Вульвовагинальный микоз

Роговская С.И. РМАПО, Москва.

ЭТИОЛОГИЯ

Вульвовагитальный кандидоз (ВВК) остается одним из наиболее часто диагностируемых воспалительных заболеваний влагалища и вульвы, которое затрагивает большинство сексуально активных женщин. Наиболее часто ВВК проявляется как острое воспаление, которогое легко диагностировать и лечить. Однако могут быть характерны периодические эпизоды, как правило, с неочевидной причиной и разной симптоматикой, что усложняет диагностику и терапию. Неспецифические симптомы присущи многим вагитальным инфекциям и врачи приходится определять надежные признаки для диагностики.

Не всегда представляется возможным связать вагинальные жалобы с дрожжевыми грибами, и наоборот, их наличие не обязательно подтверждает факт вульвовагинита грибковой этиологии. Поэтому в литературе кандоз нередко рассматривают как синдром с хроническими проблемами вульвовагительного дискомфорта, при этом непосредственно ВВК представляется только небольшой частью серьезной проблемы микозов.

Возбудители кандидоза - дрожжеподобные грибы рода Candida насчитывает более 180 видов. Это условно-патогенные микроорганизмы, широко распространенные во внешней среде. Дрожжеподобные грибы Candida являются одноклеточными микроорганизмами. В качестве сапрофитов они обитают на кожных покровах и слизистых оболочках здоровых людей. Грибы рода Candida - бластоспоры, размножаются путем почкования, являются аэробами. Наибольшее значен-ие в возникновении заболевания имеет C. Albicans, являясь его возбудителем в 85-90%. Отличная от C.albicans этиология (C. Crusei, C. Tropicalis, C. Pseudotropicalis, C. Stellatoidea, C. Parapsilosis, Torulopsis glabrata и др.) Отмечают чаще у женщин старше 35 лет или использующих барьерные контрацептивы. Реже при вагинальном кандидозе выделяют C. kefyr и  C. guilliermondii, очень редко другие виды Candida.

Грибы - возбудители кандидозов - считаются условно-патогенными. Опасность их для женщин колеблется в широких пределах и в значительной мере зависит от состояния макрооргнизма в целом, наличие факторов риска и сопутствующей патологии.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Под данными I.D. Sobel, 75% женщин в течение жизни имеют хотя бы один, а 40-45% - два и более эпизодов кандидоза мочеполовых органов. Кандидозоносительство наблюдается у 3-5% обследованных беременных и небеременных женщин. По другим данным, приблизительно у 15% небеременных и у 30% беременных женщин выделяют культуру Candida из образцов отделяемого влагалища. ВВК - самая распротраненная форма влагалищной инфекции у беременных (35%), и в структуре их отмечается снижение роли C.Albicans (52%) и возрастание роли Candida не albicans за счет C.Glabrata (12%)б  C. parapsilosis (7%),  C. tropicalis (5%), микстинфекции (14%). Рецидивирующим кандидозным вульвовагинитом (не менее четырех эпиздов заболевания в год) страдает около 5% женщин детородного возраста.

ТРАНСМИССИЯ, ПАТОГЕНЕЗ И ФАКТОРЫ РИСКА

Возбудители урогенитального кандидоза распространяются преимущественно половым путем, при этом важное значение имеет такие факторы риска, как иммуносупрессия, беременность, сопутствующие воспалительные и другие заболевания, применение внутриматочных и гормональных контрацептивов, прием кортикостероидных препаратов, антибиотиков и др. Значение полового пути передачи при вагитальном кандидозе невелико, хотя его возможность (при коитусе от женщины к предрасположенному мужчине и наоборот) не отрицается. Промискуитет не сопровождается повышением частоты колонизации или инфекции. Предраспологающими к развитию заболевания факторами являются также ношение тесной одежды, ожирение, несоблюдение гигиенических условий, жаркий климат.

Патогенез ВВК сложен и зависит от многичисленных экзогенных и эндогенных факторов. В развитии кандидоза различают следующие этапы: прикрепление (адгезию) грибов к поверхности слизистой оболочки с ее колонизацией, внедрение, попадание в соединительную ткань собственной пластинки, преодоление тканевых и клеточных защитных механизмов, проникновение в сосуды, гематогенная диссеминация с поражением различных органов и систем.

Инфекционный процесс чаще всего локализуется в поверхностных слоях эпителия влагалища. На этом уровне инфекция может персистировать длительное время ввиду возникновения динамического равновесия между грибами, которые не могут проникнуть в более грубокие слои слизистой оболочки, и макроорганизмом, сдерживающим их, но не способным полностью элиминировать возбудитель. Нарушение этого равновесия приводит либо к обострению заболевания, лик к ремиссии или выздоровлению. В вагинальных образцах обнаруживают дрожжеподобные грибы, которые размножаются бесполым путем, образуя почки (бластоконидии). У грибов нет истинного мицелия, они образуют псевдомицелий, которые формируется за счет удлинения клеток гриба и расположения их в цепи. Проникновение внутрь клеток наряду с целостнотью маннопротеиновой оболочки позволяет грибам противостоять факторам защиты макроорганизма.

Изменению состава микрофлоры влагалища уделяют внимание многие авторы. В целом следует признать, что изменение аэробной и анаэробной микрофлоры влагалища при кандидозе в большинстве случаев выражены слабо и не позволяют утверждать о наличии дисбактериозов, требующего медикаментозной коррекции. Гормоны-эстрогены повышают авидность вагинального эпителия к Candida spp., прогестерон также стимулирует адгезию грибов к эпителию гениталий. Большее того, клетки дрожеей имеют рецепторы, распознающие половые гормоны. Расстройство иммунитета при вагинальном кандидозе имеет преимущественно местный характер. Снижение антигенной нагрузки после проведенного этиотропного лечения приводит к восстановлению нормальной иммунореактивности. Следует учитывать также иммуномодуляцию антигенами Candida и влияние половых гормонов.

Ряд исследований, посвященных генетическим дефектам у человека свидетельствуют о повышенной восприимчивости некоторых организмов к различным типам кандидозной инфекции. Рецидивирующий характер и хроническое течение вагинального кандидоза объясняют по разному. Одной из наиболее распространненых концепций до недавнего времени являлась теория реинфекции. Экзогенное заражение от полового партнера не доказано. В настоящее время установлено, что рецидивы вагинального кандидоза, как правило, вызываются одним штаммом гриба. Причину хронического рецидивирующего течения склонны объяснять состоянием организма больной, прежде всего - особенностями защитной системы влагалища.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

ВВК характеризуется одним или несколькими из следующих симптомов:

1. увеличение количества отделяемого,

2. белый с "молочными" бляшками цвет отделяемого,

3. зуд, чувство жжения или раздражения в области наружных половых органов,

4. невозможность совершить половой акт из-за резкой болезненности при введении полового члена во влагалище,

5. неприятный запах.

В настоящее время принято различать 3 клинические формы генитального кандидоза:

1. Кандидоносительство,

2. Острый урогенитальный кандидоз,

3. Хронический (рецидивирующий) урогенитальный кандидоз.

Поражения в области наружных половых органов, вызванные возбудителями поверхностных микозов, обычно распространяются медленно и сопровождаются умеренными субъективными ощущениями. Края очага микоза, как правило, более гиперемированы. Иногда возникают везикулы. Наиболее часто поражается кожа внутренней поверзности бедер, паховых и межъягодичных складок, вульвы. Чаще всего в таких очагах обнаруживаются Epidermophyton floccosum и Trychophyton rubrum, реже -  Microsporum fulvum.

Хроническому ВВК присущи слабая гиперемия и инфильтрация слизистых оболочек, скудные беловаты пленки в виде вкраплений и островков, сухие без четких границ эрозии, лихенификация и сухость малых и больших половых губ, экскориации, трещины. Изменения наружных половых органов могут напоминать атрофический лишай: кожа и слизистые оболочки приобретают бурую окраску, становятся дряблыми и атрофичными, большие и малые половые губы сглажены или сморщены, отверстие во влагалище сужено, имеются эпидермальные папулы, линейные экскориации и рубчики. Асимптомный кандидоз влагалища сопровожается геморрагическими высыпаниями на нормальной или слегка синюшной слизистой оболочке.

В международной литературе предпочтение отдается подразделению характера течения ВВК на неосложненную форму и осложненную.

ДИАГНОСТИКА

Клиническая картина урогенитального кандидоза, других микозов в области наружных половых органов в большинстве случаев дает достаточно оснований для установления диагноза, так как сходные признаки и изменения кожи можно наблюдать и при других воспалительных процессах в мочеполовых органах и болезнях кожи не паразитарного происхождения. Для постановки диагноза в этих случаях большое значение приобретают данные лабораторных исследований. Правильно установленный клинический и этиологический диагноз позволяют определить объем и степень терапевтического вмешательства, провести этиологически направленную терапию.

Для лабораторной диагностики ВВК предпочтительно использовать микроскопический метод исследования нативного или окрашенного препарата. Показаниями для культурального метода исследования являются: хроническое рецидивирующее течение урогенитального кандидоза, необходимость определения видовой принадлежности дрожжеподобных грибов и оценка их чувствительности к лекарственным препаратам, атипичное течение заболевания и др. Кандиды хорошо растут на простых питательных средах, в том числе на кровяном агаре, сусло-агаре, картофельном-агаре, среде Сабуро с глюкозой или мальтозой. Клинические образцы для культуральной диагностики кандидозной инфекции должны быть обработаны очень быстро, насколько возможно. Существующие молекулярно-биологические методы диагностики ВВК (ПЦР и ПЦР в режиме реального времени) позволяют выявить C.albicans, так и другие виды дрожжеподобных грибов.

Как и при любой инфекции при ВВК важнейшее значение имеет соблюдение правил получения клинического образца для микроскопического исследования. Целесообразно обследование женщины в период овуляции, по прошествии 5-ти и более дней после последнего коитуса, в отсутствии приема системых антибактериальных, противогрибковых, протистоцидных лекарственных препаратов в течение 2-х месяцев, предшествующих исследованию, отсутствие спринцеваний накануне и в день обследования, задержка мочеиспускания в течении 3-4х часов до момента получения биопробы. Исследованию должны подвергаться отделяемое всех возможных отделов инфицирования, а именно - уретры, заднего бокового свода влагалища, цервикального канала, ампулы прямой кишки. Соблюдение требований получения клинического образца из уретры для микроскопии позволяет повысить выявление лабораторных признаков воспаления почти в три раза и дрожжевых грибов рода Candida почти в два раза.

ЛЕЧЕНИЕ

Очевидно, что своевременное выявление и, по возможности, устранение факторов риска является гарантом эффективности противогрибковой терапии, поэтому врач обязан уделить время на приеме пациентки для адекватной ревизии анамнеза. Тактика ведения больных ВВК в значительной степени определяется формой течения и этиологической структурой инфекционно-воспалительного процесса.

Ограниченный, остро развивающийся поверхностный кандидоз кожи и слизистых оболочек можно успешно лечить наружными средствами, а распространенный, хронически протекающие формы урогенитального кандоза требуют обязательного проведения общей (этиологической и патогенетической) терапии. Для получения стройких успешных результатов лечение требуется упорная многосторонняя терапия специфическими препаратами с применением средств, снижающих влияние факторов риска. Схемы лечения в соответствии с рекомендациями основных наиболее цитируемых руководств приблизительно одинаковые и базируются на результатах доказательных исследований.

Однако препаратов существует множество, еще более безгранично число коммерческих брендов. Поэтому врачу достаточно знать основные принципы ведения женщин с ВВК.

Кандидоносительство не трубует терапии в общем понимании, если нет клинических симптомов и разного рода факторов риска, которые оценивает врач в каждом случае индивидуально. Ниже перечислены случаи, когда необходимо лечение кандидоносительства:

- если кандидоносительство грозит перейти в стадию острого кандидоза (у ВИЧ-инфицированных, при полиорганных поражениях, нейтропении).

- при наличии факторов риска (женщина принимает антибиотики, глюкокортикостероиды или цитостатики; в случаях суб- и декомпенсации сахарного диабета; если ей предстоят гинекологические операции или инвазивные диагностические вмешательства).

- в случае риска передачи Candida от матери к плоду во время беременности и родов.

- конда инфицирование опасно для полового партнера (страдающего декомпенсированным сахарным диабетом или принимающего глюкокортикостероиды, цитостатики, иммунодепресанты и т.д.).

В случаях острого (или неосложненного) и тем более хронического (осложненного) течения генитального кандидоза лечение назначают всем женщинам без исключения. В целом принципы терапии хронического кандидоза (осложненного) заключаются в следующем:

1. Патогенетическая терапия (своевременное выявление и по возможности устранение факторов риска);

2. Этипотропная терапия (антимикотики);

3. Гипосенсибилизирующие препараты (дрожжеподобные грибы являются полноценными антигенами);

4. Антиоксиданты;

5. Витаминотерапия (особенно В1, В2, С, РР);

6. Ферменты, улучшающие пищеварение,

7. Иммуностимуляция (строго по показаниям);

8. Гепатопротекторы по окончанию курса антимикотиков;

9. Местное лечение.

В последние годы широкое применение в лечении ВВК нашел препарат флуконазол (Микосист), относящийся к новому классу триазольных соединений. Он угнетает биосинтез стеролов мембраны грибов, связывает группу зависимого от цитохрома Р-450 фермента ланостерол-14-деметилазы грибковой клетки, нарушает синтез эргостерола, в результате чего ингибируется рост грибов. Препарат избирательно действует на клетки гриба, не оказывает влияния на метаболизм гормонов, не изменяет содержание стероидов у женщин. Согласно международным рекомендациям следует применять тактику купирования обострения с последующей поддерживающей терапией: две последовательные дозы флуконазола (вторая через 72 часа после первой), затем супрессивное лечение 150 мг флуконазола еженедельно в течение 6 мес.

Возможные причины рецидивов и неэффективности терапии ВВК могут быть расценены, как следующие:

1) неустановленные и неустраненные патогенетические факторы риска,

2) неполный клинический диагноз,

3) недостаточный объем противогрибковой терапии и/или неправильный выбор групп противогрибковых препаратов,

4) отсутствие обследования и при необходимости лечения полового партнера (реинфицирование),

5) подавление неспецифической резистентности организма,

6) наличие кишечного резервуара Candida spp.,

7) снижение местных факторов иммунитета и др.,

8) низкая комплаентность.

Очень важен вопрос комплаентности. Комплаентность - это степень вероятности того, насколько полно пациентка выполнит предприсанный курс лечения с учетом всех рекомендаций врача (приверженность к назначенному лечению). Сопротивление пациента лечению напрямую зависит от того, насколько врачебные назначения вмешиваются в привычный распорядок жизни. В действительности только треть пациенток полностью следует назначениям врача. Многими авторами показано, что- при режиме дозирования 1 раз в сутки рекомендации врача выполняют 74-90% пациенток, 2 раза в сутки - 57-70%, 3 раза в сутки - 50-52%, 4 раза в сутки - 40-42%, т.е. комплаентность ухудшается параллельно росту частоты приема/применения лекарственных средств.

Ввиду этого фактора прогресс фармацевтики заключается в уменьшении кратности использования препаратов. Понятно, что 100% выполнения рекомендаций по лечению можно добиться только при условии, если лекарственное средство применяется после установления диагноза сразу и однократно, с гарантией излечения и доказательной клинической эффективности при отсутствии побочных эффектов. Такие препараты уже существуют, в частности, для лечения ВВК.

Так как первоначально грибы рода Candida инфицируют поверхностые слои эпителия, воспалительная реакция слабо выражена или вовсе отсутствует, достаточно эффективны и предподчительны местнодействующие противогрибковые препараты. Высокой эффективностью и безопастностью обладает Бутоконазол в виде 2% вагинального крема (в РФ зарегистрирован как "Гинофорт"), который входит в перечень первоочередных эффективных препаратов для лечения ВВК Американского центра по контролю и профилактике заболеваний, САША, в рекомендациях 2010г.

Многие женщины предпочитают местные формы лекарственных препаратов ввиду боязни побочных эффектнов и системных реакций. Известно, чем меньше всасывается препарат при местном его назначении, тем более он безопасен. Местное введение бутоконазола позволяет обеспечивать высокие концентрации действующего вещства и минимальную системную абсорбцию: в системный кровоток попадает только 1.7% введенной вагинальной дозы. Однако проблемой местного лечения вагинальных инфекций является неудобство введения и вытекание большей части средства при вставании женщины с постели, загрязнение белья, что многие женщины считают неприемлемым для себя.