клиническое определение зоба:

Если размеры каждой из долей щитовидной железы при пальпации меньше дистальной фаланги большого пальца обследуемого пациента, то такие размеры железы расцениваются как нормальные. Если при пальпации железа увеличена или видна на глаз, то диагностируется зоб.

       В 1994 г. классификация зоба была вновь пересмотрена экспертами ВОЗ и еще более упрощена с целью сделать ее более доступной для неспециалистов.

 

Современная классификация зоба (ВОЗ, 1994)

Степень 0 - зоба нет

Степень I - размеры долей больше дистальной фаланги большого пальца, зоб пальпируется, но не виден

Степень II - зоб пальпируется и виден на глаз. 

 

Приведенная классификация предназначена для оценки размеров щитовидной железы при проведении как эпидемиологических исследований (изучения распространенности ЙДЗ в популяции), так и клинических целей. Достоинством данной классификации является ее простота и доступность. Международный характер классификации также дает возможность сравнить данные о распространенности зоба в отдельных регионах нашей страны и за рубежом.

      Пальпация, как метод оценки размеров щитовидной железы не требует специального оборудования, с ее помощью за короткий период может быть выполнено большое число обследований, она не требует высокой квалификации исследователя.

      Вместе с тем, пальпация не является вполне надежным методом определения размеров щитовидной железы, особенно в начальных стадиях заболевания. Ошибка измерения при этом может достигать 40% и выше. На результаты пальпаторного исследования оказывают влияние возраст исследуемого (так например, чем меньше ребенок, тем труднее выполнить пальпацию и тем менее надежны ее результаты), строение шеи, толщина мышц и подкожно-жирового слоя, расположение щитовидной железы. Кроме того, сложность возникает при сопоставлении размеров пальпируемой щитовидной железы с фалангой пальца. Данные пальпации можно использовать как первоначальный сигнал о ЙДЗ в регионе, но с их помощью трудно оценить динамику размеров щитовидной железы не фоне проводимой йодной профилактики.

      Ультразвуковое исследование (У3И).  В настоящее время для диагностики зоба все более часто используется ультразвуковое исследование щитовидной железы, позволяющее с большей точностью определять ее размеры и рассчитать объем.

      Технология определения объема щитовидной железы методом УЗИ не представляет значительных трудностей. Сначала датчик ставится горизонтально на переднюю поверхность шеи в проекции щитовидной железы и визуально находят изображение железы с наибольшими размерами долей. После фиксации изображения определяют толщину и ширину каждой из долей. Затем датчик прибора ставится вертикально и определяется длина железы (расстояние между полюсами для каждой из долей). Расчет объема проводится по формуле расчета эллипсоида.

• Формула для расчета объема щитовидной железы по данным УЗИ:

Объем каждой доли подсчитывается путем перемножения ширина (Ш),

длина (Д) и толщина (Т) с коэффициентом поправки на эллипсоидность (0.479).

Объем = [(ШП х ДП х ТП)] + [(ШЛ х ДЛ х ТЛ)] х 0,479

      Определение увеличения щитовидной железы методом УЗИ лишено субъективизма, типичного при пальпации разными врачами.

      Согласно международным нормативам при использовании УЗИ у взрослых лиц зоб диагностируется, если объем железы у женщин превышает 18 мл, у мужчин — 25 мл.

      Несмотря на то, что ультразвуковой метод исследования щитовидной железы используется более 25 лет, еще не сложилось общепринятого представления о том, что следует считать нормой в ультразвуковом изображении у детей разного возраста.

      В течение последних лет велась дискуссия о нормативах объема щитовидной железы у детей разного возраста. В силу того, что в России практически нет территорий свободных от йодного дефицита в настоящее время не представляется возможным разработать свои собственные нормы объема щитовидных желез и мы вынуждены в качестве нормативных использовать данные, полученные в районах с достаточным обеспечением йодом.

      Для уточнения нормальных показателей объема щитовидной железы в 1994-1996 годах было проведено исследование более 1500 детей в регионах Европы с адекватным обеспечением йодом. Результатом этих исследований стали нормативные показатели объема щитовидной железы, рекомендованные ВОЗ для проведения дальнейших эпидемиологических исследований и для клинических целей. В таблице 3 представлены верхние пределы нормальных значений объема щитовидной железы для детей разного возраста. Щитовидная железа считается увеличенной, если ее объем превосходит верхнюю границу для данной возрастной группы.

      Для клинической диагностики увеличения щитовидной железы совершенно нет необходимости проводить УЗИ при всяком подозрении на наличие зоба как у детей, так и у взрослых лиц. В большинстве случаев для оценки размеров щитовидной железы вполне достаточно пальпаторного исследования. Основным показанием для проведения УЗИ является наличие очаговых образований в щитовидной железе, т.е. при дифференциальной диагностике узлового и диффузного зоба, а также в тех случаях, когда пальпаторное определение размеров щитовидной железы не позволяет дать надежных результатов.

      Для эпидемиологических исследований (оценки распространенности эндемического зоба в популяции) может использоваться как пальпаторное, так и ультразвуковое определение частоты зоба. Предпочтение следует отдавать ультразвуковому методу определения объема щитовидной железы как более надежному.

      Для эпидемиологических исследований наиболее целесообразно использовать организованные контингенты населения, например школьников.

      При проведении эпидемиологических исследований, как правило, обследуются дети допубертатного возраста 8—10 лет, при необходимости (мало детей данного возраста в учреждении) в обследуемую группу могут быть включены дети в возрасте 7—12 лет. У детей младше 7 лет измерение долей щитовидной железы представляет определенные технические трудности. В старших возрастных группах увеличение объема щитовидной железы может быть обусловлено не столько дефицитом йода, сколько вступлением подростка в пубертатный период.

      Установлено, что средний объем щитовидной железы не отличается у представителей различных этнических групп при условии достаточного потребления йода и питания. У детей объем щитовидной железы в большей степени коррелирует с ростом, нежели с весом. У детей разного возраста средние размеры щитовидной железы отличаются весьма значительно. Для получения статистически достоверных и сопоставимых результатов, необходимо обследовать не менее 40 детей одинакового возраста. В пубертатном периоде размер выборки должен удваиваться (рекомендации ВОЗ).

      Для проведения эпидемиологических исследований существуют нормативы объема щитовидной железы, полученные при исследовании детей в йод-обеспеченных регионах Европы, с учетом пола и площади поверхности тела (таблица 4). Площадь поверхности тела (ППТ) рассчитывается по формуле:

ППТ = В 0.425 х Р 0.725 х 71.84 х 10-4,

где В - вес в кг и Р — рост в см.

     Наш собственный опыт позволяет рекомендовать именно эти нормативы для оценки распространенности эндемического зоба. Нормативы объема щитовидных желез, рассчитанные относительно роста и веса, позволяют учесть различия в физическом развитии детей, которые, помимо генетических факторов зависят от полноценности питания, социальных и экономических условий жизни, а также избежать переоценки частоты увеличения щитовидных желез.

      Не исключено, что дальнейшие исследования будут вносить коррективы в показатели объема щитовидной железы.

Кретинизм

      Различают два клинических типа кретинизма: неврологический и микседематозный. Неврологический тип кретинизма является более распространенным и встречается во всех регионах мира с тяжелым дефицитом йода. Микседематозный тип кретинизма характерен только для определенных регионов.

      Употребление терминов неврологический и микседематозный кретинизм не вполне точно, так как у всех больных и с микседематозным, и неврологическим кретинизмом, наблюдается сходный спектр неврологических расстройств: нарушение походки, пирамидные и экстрапирамидные симптомы, глухота и косоглазие. Все пациенты страдают выраженной умственной отсталостью.

      Больные с преимущественно неврологическим типом кретинизма не имеют ярко выраженных симптомов гипотиреоза. Однако, у них чаше встречаются лабораторные проявления ослабления функциональной активности щитовидной железы: увеличение базального уровня ТТГ и усиленная секреция ТТГ на стимуляцию тиролиберином. Больные с микседематозным кретинизмом имеют тяжелый гипотиреоз, сочетающийся с выраженным отставанием роста и полового развития. Нелеченный гипотиреоз в дальнейшем приводит к высокой смертности среди этих пациентов.

      Распространенность кретинизма — малочувствительный с точки зрения оценки эндемичности региона индикатор, так как диагностика легких форм производится только квалифицированными специалистами, а легко диагностируемые тяжелые формы не отражают распространенности кретинизма в целом. Распространенность кретинизма не обязательно отражает текущее состояние йодного дефицита, а указывает на длительность его воздействия в популяции.

      Биохимические параметры: экскреция йода с мочой.

      В связи с тем, что около 90% потребляемого с пищей йода экскретируется с мочой, концентрация йода в моче может служить показателем, адекватно отражающий его потребление. Тем самым устраняется необходимость проведения технически сложных и дорогостоящих определений концентрации йода в многочисленных продуктах питания, составляющих рацион современного человека. В месте с тем, концентрация йода у отдельного индивидуума меняется день ото дня и даже в течение суток и поэтому не может отражать обеспеченность конкретного человека йодом. Метод определения концентрации йода в моче пригоден только для эпидемиологических исследований. Для оценки обеспеченности популяции йодом желательно провести исследование концентрации йода в разовой порции мочи у нескольких десятков человек, минимальное количество проб при этом не должно быть менее 30 до профилактики и не менее 10 — на фоне ее проведения. Многочисленные исследования показали, что концентрация йода в разовой порции мочи хорошо коррелирует с уровнем йода в суточной моче. Поэтому для обследования собирают разовые порции мочи, а результаты выражают в мкг йода на литр мочи.

      Возможности определения этого индикатора широки, так как требуется небольшое (0.5—1 мл) количество мочи, которое легко собирается, транспортируется и храниться (моча собирается в одноразовые стаканчики, разливается по 1 мл в пробирки и замораживается). Повторное размораживание мочи не приводит к потере йода. Необходимым условием для достижения точности результатов определения йода в моче является исключение попадания йода, непосредственно или с парами, в обследуемые образцы мочи (нельзя проводить сбор мочи в медицинских кабинетах!).

      Полученные результаты содержания йода оцениваются статистическими методами. Так как величина экскреции йода с мочой имеет высокую амплитуду колебаний, для оценки средних величин экскреции йода следует использовать не величину средней арифметической, а медиану*

( Медиана — средняя, относительно которой ряд распределения делится на две половины: в обе стороны от медианы располагается одинаковое число членов ряда (вариант) концентрации йода в моче.

      Если медиана экскреции йода с мочой превышает 100 мкг на литр, это означает, что в данной популяции дефицита йода нет.

Тиреотропный гормон и тиреоглобулин.

      Концентрация ТТГ является прекрасным индикатором для выявления неонатального гипотиреоза. В настоящее время во многих странах осуществляется неонатальный скрининг врожденного гипотиреоза, что упрощает задачу проведения эпидемиологических исследований на выявление ЙДЗ. Повышение концентрации ТТГ у новорожденных при неонатальном скрининге является одним из критериев (индикаторов) наличия дефицита йода.

      Пороговым уровнем ТТГ, определенным в цельной крови, для выявления эффекта дефицита йода считается 5 мЕд/л. В йод-дефицитных районах число новорожденных с уровнем ТТГ более 5 мЕд/л превышает 3%.

      Определение концентраций тироксина и трийодтиронина и ТТГ у взрослых лиц для эпидемиологических целей не целесообразно.

      Недостаточное потребление йода приводит к пролиферации тиреоцитов и к повышению уровня тиреоглобулина в крови. Однако, определение тиреоглобулина с эпидемиологической целью малоэффективно поскольку требует забора крови и проведения лабораторных исследований, что приводит к удорожанию исследования.

Критерии частоты встречаемости йоддефицитных заболеваний в популяции.

      В таблице 5 приведены эпидемиологические критерии оценки степени тяжести йоддефицитных заболеваний, основанные на совокупности клинических и биохимических показателей в обследуемой популяции.

      В свое время ВОЗ определила ряд параметров, по которым следует оценивать состояние ЙДЗ. Они включают: распространенность зоба в популяции, уровень экскреции йода с мочой, уровень ТТГ у новорожденных, уровень тиреоглобулина в крови. Определение только одного индикатора не позволяет достоверно оценить состояние ЙДЗ. Чтобы судить о тяжести ЙДЗ целесообразно оценивать как минимум два параметра с обязательным определением распространенности зоба (пальпация/У3И) и концентрации йода в моче.

      В районах, свободных от дефицита йода, частота зоба не должна превышать 5%, показатели экскреции йода с мочой должны быть выше 100 мкг/л и частота уровня ТТГ в крови более 5 мЕ/мл у новорожденных при проведении скрининга неонатального гипотиреоза не должна превышать 3%.

 

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ ЙОДДЕФИЦИТНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ В РОССИИ 

Большое медико-социальное значение ЙДЗ для России обусловлено тем, что более или менее выраженный дефицит йода наблюдается практически на всей ее территории. Наиболее широко дефицит йода и эндемический зоб распространены в предгорных и горных местностях (Северный Кавказ, Урал, .Алтай, Сибирское плато, Дальний Восток), а также в Верхнем и Среднем Поволжье, на Севере и в Центральных областях европейской части страны. Практически на всей территории центральной части России потребление йода с пищей и водой снижено. По данным наших исследовании реальное потребление йода составляет всего 40-80 мкг в день, т.е. в 2-3 раза ниже рекомендованного уровня. Недостаточное потребление йода создает серьезную угрозу здоровью около 100 миллионов россиян и требует проведения мероприятий по массовой и групповой профилактике.

После заметных успехов в профилактике ЙДЗ в 30-е — 60-е годы с начала 70-х годов мероприятиям по профилактике ЙДЗ в нашей стране не уделялось достаточного внимания, что значительно увеличило распространенность и степень тяжести йодного дефицита. На карте, составленной МСКЙДЗ в 1990 г. Россия выглядела белым пятном — национальная программа по ликвидации ЙДЗ отсутствовала.
С 1990 г. ЭНЦ РАМН совместно с местными органами здравоохранения стал проводить эпидемиологические исследования ЙДЗ в России. Обширные территории России обусловили выборочный характер обследования.

По данным проведенных исследований распространенность эндемического зоба у детей и подростков в центральной части России составила 15—25%, а по отдельным регионам — еще выше (до 40%). Наиболее неблагоприятная обстановка сложилась в сельских районах. В Тамбовской и Воронежской областях ранее не считавшихся эндемичными частота зоба у школьников достигала 15-40%. При этом отмечалось двух-трехкратное снижение выделения йода с мочой — важного критерия степени обеспеченности детей данным микроэлементом. Выраженный йодный дефицит обнаружен на обширных территориях Западной (Тюменская область) и Восточной Сибири (Красноярский край, Якутия).
Следует отметить, что ряд областей России (Брянская, Тульская, Калужская, Орловская), пострадавшие при аварии на Чернобыльской АЭС, являются эндемичными по зобу. Дефицит йода обусловил повышенное накопление радиоактивного йода в щитовидной железе у значительного числа жителей (особенно детей) вскоре после аварии и ныне является фактором повышенного риска развития онкологических заболеваний.
Неблагоприятную роль в развитии ЙДЗ за последние годы сыграли значительные изменения в характере питания: трехкратное снижение потребления морской рыбы и морепродуктов, богатых йодом, а также мяса и молочных продуктов, содержание йода в которых относительно более высоко. Кроме того, у населения в сельской местности и небольших городах в питании велика доля местных продуктов, в том числе с приусадебных участков, которые в условиях природного йодного дефицита содержат мало йода. При этом в течение последних 5—7 лет производство йодированной соли в России и импорт ее из стран СНГ практически свернуты.

Таким образом, эндемический зоб и другие заболевания, вызванные дефицитом йода, представляют собой важную медико-социальную проблему. В результате прекращения профилактических мероприятий в последние годы отмечается явная тенденция к увеличению йодного дефицита. Проведение мероприятий по профилактике дефицита йода и эндемического зоба способно без больших материально-технических и финансовых затрат в короткие сроки значительно оздоровить население больших регионов России и практически ликвидировать ЙДЗ.

МЕТОДЫ ЙОДНОЙ ПРОФИЛАКТИКИ

        Для удовлетворения потребности организма в йоде, рекомендуются следующие нормы его ежедневного потребления, предложенные ВОЗ в 1996 году:

• 50 мкг для детей грудного возраста (первые 12 месяцев)
• 90 мкг для детей младшего возраста (от 2 до 6 лет)
• 120 мкг для детей школьного возраста (от 7 до 12 лет)
• 150 мкг для взрослых (от 12 лет и старше)
• 200 мкг для беременных и кормящих женщин

       Для преодоления недостаточности йода в питании используются методы индивидуальной, групповой и массовой йодной профилактики:

Массовая йодная профилактика является наиболее эффективным и экономичным методом восполнения дефицита йода и достигается путем внесения солей йода (йодида или йодата калия) в наиболее распространенные продукты питания: поваренную соль, хлеб, воду. Этот метод профилактики также называется "немым" — потребитель может и не знать, что потребляет продукт питания, обогащенный йодом. Цена йодной профилактики через йодированную соль составляет всего 0,05—0,1 доллара на человека в год и оплачивается самим потребителем. При этом последний практически не несет дополнительных расходов.

      ЭНЦ РАМН были разработаны и апробированы массовые методы восполнения йодного дефицита: с использованием йодированной соли и йодированного хлеба. Установлено, что дополнительное регулярное потребление 100 - 150 мкг йода независимо от способа его введения приводит к существенному (на 50-65%) и достоверному снижению частоты увеличения щитовидных желез у детей школьного возраста в районах с легкой и умеренной степенью йодной недостаточности в течение 6—9 месяцев от начала проведения йодной профилактики.

      В большинстве случаев применение йодированной поваренной соли является базовым способом профилактики ЙДЗ. Всеобщее, т.е. в национальном масштабе, йодирование соли может дать положительный результат только при условии, что продукт, используемый в домашнем хозяйстве, содержит требуемое количество йода, и что такую соль использует все (90%) население страны.

      Использование йодированной поваренной соли является наиболее универсальным методом профилактики ЙДЗ. Соль — единственный минерал, который добавляется в пищу непосредственно. Выбор соли в качестве "носителя" йода обусловлен тем, что она используется всеми слоями общества независимо от социального и экономического статуса. Диапазон ее потребления весьма невелик (в среднем от 5 до 10 г в сутки) и не зависит от времени года, возраста, пола.

      При правильной технологии йодирования соли невозможно передозировать йод и тем самым вызвать какие-либо осложнения. Стоимость йодированной поваренной соли практически не отличается от нейодированной.

      В 1998 году в России принят новый стандарт на йодированную поваренную соль, который предполагает внесение в нее 40 ± 15 мг йода на кг соли в виде стабильной соли — йодата калия. Использование йодата калия повышает качество йодирования соли, увеличивает сроки ее хранения и реализации.

      Индивидуальная йодная профилактика предполагает использование профилактических лекарственных средств, обеспечивающих поступление физиологического количества йода, например - Калия йодид 200 Берлин-Хеми ("Берлин-Хеми АГ"). Для эффективного преодоления йодного дефицита индивидуальная профилактика требует от пациента достаточного обучения и мотивации.

      Групповая йодная профилактика подразумевает организованный прием препаратов, содержащих йод, группами населения с наибольшим риском развития ЙДЗ (дети, подростки, беременные и кормящие женщины). Выбор групп и контроль за профилактикой осуществляют специалисты-медики.

 

ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ  ДИФФУЗНОГО НЕТОКСИЧЕСКОГО (ЭНДЕМИЧЕСКОГО) ЗОБА

      Между профилактикой и лечением диффузного нетоксического зоба (ДНЗ), возникающего на фоне йодного дефицита, не существует принципиальных различий. По существу, это является двумя сторонами одной медали. Если в популяции ДНЗ встречается с высокой частотой (более 5%), то такой зоб называют эндемическим, т.е. присущим данной местности. Выше было сказано, что практически вся территория России является зоной риска развития ЙДЗ.

      В течение многих лет основным методом лечения диффузного нетоксического зоба являлось использование препаратов гормонов щитовидной железы, в первую очередь L-тироксина 25/50/100 Берлин-Хеми ("Берлин-Хеми АГ"). Тиреоидные препараты при ДНЗ назначались с целью подавления стимулирующего влияния ТТГ на рост тиреоидной ткани. При этом не учитывался основной этиологический фактор развития ДНЗ у лиц, проживающих в йод-дефицитных районах — недостаточное поступление йода с пищевыми продуктами. Именно недостаток этого субстрата для биосинтеза тиреоидных гормонов являлся ведущей причиной развития гипертрофии щитовидной железы. Кроме того, уменьшение концентрации ТТГ приводило к еще большему снижению накопления йода щитовидной железой, и как возможное следствие этого обуславливало быстрое восстановление прежних размеров щитовидной железы после отмены лечения.

      L-Тироксин широко используется для лечения ДНЗ у лиц разного возраста в США. Однако, надо иметь ввиду, что, благодаря, эффективной программе всеобщей йодной профилактики, проводимой уже несколько десятилетий, в этой стране не существует проблемы эндемического зоба. Частота увеличения щитовидной железы у детей и подростков составляет 2-3%. Таким образом, ДНЗ носит спорадический, а не эндемический характер. В большинстве случаев, причиной ДНЗ являются либо врожденные нарушения биосинтеза гормонов щитовидной железы, либо манифестация аутоиммунного тиреоидита, проявляющегося в увеличении железы. В этих случаях пациентам действительно показано лечение L-тироксином.

      Сказанное выше нельзя, к сожалению, отнести к нашей стране, где проблема дефицита йода по-прежнему остается весьма актуальной. В этой связи, как лечение, так и профилактика ДНЗ в первую очередь должна быть направлена на восполнение йодной недостаточности, ликвидацию основной причины заболевания. Поэтому назначение препаратов йода следует считать предпочтительным методом лечения ДНЗ.

      Для лечения ДНЗ следует использовать препараты йода, содержащие физиологические количества этого микроэлемента. В качестве примера можно привести препарат Калия иодид 200 Берлин-Хеми.

      Калия йодид 200 Берлин-Хеми (фирма “Берлин-Хеми"). Препарат содержит суточную физиологическую дозу йода. Это является преимуществом перед препаратами, содержащими недельную дозу йода, т.к. обеспечивает равномерное ежедневное поступление физиологической дозы йода без риска возникновения аллергии на его высокое содержание. Препарат принимается ежедневно, после еды, запивая водой.

Показания для назначения препаратов йода:

 Для профилактики дефицита йода и развития ДНЗ

 Для лечения диффузного нетоксического зоба у детей, подростков и взрослых (особенно беременных и   кормящих женщин)

 Для комплексной терапии ДНЗ в сочетании с L-тироксином

Противопоказания:

 Гиперфункция щитовидной железы любой этиологии

 Узловой зоб с повышенным накоплением радиоактивного йода (или технеция) в узле (так называемый “горячий узел") и/или сниженной (менее 0,5 мЕд/мл) базальной концентрации ТТГ в крови

 При наличии повышенной чувствительности к йоду

Дозировка препаратов йода:

Профилактика дефицита йода и развития зоба:

Для детей до 12 лет: 50-100 мкг йода в день (1/4 - 1/2 таблетки Калия йодида 200)

Для подростков и взрослых: 100-200 мкг йода в день (1/2 — 1 таблетка Калия йодида 200)

При беременности и во время кормления грудью: 200 мкг йода в день (1 таблетка Калия йодида 200)

Профилактика рецидива зоба после операции по поводу узлового зоба: 100-200 мкг йода в день (1/2 - 1 таблетка Калия йодида 200)

Лечение диффузного нетоксического зоба

• Для детей и подростков: 100 - 200 мкг йода в день (1/2 — 1 таблетка Калия йодида 200)
• Для взрослых: 200 мкг йода в день (1 таблетка Калия йодида 200)

      У детей и подростков лечение ДНЗ целесообразно начинать с назначения препаратов йода. Терапию препаратами йода следует непрерывно проводить не менее 6 месяцев. Если после регулярного ежедневного приема 100-200 мкг йода не произошло уменьшения размеров зоба, то для дальнейшего лечения целесообразно использовать либо препарат L-тироксин в дозе 50-100 мкг, либо его комбинацию с йодом.

      Для этой цели можно рекомендовать препарат тиреокомб ("Берлин-Хеми": одна таблетка содержит 70 мкг тироксина, 10 мкг трииодтиронина и 150 мкг йода).

      Согласно нашему опыту, назначение детям и подросткам с ДНЗ L-тироксина в дозе как 100 мкг/сутки или препаратов йода в суточной дозе 150 мкг приводило через 6 месяцев к одинаковому уменьшению объема щитовидной железы.

      У взрослых для лечения диффузного нетоксического зоба возможно использование следующих схем:

• Монотерапия L-тироксином в дозе от 75 до 150 мкг в сутки
• Комбинация L-тироксина с йодом (100 мкг L-тироксина и 100 мкг
• Калия йодида 200, или 1 таблетка тиреокомба)
• Монотерапия Калия йодидом 200 в дозе 200 мкг в сутки

      Длительность курса лечения при использовании любой из трех схем должна составлять от 6 месяцев до 2 лет. В дальнейшем для профилактики рецидива зоба назначается прием профилактических доз йода - 100-200 мкг.

      Предложенные выше схемы имеют свои достоинства и ограничения, которые суммированы в таблице 8.

      Монотерапия L-тироксином имеет высокую эффективность. Однако, это лечение сложно прекратить, так как через 3-4 месяца после отмены препарата размеры щитовидной железы практически возвращаются к исходному показателю. Кроме того, дозу L-тироксина следует подбирать таким образом, чтобы постоянно поддерживать концентрацию ТТГ в крови в диапазоне от 0,5 до 1 мЕд/мл, что требует немалых затрат на гормональные исследования.

      Для препаратов йода важным ограничением является возраст. В целом, их не следует рекомендовать для лечения ДНЗ у лиц старше 45 лет.

      С нашей точки зрения, для лечения ДНЗ у взрослых лиц наиболее перспективны комбинация L-тироксина и Калия йодида 200.

 

ВОЗМОЖНЫЕ ПОБОЧНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ  ЙОДНОЙ ПРОФИЛАКТИКИ.

       Любое массовое профилактическое мероприятие может иметь неблагоприятные последствия на здоровье отдельных лиц. Вместе с тем, это не является основанием к свертыванию профилактической работы. Сегодня мы видим, что неполный охват профилактическими прививками (в том числе из-за переоценки их потенциального риска) приводит к резкому всплеску инфекционной патологии в стране (дифтерия, полиомиелит, туберкулез). В определенной мере сказанное можно отнести и к профилактике неинфекционных заболеваний, в частности ЙДЗ.

       В целом массовая йодная профилактика может обусловить следующие неблагоприятные последствия:

• формирование аутоиммунной патологии щитовидной железы
• развитие йод-индуцированного тиреотоксикоза

      В литературе имеются сведения, что повышенное потребление йода способно индуцировать аутоиммунную патологию щитовидной железы. Вместе с тем, в большинстве этих публикаций приводятся данные экспериментальных исследований, полученных на линейных животных с предрасположенностью к аутоиммунной патологии. Имеются сведения и о риске развития аутоиммунной патологии у людей при длительном приеме высоких фармакологических доз йода, превосходящих физиологические в десятки и сотни раз. Что же касается физиологических количеств йода, то их использование в целом не приводит к увеличению частоты аутоиммунной патологии.

      Вместе с тем, в целом ряде стран, в которых успешно проводится йодная профилактика, относительная частота аутоиммунной патологии среди всех заболеваний щитовидной железы увеличена (таблица 9).

     В России, где потребление йода снижено, основное место в структуре патологии щитовидной железы занимает диффузный и узловой зоб. В странах с высоким потреблением йода ДНЗ практически не встречается, а частота узлового зоба заметно ниже. Естественно, что относительная доля аутоиммунной патологии щитовидной железы (диффузный токсический зоб и аутоиммунный тиреоидит) заметно более высока. Вместе с тем, на фоне адекватного потребления йода снижается частота прогностически наиболее неблагоприятных низкодифференцированных форм рака щитовидной железы (анапластического и фолликулярного). Поглощение радиоактивного йода также ниже в условиях нормального обеспечения йодом. В условиях ядерных катастроф (подобных аварии на Чернобыльской АЭС) это предотвращает избыточное облучение щитовидной железы за счет снижения инкорпорации йода в железу.

        Назначение йода в различных химических формах может привести к развитию йод-индуцированного тиреотоксикоза (ЙИТ). Проведение программы всеобщего йодирования соли является простым и эффективным способом коррекции йодной недостаточности, однако, быстрое увеличение среднего потребления йода в йод-дефицитных районах может вызвать развитие тиреотоксикоза, особенно у пожилых людей и лиц с узловыми образованиями в щитовидной железе. Впервые ЙИТ был описан в 1821 г. в Швейцарии. В начале 20 столетия для обозначения ЙИТ использовался термин йод-базедов. Пламмер в 1928 г. показал, что ЙИТ может развиваться на фоне диффузного увеличения щитовидной железы или при узловых формах зоба и провел четкие различия между токсической аденомой и диффузным токсическим зобом (болезнь Грейвса-Базедова). В дальнейшем о случаях ЙИТ было сообщено из разных стран (США, Голландии, Австрии, Сербии и Тасмании). После введения широкомасштабной йодной профилактики в этих странах произошло увеличение случаев тиреотоксикоза, которое носило транзиторный характер и, несмотря на продолжающуюся профилактику йодом, через 2 года снижалось к исходным показателям. Развитие ЙИТ отмечалось в основном у пожилых людей, имеющих узловой зоб, что и определяло клинические проявления тиреотоксикоза. У больных преобладали кардиальные симптомы (аритмия, сердечная недостаточность), адинамия, депрессия.

       ЙИТ возникает только на фоне патологически измененной щитовидной железы. Многие люди регулярно принимают огромные дозы йода (от 10 до 200 мг в день, т.е. более чем в 100 раз выше рекомендуемой суточной дозировки) без каких либо побочных эффектов. Например: в составе антиаритмического препарата амиодарон (кордарон), содержится 75 мг йода. Большое количество йода содержится в препаратах антисептиков и йод-содержащих рентгеноконтрастных препаратах.

       Лица, не имеющие патологии щитовидной железы в анамнезе, как правило, сохраняют толерантность к приему больших доз йода и остаются эутиреоидными вследствие "ускользания" от острого подавляющего эффекта избытка интратиреоидного йода на процессы органификации йода и синтез тиреоидных гормонов.

       Вместе с тем, в йоддефицитных регионах среди населения повышена распространенность узлового зоба, в том числе имеющего участки с автономной функцией. В условиях повышенного поступления йода в этих зонах возрастает синтез и секреция тиреоидных гормонов и узловой зоб трансформируется из эутиреоидного в токсический. Таким образом, ЙИТ является не столько самостоятельной формой тиреотоксикоза, сколь манифестацией ранее скрытого узлового токсического зоба на фоне повышенного поступления йода.

       В целом, диагностика и лечение ЙИТ существенно не отличается от общих принципов диагностики и лечения тиреотоксикоза. Вместе с тем, лечение ЙИТ может представлять определенные трудности. Часто прием тиреостатических препаратов оказывается малоэффективным и после отмены препаратов быстро развиваются рецидивы тиреотоксикоза. В целом, для лечения ЙИТ более предпочтительны радикальные методы лечения: хирургический и с использованием радиоактивного йода. Терапия ЙИТ радиоактивным йодом у пожилых больных является более предпочтительным методом лечения, но в нашей стране этот вид лечения малодоступен. Кроме того, повышенное потребление йода снижает поглощение терапевтических доз радиоактивного йода щитовидной железой. В связи с этим, на практике, больным ЙИТ рекомендуется хирургическое лечение.

       Как было сказано выше в районах, где проводится йодная профилактика, источником ЙИТ являются автономные узлы, начинающие продуцировать большее количество тиреоидных гормонов в ответ на увеличивающееся поглощение йода. С возрастом частота автономных образований в щитовидной железе нарастает и гипертиреоз может развиваться независимо от уровня потребления йода. На практике это означает, что все случаи ЙИТ предупредить практически невозможно.

       Вместе с тем, количество случаев ЙИТ можно снизить благодаря эффективному мониторингу программ йодной профилактики. Если йодная профилактика осуществляется посредством всеобщего йодирования соли необходимо контролировать качество йодирования соли и среднее потребление соли на душу населения. Для выявления ЙИТ необходимо следить за регистрацией всех случаев тиреотоксикоза в амбулаторных и стационарных учреждениях. Кроме того, необходимо повышать уровень знаний врачей и медицинских работников. Меры, направленные на раннее выявление и профилактику ЙИТ, представлены в рекомендациях экспертом ВОЗ и ЮНИСЕФ.

РИСК РАЗВИТИЯ ЙОД-ИНДУЦИРОВАННОГО ТИРЕОТОКСИКОЗА

(из рекомендаций экспертов ВОЗ и ЮНИСЕФ 1996)

1. Йод-индуцированный тиреотоксикоз является расстройством, проявляющимся при увеличении потребления йода людьми (главным образом пожилыми), испытывающими резкую нехватку йода, даже если увеличенный объем потребления не выходит на общепринятые рамки 100-120 мкг в день.

2. На уровне популяции йод-индуцированный тиреотоксикоз выражается в транзиторном увеличении среди населения случаев гипертиреоза, исчезающего через некоторое время после коррекции дефицита йода.

3. Йод-индуцированный тиреотоксикоз наблюдается у лиц с ранее имевшимся автономным узловым зобом. Представляется также вероятным, что больные скрытой формой Базедовой болезни также подвержены риску заболевания явным гипертиреозом.

4. Количество лиц, подверженных риску заболевания йод-индуцированным тиреотоксикозом, прямо пропорционально количеству больных узловым зобом.

5. Вероятность заболевания тиреотоксикозом, по-видимому, связана с относительным увеличением, а также скоростью увеличения потребления йода, когда йодированная соль попадает на рынки стран, население которых испытывает серьезную нехватку йода.

6. Увеличение частоты йод-индуцированного тиреотоксикоза может быть вызвано относительно небольшим возрастанием потребления йода, однако вероятность заболевания значительно увеличивается при более резком возрастании потребления этого микроэлемента.

7. Не существует такого уровня содержания йода в соли, который бы обеспечил абсолютную защиту от распространения йод-индуцированного  тиреотоксикоза среди населения, ранее испытывавшего нехватку этого элемента.

8. В целом для здоровья населения, преимущества коррекции дефицита йода путем всеобщего йодирования соли превосходят по значимости опасность заболевания йод-индуцированным тиреотоксикозом.

ПРОГРАММА ПРОФИЛАКТИКИ ЙОДДЕФИЦИТНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

       Целью программы профилактики ЙДЗ в России является ликвидация предпосылок для развития этой патологии на территории страны к концу текущего столетия. Эта цель может быть достигнута при взаимодействии органов здравоохранения на федеральном и местном уровнях с представительными и исполнительными органами власти, службой санитарного надзора, солевой промышленностью путем проведения широкомасштабных профилактических мероприятий, разъяснительной и санитарно-профилактической работы через средства массовой информации.

       К сожалению, уровень знаний врачей о проблеме йодного дефицита остается на недостаточно высоком уровне. Проведенный нами совместно с к.м.н., доцентом Н. Петуниной и к.м.н. Ф. Джатдоевой в 1998 г. опрос практических врачей, завершивших курс тематического усовершенствования, показал, что восприятие проблемы йодного дефицита у врачей часто расходится с фактами. Таким образом, необходимы мероприятия по активному продвижению знаний о проблеме йодного дефицита, публикация литературы по данному вопросу, проведение лекций, семинаров, тематического усовершенствования.

       Авторы настоящего методического пособия надеются, что оно окажет существенную помощь врачам в проведении мероприятии по диагностике, лечению и профилактике йод-дефицитных заболеваний.

 

РЕГИОНАЛЬНАЯ ПРОГРАММА ПРОФИЛАКТИКИ ЙОДДЕФИЦИТНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ (ЙДЗ)

 

1. ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ ЙДЗ МЕТОДОМ ПОПУЛЯЦИОННОГО

     КЛАСТЕРНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ.

1 этап

Планирование сбора материалов

  Определение минимальной географической единицы, на территории которой планируется провести исследование (область, район, населенный пункт);

   Выбор населенных пунктов для проведения исследования (город, село);

   Идентификация популяции для проведения исследования (исследование проводится на базе школ.. Школа в данном случае является "кластером");

   Выбор учреждения для проведения исследований (школа, интернат).

 

2 этап

Выбор показателей для определения тяжести и распространенности ЙДЗ

  Оптимальным является определение экскреции йода с мочой и размеров щитовидной железы по данным УЗИ и по данным пальпации. Минимальный размер выборки в кластере: 40 человек для определения пальпаторного размера щитовидной железы, 30 человек для определения йодурии и ультразвуковых размеров щитовидной железы. Количество кластеров в регионе зависит от численности населения, географической характеристики региона, а также кадровых и финансовых ресурсов.

   При наличии в регионе неонатального скрининга, возможно использование его результатов для оценки ЙДЗ в регионе.

 

3 этап

Проведение исследований

 

4 этап

Анализ ситуации и подготвка отчета о результатах проведенного исследования

 

2. РАЗРАБОТКА ПЛАНА МЕРОПРИЯТИЙ ПО ЛИКВИДАЦИИ ЙДЗ В РЕГИОНЕ

• Разработка программы экстренных мероприятий (таблетированные препараты йода, йодированное масло);
• Долгосрочная программа мероприятий по массовой и групповой профилактике и лечению ЙДЗ;
• Лечение диагностированных ЙДЗ;
• Групповая профилактика в группах риска (дети, подростки, беременные и кормящие женщины).

 

3. ВНЕДРЕНИЕ ПРОГРАММЫ

 

4. ОЦЕНКА РЕАЛИЗАЦИИ ПРОГРАММЫ - РЕМОНИТОРИНГ ЙДЗ

Через 6 месяцев после начала профилактики, далее через каждый год определяется йодурия минимум у 10 человек в кластере, и каждые 2 года - частота зоба по данным ультразвука у 40 детей.