Врожденная дисфункция коры надпочечников

Врожденная дисфункция коры надпочечников – группа заболеваний, с основе которых лежит наследственный дефект ферментов, участвующих в биосинтезе кортизола в коре надпочечников с аутосомно-рецессивным типом наследования.

Формы дисфункции:

- Липоидная гиперплазия коры надпочечников,

- Дефицит 21-гидроксилазы,

- Дефицит 3b-гидроксистероиддегидрогеназы,

- Дефицит 17а-гидроксилазы,

- дефицит 11b-гидроксилазы,

- Дефцит 20-22 - десмолаз,

- Дефицит оксидоредуктаз.

Все гормоны надпочечников вырабатываются из холестерина и конечным продуктом будет альдостерон (минералокортикоид, который определяет электролитный обмен). Под влияем гидроксилаз из холестерина вырабатывается кортизол – основной глюкокортикостероид, который отвечает за метаболизм, повышает уровень сахара крови и работоспособность человека.

Клиника врожденной дисфункции коры надпочечников

При всех формах будет отмечаться дефицит кортизола, при этом происходит повышение адренокортикотропмного гормона и гиперплазия надпочечников.

Стероидные соединения, которые образуются до этапа катализируемых ферментами 3b-гидроксилаза, они будут накапливаться в исходном виде и приводить к повышению анаболических гормонов. Поэтому у девочек будет происходит вирилизация наружных половых органов, а у мальчиков не будет симптоматики но будет преждевременное развитие.

При развитии у девочек псевдогермафродитизма, их внешность и поведение могут напоминать мальчиков.

Степень вирилизации

1 степень – гипертрофия клитора, нормальный вход во влагалище.

2 степень – гипертрофия клитора, частичное сращение больших половых губ

3 степень – гипертрофия клитора и урогенитальный синус (единое отверстие у основания клитора).

4 и 5 степени характеризуются искривлением полового члена, синус открывается на стволе или головке полового члена. При рождении может быть не правильно выставлен пол ребенка.

У мальчиков при рождении с дефицитом ферментов, отщепляющих боковую цепь холестерина (17a-гидроксилаза, 3b- гдироскистероид-дегидрогеназа) во внутриутробном периоде не продуцируются андрогены, поэтому у мальчиков половые органы развиты недостаточно или имеют типичное женское строение (мужской псевдогермафродитизм).

У мальчиков такие дефекты встречаются крайне редко. Присутствие пальпируемых гонад в мошонке всегда говорит о мужском поле, также как обнаружение матки на УЗИ говорит о женском.

Формы дефицита 21-гидроксилазы

- Простая, вирильная,

- Сольтеряющая

- Неклассическая.

Фенотип будет определяться от конткретной аномалии гена CYP21A2:

- при полном выпадении гена из-за крупных делеций имеет место сольтеряющая форма,

- точечные мутации гена приводят к вирильной форме,

- при точечных микроконверсиях  образуется неклассическая форма.

Клиника будет определяться тем, что не вырабатывается конечный продукт – альдостерон и кортизол, но в избытке вырабатываются андрогены.

Клинические проявления дефицита 21-гидроксилазы:

- гиперпигментация,

- вирилизация у девочек, степень зависит от варианта мутации,

- картина сольтерающего криза на 2-3 неделе в результате дефицита минералокортикоидов.

При простой вирильной форме возникают ошибки постановки пола.

Лечение

Для подавления АКТГ первоначальная доза гидрокортизона составляет 20мг/м2/сутки в 3 прием (7:00-15:00-22:00). Доза подбирается индивидуально. Применение дозы более 25мг/м2 приводит к задержке роста.

При закрытии зон роста возможно применение преднизолона в эквивалентной дозе (2-4мг/м2/сутки) в 7:00 и в 23:00. Утренняя доза должна составлять 1/3, а вечерняя 2/3.

При сольтеряющей форме назначаются минералокортикоиды.

Показанием будет являться:

- развитие клиники сольтераяющего криза,

- высокий уровень калия при отсуствии клиники активности ренина плазмы. Доза кортинефа – 0,05-0,03мг/сутки в 3 приема. 7-15-23:00. В питании добавляется соль до 2х грамм в сутки. 

Контроль адекватности терапии производится на диспансерном приеме. Отсмотры детей до 2х лет осуществляются каждые 3 месяца. После 2х лет – 1 раз в 6-12 месяцев. Необходимо производить оценку физического развития, контроль 17-оксипрогестерона, электролитов, артериального давления.

В старшем возрасте необходимо определять костный возраст и уровень тестостерона. Снижение скорости роста менее 4 см в год будет указывать на передозировку. Необходимая концентрация 17-оксипрогестерона – верхняя и чуть выше граница нормы. 

В пубертате увеличивается не доза, а кратность приема гормонов или перевод на преднизолон. В период стресса и инфекции доза глюкокортикостероидов увеличивается в 2-3 раза, при необходимости пероральный прием заменяют на введение гидрокортизона.

При тяжелом состоянии рекомендуется срочная госпитализация и введение гидрокортизона по 100 мг/м2/сутки в 4 введения в/м.

При кризе в/в гидрокортизон 200-300мг/м2/сутки 4-6 раз. Физиологический раствор 150мл/кг 25% вводится в первые 2 часа.

При поздней диагностике манифестирует половое созревание, из-за повышения уровня тестостерона и лютеинизирующего гормона. Необходимо решать вопрос о применении аналогов любиберина. При низком росте назначают андрокур. На 1ом году встает вопрос о необходимо резекции клитора, но в последующем операция может потребоваться повторно в взрослом возрасте, с необходимостью увеличения входа во влагалище.

Неклассическая форма адреногенитального синдрома встречается до 0,3%. При этом нет постнатальной вирилизации, может быть увеличение клитора. Раннее адренархе, ускорение костного возраста и роста, но конечный рост нормальный. Гирсутизм, нарушение менструального цикла и поликистоз яичников. Диагностика: увеличение 17-оксипрогестерона более, чем на 2 сигмы от здоровых детей.