Воспаление: общая характеристика, патоморфология альтеративного и экссудативного воспаления.

Воспаление - это реакция мезенхимы на повреждение.

Цель воспаления:

                              1) изоляция повреждающего фактора

                              2) уничтожение повреждающего фактора

                              3) создание оптимальных условий для восстановления.

   Филогенетически воспаление более молодая реакция, чем повреждение и компенсация, поскольку в ее реализации участвуют многие факторы – клетки, сосуды, нервная и эндокринная системы.

   Этиология воспаления совпадает с этиологией повреждения. То есть воспаление вызывают 7 групп факторов: физические, химические, токсины, инфекция, дисциркуляция, нервно-трофические, метаболические.

                             Патогенез

      Складывается из 3 последовательных процессов (фаз).

                  Ι Альтерация

                  ΙΙ Экссудация

                  ΙΙΙ Пролиферация

 

Ι  ФАЗА АЛЬТЕРАЦИИ

Играет решающую роль в развитии воспаления. Без альтерации (повреждения) клеток и тканей воспаления не бывает. Почему?

    Потому, что при повреждении клеток  (дистрофия, некроз) за пределы клеток выходят лизосомы, содержащие протеолитические ферменты. Эти ферменты после распада лизосом вызывают появление медиаторов воспаления, которые запускают фазу экссудации.

   Медиаторы воспаления - это активные биологические продукты. В настоящее время известно очень много медиаторов. Но особое место занимают такие медиаторы как – ГИСТАМИН и СЕРОТОНИН.

     Медиаторы выделяют 5 клеток - лаброциты, гранулоциты, тромбоциты, лимфоциты, макрофаги. Но особое место в этом ряду занимают ЛАБРОЦИТЫ  (тучные клетки), которые вырабатывают большое количество гистамина и серотонина.

      Медиаторы воспаления вызывают повышение проницаемости сосудов микроциркуляторного русла - следовательно, инициируют 2ю  фазу воспаления - экссудацию.

                         ΙΙ ФАЗА ЭКССУДАЦИИ

Место действия -   микроциркуляторное русло.

Динамика ---- 7 последовательных этапов (процессов):

             1) реакция сосудов и крови

             2) повышение проницаемости

             3) плазморрагия

             4) эмиграция клеток крови

             5)фагоцитоз

             6)пиноцитоз

             7)формирование экссудата и инфильтрата

1) Реакция сосудов и крови-

                 Под влиянием медиаторов (гистамина, серотонина) вначале происходит кратковременный спазм артериол и прекапилляров с последующим ДЛИТЕЛЬНЫМ паралитическим расширением артериол и развитием артериальной гиперемии, что проявляется покраснением и потеплением очага воспаления. Артериальное полнокровие способствует развитию лимфостаза, лимфотромбоза и лимфатического отека- выхода лимфы в зону воспаления.  Под влиянием медиаторов происходит увеличение вязкости крови и образование тромбов в венулах. Это ведет к венозному полнокровию, которое придает очагу воспаления  синюшный оттенок и обусловливает гипоксическое повреждение.

2) Повышение проницаемости.

       Под влиянием медиаторов и гипоксии стенка капилляров становится рыхлой из-за повреждения эндотелия и разрыхления базальной мембраны. Это обусловливает повышение проницаемости стенки капилляров.

3) Плазморрагия

     В результате повышения проницаемости стенок капилляров происходит усиленное истечение плазмы из просвета капилляров в зону воспаления (плазморрагия).

4) Эмиграция клеток крови.

    Движение в зону воспаления гранулоцитов, лимфоцитов, моноцитов через стенку капилляра (лейкодиапедез). Переход этих клеток происходит 2мя  путями -  а) межэндотелиально и б) трасэндотелиально (через эндотелий). Межэндотелиально мигрируют гранулоциты и моноциты. Трансэндотелиально - лимфоциты. Причиной миграции является хемотаксис – притягивание продуктами распада, которые накапливаются в зоне воспаления, лейкоцитов. Хемотаксис могут осуществлять белки,  нуклеопротеиды, кинины, плазмины, комплементарные факторы и другие вещества, которые  появляются в очаге воспаления.

5) Фагоцитоз

   Фагоцитоз- захват и поедание микробов и инородных тел. Выделяют 2 типа фагоцитов – а) микрофаги (нейтрофилы) - они способны уничтожать только микробы, б) макрофаги (моноциты) - они способны захватывать  мелкие частицы – (микробы) и крупные частицы - инородные тела. Фагоцитарную функцию макрофагов обеспечивают лизосомальные ферменты, микрофагов - катионные белки (протеолитические ферменты) и атомарный кислород, который образуется в процессе перекисного окисления. Фагоцитоз микробов может быть завершенным (полное уничтожение микробов) и незавершенным  (микроб не уничтожается и разносится фагоцитами по всему организму).  Причины незавершенного фагоцитоза: 1. иммунодефицит, обусловленный многими факторами, в том числе и вирусом иммунодефицита,  2. особенности микроба (туберкулезную палочку фагоциты не могут разрушить потому, что она имеет толстую восковидную оболочку).

6) Пиноцитоз

    Захват тканевой жидкости, которая содержит антиген, макрофагами, в цитоплазме которого формируется информационный комплекс. Состав информационного комплекса: трансформированный антиген + информационная рибонуклеиновая кислота. Информационный комплекс передается через цитоплазматические контакты В - лимфоциту. А В - лимфоцит превращается в плазмоцит. Плазмоцит вырабатывает специфические по отношению к данному антигену антитела. Специфические антитела связываются с данным антигеном, что увеличивает фагоцитарную реакцию уничтожения антигена в 100 раз.

7) Формирование экссудата и инфильтрата.

   В финале фазы экссудации формируется экссудат и инфильтрат. Экссудат в обычном виде является жидкостью, содержащей продукты распада тканей и клетки. Он накапливается в строме, полостях. Состав его сложен, но в отличие от тканевой жидкости он содержит более 2% белков. Поэтому это непрозрачная мутная жидкость. Тогда как транссудат является прозрачной жидкостью.  В случаях, когда клеточный компонент преобладает над жидкостью, экссудат получает особое название – инфильтрат. Инфильтрат более характерен для хронического воспаления.

                    ΙΙΙ ФАЗА ПРОЛИФЕРАЦИИ

      Завершение воспалительного процесса. Происходит отграничение зоны воспаления от окружающей ткани. Преобладают процессы пролиферации над процессами альтерации и экссудации.   Размножаются: 1) камбиальные клетки мезенхимы, 2) адвентициальные клетки, 3)эндотелий, 4) ретикулярные клетки, 5) В- и Т- лимфоциты,  6) моноциты.

      В ходе размножения осуществляются дифференцировка и трансформация клеток.

      В результате

                        - мезенхимальные камбиальные клетки превращаются в эпителиоидные клетки, (напоминающие клетки плоского эпителия), гистиоциты, макрофаги, фибробласты и фиброциты;

-         В- лимфоциты – в плазматические клетки

-          моноциты – в эпителиоидные клетки и макрофаги.

В итоге все эти клетки осуществляют функцию очищения и восстановления деятельности микроциркуляторного русла. А это позволяет запустить в полном объеме процессы восстановления.

Воспалительная реакция по-разному проявляется в различные возрастные периоды. В полном объеме она развертывается в зрелом возрасте. В других возрастных группах она имеет свои особенности.

Так, у плодов и новорожденных имеет место преобладание альтерации и пролиферации над экссудацией, а также отмечается склонность к генерализации. Это объясняется несовершенством защитных и иммунных механизмов в этот период жизни. В старческом возрасте отмечается снижение реактивности и затяжные воспалительные процессы вследствие относительного снижения механизмов защиты.

Регуляция воспаления.

  Регуляция воспаления осуществляется эндокринной и нервной системами. Обе системы могут усиливать и ослаблять силу воспаления.

                                  Эндокринная система

 Известны 2 группы гормонов-

                       1) провоспалительные

                        2) противовоспалительные.

1) Провоспалительные  (усиливают воспаление) - соматотропный гормон, альдостерон.

       Механизм действия: увеличивают осмотическое давление тканевой жидкости за счет накопления в ней натрия. В итоге усиливается плазморрагия (экссудация).

2) Противовоспалительные  (ослабляют воспаление) - глюкокортикоиды, АКТГ.

    Механизм действия: блокировка перехода лимфоцитов в лаброциты (тучные клетки), которые вырабатывают медиаторы воспаления. Возникает логическая цепь событий:  нет лаброцитов  – нет медиаторов воспаления – нет экссудации – нет воспаления.

Нервная система

Так же 2 группы факторов –

                                              1) провоспалительные

                                               2) противовоспалительные

1) Провоспалительные - холинэргические вещества.

     Механизм действия: увеличение цГМФ  (универсальный посредник), который активизирует выработку медиаторов воспаления, что и усиливает воспалительный процесс.    

2) Противовоспалительные – адренэргические факторы.

    Механизм действия: увеличивают количество цАМФ  (универсальный посредник), который блокирует выработку медиаторов воспаления, в результате происходит ослабление воспалительного процесса.

Клинико-морфологические признаки воспаления.

  Их-  5:  1) краснота - обусловлена артериальным полнокровием

                2)повышение температуры - обусловлено артериальным  полнокровием

                 3) припухлость – обусловлена экссудацией

                 4) боль – обусловлена действием медиаторов на нервные  окончания

                  5) нарушение функции обусловлено повреждением структур, которое и запускает воспаление.

                        Типы воспалительной реакции.

            2 типа-

                         1. Адекватная реакция

                         2. Неадекватная реакция

1. Адекватная  (или нормэргическая реакция) характеризуется 

прямо-пропорциональными отношениями между силой повреждающего фактора и силой воспаления.

2. Неадекватная характеризуется несоответствием между силой повреждающего фактора и выраженностью воспаления.

    Это может быть -  гипоэргическая реакция (ослабленная)

                                 - гиперэргическая реакция (усиленная)

-  Гипоэргическая реакция может быть

            1) реакцией силы иммунитета - когда сильный повреждающий фактор отражается с меньшими потерями  при умеренном воспалении.

            2) реакцией слабости иммунитета - когда слабый повреждающий фактор приводит к тяжелому повреждению (дистрофии, некрозу), а воспалительная реакция почти отсутствует (это свидетельство беззащитности организма, и оно  сопровождает  тяжелые заболевания, например болезни крови).

-  Гиперэргическая реакция всегда отражает повышенную сенсибилизацию организма. Она может быть результатом нарушения гуморального и клеточного иммунитета. И всегда сопутствует иммунному воспалению.

        Выделяют 2 типа гиперэргической реакции-

            1) гиперчувствительность немедленного типа \ГНТ\

            2)гиперчувствительность замедленного типа \ ГЗТ\

1) Гиперчувствительность немедленного типа возникает сразу же после действия антигена (лекарства, пыльца растений, пищевые продукты и другие аллергены). Она характеризуется острым воспалением с развитием альтеративно-экссудативной реакции. Запускают воспаление гуморальные факторы- антитела, иммунные комплексы, антигены.

2\ Гиперчувствительность замедленного типа – отмечается при нарушении клеточного иммунитета (агрессивное действие Т-лимфоцитов и макрофагов). Воспалительная реакция возникает через сутки после воздействия антигена. Пример: воспаление на коже через сутки после введении туберкулина.

                           Терминология. Классификация.

    Воспаление органа или ткани обозначается с помощью окончания -ит. Оно прибавляется в к названию органа или ткани. Примеры: миокард—миокардит; эндокард – эндокардит и т. д.

     Есть и специальные термины: пневмония – воспаление легких, эмпиема - гнойное воспаление полостей  и т.д.

                 Классификация. Осуществляется по 3 принципам-

                                      - длительность течения

                                      -  по причинным факторам

                                      -  по патоморфологии

По течению выделяют 3 типа воспаления-

• Ø острое -  до 3 недель
• Ø подострое - до 3 месяцев
• Ø хроническое - дольше 3 месяцев.

 По причинным факторам выделяют:

• банальное  (неспецифическое) воспаление
• специфическое воспаление (воспаление при туберкулезе, сифилисе, проказе, риносклероме, сапе).

 

ПО патоморфологии  (основной принцип) выделяют 3 типа воспаления в зависимости от преобладания одного из основных компонентов воспаления -

                       1) альтеративное

                       2)экссудативное

                       3)пролиферативное (продуктивное).

  1) АЛЬТЕРАТИВНОЕ ВОСПАЛЕНИЕ

    При этом типе воспаления преобладает повреждение паренхимы органа. Сосудистая реакция выражена слабо. Степень повреждения весьма разнообразна и колеблется от обыкновенной дистрофии (легкая степень повреждения) до некроза (некротическое повреждение). Патоморфология зависит от степени повреждения.

   Исход - мелкие очаги заживают полностью - на месте крупных очагов формируется рубцовая ткань. Значение – зависит от локализации и выраженности процесса.

  2) ЭКССУДАТИВНОЕ ВОСПАЛЕНИЕ

    Характеризуется преобладанием реакции экссудации в ходе воспаления с образованием выпота, определяющего всю картину воспаления.

         По особенностям экссудата выделяют 7 видов экссудативного воспаления –

                      А. Серозное

                      Б. Фибринозное

                      В. Гнойное

                      Г. Гнилостное

                      Д. Геморрагическое

                      Е. Катаральное

                      Ж. Смешанное.

                          А. Серозное воспаление

      Особенности воспаления. Экссудат - жидкость, содержащая 3-8% альбумина. Клеток мало. Течение воспаления – острое.  Хорошо выражена гиперемия. Порозность капилляров выражена умеренно. Локализация - серозные полости (сердечная, брюшная, плевральная), мозговые оболочки, строма печени, миокарда, почек.

      Внешний вид экссудата: слегка мутноватая, соломенно-желтого цвета жидкость.

     Причины - термические, химические, инфекции и др.

      Исход – благоприятный: полное рассасывание. Редко - склероз – чаще в печени, почках, миокарде.

                                    Б. Фибринозное воспаление

   Экссудат содержит много фибрина. Повреждение капилляров при этом виде воспаления значительное. Поражаются чаще серозные и слизистые оболочки, реже строма органов.

    Различают 2 вида этого воспаления:

                   1) крупозное

                   2) дифтеритическое

1) Крупозное воспаление. Слово круп (crow-ворона, каркающий, хрипящий как ворона) подчеркивает преимущественную локализацию процесса (например, слизистая трахеи, бронхов). Характеризуется образованием  фибринозной серо-желтого цвета пленки. Пленка рыхло связана с поверхностью некротизированной слизистой или серозной оболочкой. При отделении пленки обнаруживается поверхностный дефект.

2) Дифтеритическое  воспаление. Характеризуется глубокими некротическими изменениями слизистой и подслизистого слоев. Выпадение фибрина происходит и в глубине, и на поверхности. Фибринозная серо-желтого цвета пленка плотно спаяна с подлежащими тканями, а при отторжении ее образуется глубокий дефект.

       Дифтеритический  (значит, кожистый) воспалительный процесс  отмечается не только при дифтерии (болезнь). Это более широкое понятие, поскольку дифтеритическое воспаление встречается при различных видах патологии.

    Причины фибринозного воспаления:

-            бактерии: стрептококки, стафилококки, палочки – туберкулез, дифтерия и т.д.

-             вирусы

-            уремия (почечная недостаточность) - эндогенное отравление с развитием фибринозного перикардита  (волосатое сердце), фибринозного плеврита и т. д.

-            экзогенные отравления.

Течение: 1)острое  2) хроническое

Исход: мелкие дефекты на слизистых оболочках заживают, на месте крупных - формируется рубцовая ткань с возможным развитием  стеноза, например, трахеи и бронхов; на серозных оболочках  всегда формируются фиброзные спайки, которые могут привести к спаечной болезни при локализации в брюшной полости и непроходимости кишечника.

              В. Гнойное воспаление

   Гной – это густая вязкая серо-зеленого цвета жидкость. В состав гнойного экссудата входит много глобулинов, фибрин и главное - нейтрофилы.

     Виды гнойного воспаления.

1) Флегмона - разлитой гнойник. Характеризуется распространением гноя по межмышечным пространствам, по жировой клетчатке, фасциям, сухожилиям

2) Абсцесс - отграниченное гнойное воспаление. В полости абсцесса отмечается гной, стенка абсцесса образована пиогенной мембраной.

Локализация разная: кожа, голова, почки, печень, легкие и другие внутренние органы.

3) Эмпиема - гнойное воспаление полостей: плевральной, брюшной, суставов.

4) Фурункул – гнойное воспаление волосяного фолликула.

5) Карбункул – гнойное воспаление группы волосяных фолликулов.

6) Паронихий - гнойное воспаление околоногтевого ложа.

7) Панариций – гнойное воспаление пальца.

Причины: чаще гноеродные микроорганизмы (все виды кокковой инфекции), палочки туберкулеза, грибы, химические агенты.

Течение- 1) Острое 2) Хроническое.

    Острое протекает в форме разлитого или ограниченного воспаление. В тяжелых случаях процесс распространяется на значительные пространства и может быть причиной смерти от интоксикации и полиорганной недостаточности.

  Хроническое протекает длительно с развитием фиброза вокруг гнойного процесса. Оно дает такие осложнения, как – хронические свищевые ходы, обширные затеки гноя, интоксикацию, раневое истощение,  амилоидоз.

                               Г. Гнилостное воспаление

Развивается при попадании в зону воспаление гнилостной инфекции. Характеризуется усилением некробиотических процессов, образованием зловонного газа.

                              Д.  Геморрагическое воспаление

Возникает при проникновении в экссудат эритроцитов. Это свидетельствует о тяжелом повреждении микроциркуляторного русла. Отмечается при тяжелых формах гриппа, натуральной черной оспе, сибирской язве, чуме.

                              Е. Катаральное воспаление.

Это воспаление слизистых оболочек с образование слизи и накоплением ее в экссудате. Состав экссудата различен, но в нем всегда есть слизь.

Формы катарального воспаления (катара) -

                                    1) серозный

                                    2) слизистый

                                    3)гнойный.

1) Серозный. Характерен мутный экссудат. Слизистая набухшая, полнокровная. Отмечается при вирусной респираторной инфекции в органах дыхания и при холере в слизистой тонкого кишечника.

2)Слизистый. Характерно наличие большого количества слизи. Экссудат тягучий, располагается на гиперемированной слизистой. Локализация - органы дыхания и пищеварения.

3) Гнойный. Тяжелое гнойное воспаление с последующими эрозивно-язвенными процессами, а также фиброзом и деформацией.

Течение катарального воспаления – острое и хроническое.

    Исход острого воспаления зависит от формы катара- при серозном и слизистом имеет место полное восстановление, при гнойном - рубцово-язвенные процессы со стенозом и деформацией.

      Хронический катар протекает по типу-

1) атрофического катара  с развитием атрофии  (уменьшение) толщины слизистой.                             2) гипертрофического катара – с утолщением слизистой за счет пролиферации паренхиматозных и мезенхимальных структур.

          При этом происходит нарушение функции органа с развитием хронических гастритов, энтеритов, колитов, бронхитов, эмфиземы и пневмосклероза.

                        Ж. Смешанное воспаление.

       Варианты: серозно - гнойный,  серозно – фибринозный, гнойно - фибринозный и другие.

       Обычно развивается, когда по ходу воспаления присоединяется новая инфекция, или существенно изменяются реактивные, защитные силы организма.