Рак предстательной железы. Лечение.

При лечении рака предстательной железы в настоящее время используются практически все методы специфического воздействия, применяемые в онкологии - хирургический,  лучевой, гормональный, лекарственный. Выбор метода лечения определяется клинической стадии опухоли на момент постановки диагноза, а также возрастом больного в общем состоянии здоровья.

Активное наблюдение

Не вызывает сомнений тот факт, что активное лечение больных с локализованным раком легкого, раком желудка приводит продлению жизни и улучшает качество жизни пациентов. При раке предстательной железы ситуация несколько иная. Доказано, что после постановки диагноза, локализованные формы рака предстательной железы могут протекать годами. В 1954 году Fransc  опубликовал данные серии аутопсии мужских трупов старше 50 лет, умерших от различных заболеваний. В 30-40%  случай был диагностирован латентной рак предстательной железы.

Выжидательная тактика чаще используется при стадии Т1  больных пожилого возраста с высокой дифференцированными формами опухолей. Установлено, что при стадии Т1а ( опухоль занимает менее 5% резецированного материала)  картина прогрессирующей болезни развиваются в течение 10 лет у 6 процентов больных.

Метод активного наблюдения включает в себя систематическое наблюдение пациента под контролем ПСА,  ректального УЗИ, ПРИ,  сцинтиграфии  или рентгенографии костей скелета.  Случаи развития симптомов локального увеличения процесса (дизурия, боли)  или диагностически  метастазов кости или другие органы следует назначать гормонотерапию.

Лучевая терапия делится на дистанционную и внутритканевую (брахиотерапию).

Дистанционная лучевая терапия по радикальной программе на предстательную железу подразумевает подведение к железе 68-70 Гр ( При этом могут использоваться методики как традиционного, так и гиперфракционирования).

К сожалению, процент осложнений от подобного лечения достаточно высок. Последние десятилетия медицинскую практику все больше приходит конформные методы обучения. Значение средние дозы которые приходится на рядом расположенные органы, сильно отличается при использовании различных методик обучения.

Отдельно стоящий методом лучевого лечения локализованного рака предстательной железы является внутреннего лучевая терапия, или брахитерапия. В данном методе лечения радиоактивные  импланты вводят непосредственно в предстательную железу. При этом в предстательной железе удается достичь дозе 140 -160 Гр.

Кандидаты на проведение брахиотерапии является:

- Больные с Т1с - Т2b,

-  дифференцировка по шкале Глиссона 6 и неменее,

-  объем простаты до 50 сантиметров3,

- отсутствие ТУРП в анамнезе.

 Полное исчезновение опухоли, по данным ряда авторов, достигает 100%.

Хирургическое лечение

Радикальная простатэктомия -  это оперативное вмешательство, подразумевающая подвздошно- обтураторную  лимфаденэктомию,  удаление единым блоком предстательной железы с капсулой, простатическая часть уретры и семенными пузырьками.

Сейчас этот метод является наиболее распространенным, поскольку:

-  является радикальным при локализованном процессе и позволяет максимально точно поставить диагноз на основании гистологического изучения удаленного препарата;

Позволяет правильно разработать дальнейшую тактику ведения больного и при необходимости своевременно и правильно назначить дополнительное лечение;

-  является относительно безопасным , смертность не превышает 0,5%.

Основные осложнения, возникающие в результате операций:

-  интраоперационное кровотечение 250-1000 мл,

-  формирование стриктуры анастомоза <8.7%,

-  недержание мочи (через год) > 5%,

- импотенция (нервосберегающая техника) <25%,

При обычной техники операции импотенция развивается до 100%,

- послеоперационная летальность до 0,5%.

Преимуществами радикальной простатэктомии являются:

-  полное удаление опухоли

-  определение стадии заболевания

-  извлечение сопутствующей ДГПЖ.

В последнее время активно развивается робот-ассистирование эндоскопические операции. В 2008 году в мире было выполнено около 136 тысяч робот-ассистированных операций - на 60% больше , чем в 2007 году. По состоянию на 31 декабря 2008 года в разных странах было инсталлированно  1111 роботических систем Da Vinci (825-США, 194-в Европе и 92 - в остальных странах).  Одна из областей применения роботических операций это урология, в частности робот-ассиситрованная радикальная простатэктомия.

Прогрессивный рост популярности данной технологии во многом объясняется клиническими преимуществами робот-ассистированных операций по сравнению с открытыми или лапароскопическими вмешательствами:

-  меньше объем интраоперационной кровопотери;

-  меньше выраженность послеоперационных болей,

-  короче продолжительность госпитализация,

-  меньше риск раневой инфекции,

-  во многих случаях - лучшие онкологические и функциональные результаты операции.

Лечение диссеминированного рака предстательной железы.

Выбор методов лечения их последовательной зависит от стадии заболевания, общего состояния пациента и чувствительности опухоли к тому или иному лечебному воздействию суть лечебных мероприятий состоит в максимальном снижении продукции эндогенного тестостерона - так называемая максимальная андрогенная блокада.

Достижение ее возможно различными методами:

-  билатеральная орхиэктомией (энуклеацией яичек),

- эстрогенной терапией,

- терапия "чистыми" антиандрогенами,

- терапия стероидными антиандрогенами,

- терапия агонистами лютеинизирующего гонадотропин- релизинг гормона (ЛГРГ),

- комбинация орхидэктомия+ антиандрогены,

- комбинации антиандрогенный и эстрогены,

- комбинации агонисты ЛГРГ+антиандрогены.

Хирургическая кастрация или билатеральная орхиэктомия до настоящего времени является методом выбора при лечении генерализованного рака предстательной железы в некоторых клиниках. Это связано со многими причинами: быстрые достижения терапевтического эффекта, относительная простота выполнения операции.

Но на сегодняшний день хирургическая кастрация не является "золотым" стандартом. Причин тому много:

-  хирургическая кастрация позволяет избавить организм только на 85% вырабатываемых андрогенов.

- при изначально гормонорезистентной форме  рак предстательной железы применение хирургической кастрации не только бессмысленно, но и вредно, так как пагубно влияет на качество жизни пациента и как и любое хирургическое вмешательство сопряжено с определенным риском послеоперационных осложнений.

Благодаря успехам гормонотерапия и другие методы лечения были надолго отнесены на второй план. Ранее основное место в терапии отводилось синтетическим аналогом женских половых гормонов -  эстрогенам.

Однако эстрогенотерапия имеет ряд весьма существенных осложнений:

-  задержка жидкости в организме, гипертонии, изменения ЭКГ , инфаркт миокарда, тромбоэмболии, нарушение функции печени , желудочно-кишечного тракта , иммуносупрессия и др.

Больные погибают именно Это сложнее, связанных с применением синтетических препаратов эстрогенного действия. По данным сводной статистики , от осложнений эстрогенной терапии умирает больных больше, чем непосредственно от рака предстательной железы.

Механизм действия антиандрогенов заключается в конкурентной блокаде андрогенновых внутриядерных рецепторов клеток предстательной железы, тем самым блокирует доступ к ним продуктов метаболизма эндогенных андрогенов, стимулирующий рост опухоли.

Существуют два вида антиандрогенов:

1.  Нестероидные антиандрогены

2.  Стероидные антиандрогены.

Антиандрогены простого действия (нестероидные), такие как флутамид и Анадрон, обладает только периферической активностью при отсутствии других эндокринных свойств. Так, а не блокирует андрогенные рецепторы на уровне предстательной железы не влияет на синтез тестостерона, гонадотропины и поэтому не влияют на либидо и потенцию.

Антиандрогены двойного действия (стероидные) обладая центральным антигонадотропным действием периферической антиандрогенный активностью.

По имеющемся литературным данным, эффективность лечения различными антиандрогенами в монотерапии следующие: частичная регрессия опухоли у 20 -78% больных, стабилизация процесса у 16-43%, прогрессирование заболевания у 2-20% пациентов.

Несколько лучшие результаты получены при комбинации антиандрогены с одним из видов кастрации (хирургической или химической), т.е. в режиме максимальной андрогенной блокады. При этом частичная регрессия опухоли отмечена у 40-80% больных, стабилизация процесса у 16-53%, а прогрессирование у 1-16% пациентов.

Аналоги ЛГРГ, действия на уровне гипоталомо-гипофизарной оси, приводят к химической кастрации. Являясь аналогами лютеинизирующего гонадотропинрализингормона действуют на выработку ФСГ и ЛГ, сначала повышая их продукцию гипофизом, затем постепенно (через 1-2) недели понижания. К этой группе препаратов отностся гозорелин (Золадекс), декапептил, деферелин (трипторелин), леупролин ацетат (Простап, Люпрон) и др.

Возможности аналогов гонадотропин-рилизиг гормонов

Около 25-30% больных диссеминированным раком предстательной железы изначально нечувствительны к медикаментозной кастрации, т.е. опухоль является гормон-резистентной. Таким образом, рекомендуемая обычно при диссеминированном раке предстательной железы хирургическая кастрация никаким образом не помогла бы этой группе больных. Поэтому, аналоги гонадотропин-рилизинг гормона могут являться «пробным» методом перед хирургическим вмешательством.

Таким образом, правильно подобранная адекватная терапия больных раком предстательной железы оказывается весьма эффективной не только на ранних стадиях, но и в случаях дессиминации процесса.