Травмы мочеполовых органов

Травмы почки

- 1-5% всех травм;

- соотношение мужчин и женщин 3:1;

- пациенты с закрытой травмой почки составляют 0,2-0,3% пациентов урологических стационаров;

- у 5% пациентов с травмой живота наблюдается повреждение почек.

Классификация

Классификация Н.А. Лопаткина (1986)

Группы	Описание повреждения
1	Ушиб почки без макроскопического разрыва и субкапсулярной гематомы
2	Разрыв фиброзной капсулы и повреждение паранефральной клетчатки с образованием паранефральной гематомы
3	Подкапсульный разрыв паренхимы, не проникающий в лоханку и чашечки, сопровождающейся образованием субкапсулярной гематомы
4	Разрыв фиброзной капсулы и паренхимы почки с распространением на лоханку или чашечки, сопровождающийся образованием урогематомы
5	Разможение почки
6	Отрыв почки от почечной ножки, а также изолированное повреждение почечных сосудов
7	Контузия почки при дистанционной литотрипсии и других видах травм

Шкала повреждения почки AAST (1989)

Степень*	Тип	Описание повреждения
1	Ушиб	Макро- или микроскопическая гематурия, иных повреждений почек в ходе урологического обследования не обнаружено
	Гематома	Подкапсульная ненарастающая, без разрыва почечной паренхимы
2	Гематома	Не нарастающая околопочечная гематома
	Разрыв	Глубина разрыва паренхимы <1см, без экстравазации мочи
3	Разрыв	Глубина разрыва паренхимы >1см, без экстравазации мочи
4	Разрыв	Разрыв почки с повреждением коркового и мозгового слоя и ЧЛС
	Повреждение сосудов	Ранение артерии вены с признаками кровотечения
5	Разрыв	Разможение
	Повреждение сосудов	Отрыв от почечной ножки

Диагностика

Жалобы:

- Боль в поясничной области (тупая, ноющая, постоянная, по типу почечной колики).

- припухлость в поясничной области,

- Примесь крови в моче (головокружение, сухость во рту, жажда, тошнота, потемнение в глазах, резкая слабость),

- Анамнез (механизм получения травмы, наличие заболеваний почек и операций на органаз МВС в анамнезе).

Физикальное обследование:

- общее состояние пациента (бледность кожный покровов, учащение дыхания и пульса; оцека АД – можно констатировать шок при снижении систолического АД ниже 90 мм.рт.ст.);

- визуальная оценка мочи;

- осмотр поясничной области (раны проекции почек – возможно выделение мочи из раны, экхимозы и ссадины на коже поясничной области; припухлость в поясничной области),

- осмотр живота (напряжение и болезненность при пальпации живота, обнаружение объемного образования при пальпации живота в одной из боковых областей).

Лабораторный обследования:

- общий анализ мочи (эритроциты – более 5 эритроцитов в поле зрения расценивается как гематурия);

- общий анализ крови (гематокрит – позволяет выявить продолжающееся кровотечение; эритроциты, гемоглобин крови – оценка наличия и выраженности анемии; лейкоциты – оценка воспалительных изменений);

- биохимический анализ крови (креатинин – позволяет оценить функцию почек до момента травмы).

Гематурия

- наиболее важный симптом указывающий на повреждение почки;

- о гематурии говорят при наличии более 5 эритроцитов в поле зрения в общем анализе мочи;

- считается, что гематурия не коррелирует со степенью тяжести повреждений почки;

- однако при отсутствии шока, микрогематурия ассоциирована со значительными повреждениями почки менее чем, в 0,001% случаев.

Диагностика:

Компьютерная томография контрастированием «золотой стандарт» в диагностике травмы почки.

Ультразвуковое исследование почек может являться информативным методом, применяющимся при первичном обследовании больного с политравмой и для динамического наблюдения за уже выздоравливающими пациентами, несмотря на то, что для признания этого исследования универсальным требуется большое количество информации.

Внутривенная урография – должна использоваться в тех случаях, когда компьютерная томография недоступна (согласно рекомендации EAU).

Изменения:

- отсутствия изображения почки;

- замедление выделения контраста;

- деформация контура;

- деформация ЧЛС;

- экстравазация контраста.

Однократная интраоперационаня урография (one shot IVP) – необходима гемодинамически нестабильным пациентам, которым показано экстренное хирургическое вмешательство (согласно рекомендации EAU). Техника: полостное введение контрастного препарата в дозе 2мл/кг массы тела с последующим однократным снимком через 10 минут. Цель: оценка повреждений почки для определения показаний к ревизии и оценка функции почки.

Ангиография – как честь лечебных мероприятий (селективная эмболизация при продолжающемся кровотечении), при отсутствии контрастирования почки на в/в урографии и невозможности выполнить КТ.

Лечение

Консервативная терапия

Показана:

- гемодинамически стабильным пациентам с тупой травмой почки I-II степени;

- гемодинамически стабильные пациенты с колото-резанным или огнестрельным ранением I-III степени.

Включает:

- постельный режим;

- профилактическая антибактериальная терапия;

- гемостатическая терапия;

- динамический мониторинг витальных функций.

Оперативное лечение

Показания к ревизии почки:

- нестабильность гемодинамики с шоком;

- увеличение/пульсация почечной гематомы (обычно наблюдается при повреждении почечных сосудов);

- подозрение на отрыв почки от почечной ножки;

- повреждения лоханочно-мочеточникового сегмента;

- операция по поводу сочетанных поражений.

Реконструкция почки – должна быть предпринята в случае, если кровотечение остановлено и имеется достаточное количество жизнеспособной паренхимы.

Включает:

- удаление нежизнеспособных тканей,

- перевязка кровоточащих сосудов;

- ушивание паренхиматозных дефектов/резекция полюса почки;

- ушивание почечной капсулы/тампонада мышцей, сальником.

Нефрэктомия

Выполняется в 11,3-35% пациентов. Показаниями являются:

- размозжение почки/отрыв от сосудистой ножки(V степень повреждений);

- тяжелое состояние пациента препятствующее выполнению реконструктивных операций.

Осложнения

- формирование паранефральных мочевых затеков;

- околопочечные абсцессы;

- отсроченное почечное кровотечение (21 день);

- артериальная гипертензия (менее 5%) (стеноз или окклюзия почечной артерии, сдавление почечной паренхимы, посттравматические артериовенозные фистулы).

Травмы мочеточника

Составляют менее 1% от всех повреждений мочеполовых органов.

Механизм:

- огнестрельные ранения – повреждения возникают не только в точке разрыва но и на расстоянии 2 см. от нее за счет нарушения гемоциркуляции и некроза;

- тупые травмы – связаны резким замеделением (падение с высоты, автокатастрофы), наиболее часто разрыв происходит на уровне ЛМС;

- колото-резаные ранения – как правило ассоциировано с повреждением висцеральных органов;

- интраоперационные поврежедениия (ранение или пересечение/перевязка мочеточника во время открытых и лапароскопических операций; перфорация/разрыв по время уретероскопии, катетеризации, стентирования мочеточника).

Этиология травм мочеточника Dobrowolski Zetal (2002) ретроспективный анализ 452 случаев повреждения мочеточников (1995-1999 годы).

Структура ятрогенных травм мочеточника (St. Lezin and Stoller, 1991):

1. гистероэктомия (54%),

2. операции на прямой кишке (14%),

3. прочие операции на органах малого таза, как удаление опухоли яичников (8%),

4. трансабдоминальное утеропексия (8%),

5. операции на аорте (6%).

Диагностика

- анализ локализации и хода раневого канала;

- общий анализ мочи – макро- или микрогематурия, наблюдается в 55-75% повреждений;

- интраоперационное распознавание травмы – осмотр забрюшинного пространства;

- введение метиленового синего (в лоханку или в/в);

- лучевые методы исследования (внутривенная урография, компьютерная томография с контрастированием, ретроградная уретерография – «золотой стандарт» в диагностике травм мочеточника, антеграднаая уретерография).

Классификация

American Association for the Surgery of Trauma

Степерь	Поврежедение
1	Только гематома
2	Разрыв менее 50% окружности
3	Разрыв более 50% окружности
4	Полный разрыв с протяженностью деваскуляризации мене 2 см
5	Полный разрыв с протяженностью деваскуляризации более 2 см

Лечение

Неполный разрыв (I-II степень):

- установка стена мочеточника (альтернатива – чрезкожная пункционная нефтостомия);

- контроль в/в урография через 6 месяцев;

- при развитии стриктуры мочеточника – выполнение эндоскопического или открытого оперативного вмешательства направленного на ликвидацию стриктуры;

- при выявлении травмы во время открытой операции – ушивание мочеточника на стенте, дренаж к месту травмы.

Полный разрыв (IV – V степень) – показано оперативное лечение:

- иссечение краев мочеточника здоровых тканей,

- спатуляция краев мочеточника,

- установка внутреннего мочеточникового стента,

- создание герметичного анастомоза рассасывающимися нитями,

- установка наружного пассивного дренажа,

- изоляция повреждения с использованием брюшины или сальника, оперативное лечение.

При полной утрате мочеточника:

- протезирование с использованием подвздошной кишки,

- аллотрансплантация.

Травмы мочевого пузыря

У 83% больных с разрывами мочевого пузыря отмечаются переломы костей таза, и лишь у 10% больных переломом костей таза наблюдаются разрывы мочевого пузыря.

По механизму травмы мочевого пузыря делятся на внутрибрюшные и внебрюшные.

Внебрюшный разрыв – ассоциирован с переломом костей таза, возникает за счет:

- разрыв стенок за счет их трации связками при смещении костных отломков;

- ранение мочевого пузыря острыми фрагментами костей.

Классификация

Шкала повреждений почки AAST (1989)

Степень	Тип	Описание повреждения
1	Гематома	Ушиб, интрамуральная гематома
	Разрыв	Частичное поврежедение стенки
2	Разрыв	Экстраперитонеальный (<2см) разрыв стенки мочевого пузыря
3	Разрыв	Экстра (>2см) или антраперитонеальный (<2см) разрыв стенки мочевого пузыря
4	Разрыв	Интраперитонеальный (>2см) разрыв стенки мочевого пузыря
5	Разрыв	Интра- или экстраперитонеальный разрыв стенки мочевого пузыря с распространением в зону шейки мочевого пузыря или треугольника Льето

Клиническая картина

- отсутствие мочеиспускания и позывов на мочеиспускание/дизурия/задержка мочи;

- боль в надлобковой области,

- макрогематурия,

- проникающие ранения (выделение мочи из раны),

- при развитии инфекционно воспалительных осложнений – подъем температуры тела.

Физикальное обследование

- осмотр наружного отверстия уретры (уретрорагия) – сочетанные повреждения уретры наблюдаются у 10-29% больных с травмой мочевого пузыря,

- визуальная оценка мочи – макрогематурия (82%);

- осмотр надлобковой области – наличие ссадин /гематом/открытых ран,

- пальпация живота (болезненность при пальпации живота в 62%, перитонеальные симптомы (при развитии мочевого перитонита через 10-20 часов после внутрибрюшного разрыва),

- перкуссии (наличие свободной жидкости в брюшной полости, тимпатический звук в надлобковой области).

Катетеризация мочевого пузыря:

- отсутствие или незначительное количество мочи в мочевом пузыре у больного, который длительное время не мочился,

- больше количество мочи, превышающее максимальную емкость пузыря полученное при катетеризации,

- выпущенная из мочевого пузыря жидкость представляет собой смесь экссудата и мочи с содержанием белка 10-80г/л,

- примесь крови в моче полученная при катетеризации (необходимо исключить почечное происхождение гематурии),

- несоответствие объемов вводимой и выводимой в мочевой пузырь по катетеру жидкости (положительная проба Зельдовича).

Цистография

Показания:

- закрытые повреждения – перелом костей таза в сочетании с гематурией,

- проникающие ранения – гематурия с локализацией раневого канала в зоне проекции мочевого пузыря,

Особенности методики:

- наполнять мочевой пузырь следует как минимум на 350 мл (10-15% контрастное вещество и 1-2% новокаин+антибиотик),

- выполняют как минимум 3 снимка (обзорный; при наполненном мочевом пузыре в 2х проекциях; после опорожнения мочевого пузыря).

Ультразвуковое исследование

- наличие свободной жидкости в брюшной полости,

- отсутствие визуализации мочевого пузыря после введения раствора через трансуретральный катетер,

- жидкостное образование (урогематома) в клетчатке малого таза,

- сгустки крови в просвете мочевого пузыря.

Внутривенная урография – обладает малой точностью (15-25%) и большим количеством ложноотрицательных результатов (64-84%).

КТ-цистография – может быть использована вместо цистографии у пациентов с показанной КТ в связи с сочетанными повереждениями.

Цистоскопия – эффективна в диагностике ятрогенных повреждений (85%). Рекомендована после проведения крупных гинекологических вмешательств и/или операций по коррекции недержания мочи.

Лабораторные исследования – общий анализ крови, креатинин, мочевина крови.

Лечение травм мочевого пузыря

Тупая травма – внебрюшинный разрыв

- консервативное лечение – дренирование мочевого пузыря уретральным катетером (14 дней) – может быть использовано у 90% больных.

- оперативное лечение – показано при повреждении шейки, наличии костных обломков в стенке мочевого пузыря (дефекты передней и боковых стенок ушивают снаружи; дефекты задней стенки ушивают изнутри; цистостомия и дренирование малого таза по Буяльскому-Мак-Уортеру).

При тупой травме – внутрибрюшинном разрыве во всех случаях необходимо оперативное лечение:

- нижнесредняя лапаротомия,

- ревизия органов брюшной полости,

- ревизия мочевого пузыря,

- дренирование мочевого пузыря (цистостома, уретаральный катетер),

- ушивание дефекта мочевого пузыря (двухрядный шов),

- санация брюшной полости,

- дренирование брюшной полости.

При проникающем ранении необходима экстренная ревизия и восстановление целостности мочевого пузыря.

Травмы уретры

- составляют 15% повреждений мочеполовых орагнов у мужчин и 6% у женщин,

- более 90% случаев всех повреждений уретры составляет тупая травма.

Этиология травм уретры

Травмы задней уретры – основная причина переломов костей таза:

- встречается в 4-19% случаев всех переломов костей таза;

- структура: растяжение (25%), частичный надрыв (25%), полный разрыв (50%).

Травмы передней уретры

Причина возникновения	Пример
Тупая травма	Автомобильные аварии, падение с высоты, удар в промежность, удар при езде на велосипеде
Половой акт	Травма полового члена, трансуретральная стимуляция эрекции
Проникающее ранение	Огнестрельные, колото-резаные, укус собаки, падение на острый предмет, ампутация полового члена
Ятрогенные повреждения	Эндоскопические манипуляции, катетеризация уретры

Клиническая картина:

- Уретроррагия – встречается у 37-93% пациентов с травмой задней и у 75% - с травмой передней уретры,

- боль при мочеиспускании/острая задержка мочи,

- гематома в области наружных половых органов и промежности,

- выделения крови из влагалища – наблюдается в 80% женщин с повреждением уретры,

- гематурия.

Диагностика

Физикальное обследование

- осмотр,

- пальпация предстательной железы.

Уретрография

Ультразвуковое исследование – позволяет диагностировать внутритазовые гематомы.

Уретроскопия – используется у женщин, ввиду малой информативности уретрографии.

Лечение

I степень – лечение не требуется,

II-II степень – необходима установка цистостомы или уретрального катетера,

IV-V степень – позакно выполнение открытой или эндоскопической хирургической операции (срочной или отложенной);

VI степень – требуется осуществление открытой операции.

Травмы полового члена

Закрытые 80%	Открытые 20%
Ушиб	Рвано-ушибленные
Перелом	Колото-резаные
Вывих	Огнестрельные
Ущемление

Ушиб полового члена:

- закрытое повреждение мягких тканей полового члена, без нарушения целостности белочной оболочки, обычно сопровождаемое образованием обширной подкожной гематомы.

- возникает, как правило, в неэрегированном состоянии полового члена,

- в отдельныех случаях может сопровождаться повреждением уретры.

Лечение:

- холодные компрессы на область травмы,

- гемостатическая терапия,

- при нарастании гематомы – хирургическое лечение вскрытие гематомы.

Вывих полового члена – перемещение корня полового члена под кожу лобка, промежности, мошонки и бедра в результате травматического разрушения связок, фиксирующих половой член к лобку.

Лечение – экстренная операция:

- ревизия корня полового члена,

- остановка кровотечения,

- вправление корня,

- наложение швов на разорванные связки и фиксация органа к передней поверхности лонного симфиза.

Ущемление полового члена возникает при перевязывании полового члена или надевании на него инородных тел. Сопровождается нарушением кровообращения в дистальных отделах полового члена, при длительном ущемление приводит к некрозу, при сдавление уретры может сопровождаться задержкой мочи.

Лечение – удаление ущепляющего предмета:

- мягкие инородные тела – разрезают,

- тонкие кольца – снимают с помощью нити,

- при невозможности снятия – предмет распиливают,

- при тотальном некрозе – частичная ампутация полового члена.

Ущемление пениса молнией возникает преимущественно у детей и взрослых в состоянии алкогольного опьянения. Сопровождается нарушением кровообращения в ущемленном участке кожи вплоть до некротических изменений.

Лечение:

- смазывание ширинки маслом и попытка одним движением расстегнуть молнию,

- разведение внешних и внутренних панелей собачки.

- разрушение моста собачки,

- иссечение ущемленной ткани с последующей пластикой дефекта.

Перелом полового члена – травматический разрыв белочной оболочки кавернозных тел эрегированного полового члена.

Механизм – избыточная девиация полового члена во время полового акта или мастурбации.

Клиническая картина:

- хруст в момент перелома.

- немедленная детуменисценция,

- интенсивная боль в пенисе,

- девиация полового члена в противоположную разрыву сторону,

- гематома – если фасция Бука не повреждена – «баклажанная деформация полового члена», если повреждена фасция Бука – распространение гематомы на мошонку, надлобковую область.

- при повреждении уретры (уретрогррагия, гематурия, острая задержка мочи).

Диагностика перелома полового члена:

- клинические данные,

- УЗИ, МРТ (дифференциальная диагностика перелома с «ложным переломом» и травмой сосудов полового члена),

- при подозрении на разрыв уретры – ретроградная уретрография.

Лечение – экстренная операция:

- эвакуация гематомы,

- лигирование кровоточащих сосудов,

- выявление и ушивание дефектов белочной оболочки,

- проба Гиттеса.

Открытые травмы полового члена включают:

- рвано-ушибленные,

- колото-резаные ранения,

- огнестрельные,

- укушенные.

Лечение – первичная хирургическая обработка.

Травмы органов мошонки

Закрытые	Открытые
Причины
-криминальные нападения - спортивные травмы - дорожно-транспортные происшествия	- минно-взрывные ранения, - укусы животных
Виды
Разрыв яичка Ушиб яичка Гематома Дислокация (вывих яичка) Кручение яичка	Рвано-ушибленные Колото-резаные Огнестрельные
Двусторонние
В 1,5%	В 30%
Сочетанные повреждения
Редко	В 70% случаев