Экзаменационные вопросы:
1.13. Варолиев мост: анатомия, физиология, симптомы поражения V, VII, VIII пар черепных нервов, альтернирующие синдромы.
1.14. Средний мозг: анатомия, физиология, симптомы поражения глазодвигательных нервов III, IV, VI, альтернирующие синдромы.
1.15. Корковая иннервация двигательных ядер черепных нервов. Симптоматика поражения.
1.28. Слуховой и вестибулярный анализаторы: строение, методы исследования, симптомы поражения.
2.5. Невралгия тройничного нерва: этиология, клиника, лечение.
2.6. Невропатия лицевого нерва: этиология, патогенез, клиника, лечение, экспертиза трудоспособности, профилактика.
Практические навыки:
1. Сбор анамнеза у больных с заболеваниями нервной системы.
4. Исследование функции черепных нервов.
Варолиев мост в оральном отделе граничит со средним мозгом (граница – место выхода IV нерва), а в каудальном отделе - с продолговатым мозгом (мосто-мозжечковый угол). Посредине вентральной части расположена основная борозда, где проходит a.basilaris, дорсальная часть составляет дно IV желудочка (верхняя часть ромбовидной ямки).
1. Составные части:
- основание (basis) - пирамидный путь (разволокнен на отдельные пучки собственными ядрами моста);
- покрышка (tegmentum) –
1) восходящие пути: спинобульботаламические тракты, медиальная петля, латеральная петля (трапециевидное тело),
2) ядра черепных нервов (V-VIII),
3) ретикулярная формация (см.«Продолговатый мозг»),
4) верхняя олива (слуховой анализатор).
- крыша (tectum) - не выделяется (передний мозговой парус).
2. Черепные нервы
- VIII пара - N. Vestibulo-cochlearis
1) Ядра VIII пары и функция:
- чувствительные слуховые (тело II, вентральное и дорсальное кохлеарные ядра) – gang.spirale (тело I);
- чувствительные вестибулярные (тело II, верхнее – Бехтерева, нижнее – Роллера, латеральное – Дейтерса, медиальное – Швальбе) - gang.vestibulare (тело I).
2) Выход из мозга – мостомозжечковый угол,
3) «Выход» из черепа – внутренний слуховой проход - gang.spirale (в спиральном канале улитки), gang.vestibulare (во внутреннем слуховом проходе).
4а) Слуховой анализатор:
- улитка (кортиев орган) – gang.spirale (тело I) – улитковый нерв –
- вентральное и дорсальное кохлеарные ядра (тело II) – частичный перекрест в составе трапециевидного тела (с частичным переключением на ядро латеральной петли и верхние оливы) – латеральная петля –
- корковый путь:
1) медиальные коленчатые тела (тело III) – через заднее бедро внутренней капсулы –
2) извилина Гешля (тело IV) (поле 41 - средний отдел верхней височной извилины, первичное поле),
- подкорковый путь:
1) нижние холмики (тело III) (обеспечение стартл-реакции на звук) – тектоспинальный путь.
2) верхняя олива (тело III) (обеспечение локализации источника звука)
5а) Синдромы поражения слухового анализатора:
- Глухота (анакузия) и гипакузия – кондуктивная (поражение звукопроводящего аппарата) и невральная (поражение внутреннего уха, нерва, редко четверохолмия), одностороннее поражение височной доли к глухоте не приводит (!)
- Слуховые галлюцинации – простые (окоазмы) и сложные (поражение коры больших полушарий).
4б) Вестибулярный анализатор:
- полукружные каналы (движение – угловое ускорение), маточка (горизонталь в покое и при линейном ускорении) и мешочек (вертикаль в покое и при линейном ускорении) – gang.vestibulare (тело I) – вестибулярный нерв –
- вестибулярные ядра (тело II) [верхнее ядро Бехтерева] –
- кора архицеребеллума (тело III) –
- nucleus fastigii (шатра) своей стороны (тело IV) [отсюда идет связь с корой больших полушарий (височная доля)] – нижние ножки мозжечка – мозжечково-бульбарный тракт к ядрам своей стороны + дугообразный пучок Рассела к ядрам другой стороны – вестибулярные ядра.
- дополнительно:
1) латеральное ядро (Дейтерса) – латеральный вестибулоспинальный тракт,
2) медиальное ядро (Швальбе) - медиальный продольный пучок и медиальный вестибулоспинальный тракт (до шейных и грудных альфа-мотонейронов соответственно – сочетанный поворот головы, шеи и глаз).
5б) Синдромы поражения вестибулярного анализатора:
- Головокружение: системное - движения предметов в определенном направлении (карусель) и несистемное - ощущение смещения, движения, вращения собственного тела:
- Вестибулярная атаксия:
1) падение при закрывании глаз (симптом Ромберга), изменении положения головы,
2) отсутствие симптомов поражения мозжечка - нет дизартрии, интенционного тремора,
3) отсутствуют нарушения глубокой чувствительности – сохранено суставно-мышечное чувство, выполнение координаторных проб в положении лежа и сухожильные рефлексы в норме.
4) сочетается с системным головокружением, горизонтальным нистагмом, вегетативными реакциями, тошнотой и рвотой.
- Нистагм:
1) центральный (разнонаправленный, стойкий, не обязательно бинокулярный, не сопровождается вегетативной реакцией и головокружением)
2) периферический (горизонтально-ротаторный, истощаемый, обязательно бинокулярный, сопровождается вегетативной реакцией и головокружением).
6) Уровни поражения:
1. периферическое поражение нерва – головокружение системное, вращательное, согласующееся с падением, промахиванием и спонтанным нистагмом, протекает в виде кризов с быстрой центральной компенсацией.
2. поражение нерва в ММУ – головокружение системное с элементами несистемного, стойкое, с небольшой компенсацией
3. вестибулярные ядра и их связи - головокружение несистемное с выраженной атаксией и нарушением координации движений, прогрессивное течение без компенсации, а также приступообразный характер с реакцией мгновенного падения, в сочетании с выраженным вегетативным синдромом и спонтанным нистагмом
4. мозговая кора – головокружение несистемное, часто в виде ауры, не сопровождается спонтанным нистагмом и вегетативными реакциями, может сопровождаться потерей сознания
7) Методы исследования:
- жалобы: 1) снижение остроты слуха, гипакузия, шум в ушах, 2) слуховые галлюцинации, 3) головокружение,
- статус: 1) нистагм (направление, крупно- средне- или мелкоразмашистый, установочный, изменения в покое и при позиционных пробах – наклоны головы), 2) вестибулярная атаксия, 3) Тест Швабаха (определение продолжительности восприятия звука через кость (сосцевидный отросток) при помощи камертона – при поражении среднего уха время увеличивается, внутреннего уха - уменьшается), 4) тест Ринне (различие продолжительности восприятия звука через кость (сначала сосцевидный отросток) и воздух (затем к уху) – если звук после перемещения камертона сохраняется – здоров, нет – патология среднего уха), 5) тест Вебера (проба на латерализацию звука – камертон помещается строго на вертексе – при поражении среднего уха лучше слышен на пораженной стороне, внутреннего уха – на здоровой).
- VII пара - N. Facialis
1) Ядра VII пары и функция:
- двигательное – nucl.n.facialis (тело II, мимическая мускулатура – верхняя (venter frontalis, m.corrugator supercilii, m.orbicularis oculi, m.levator labii superioris alaeque nasi) и нижняя (m.buccinator, mm.zygomatici major et minor, m.orbicularis oris, m.mentalis, m.depressor anguli oris), платизма, заднее брюшко двубрюшной мышцы, мышца стремени);
- чувствительные – nucl.solitarius (тело II вкусовой чувствительности передних 2/3 языка) - gang.geniculi (тело I);
- вегетативные – nucl.salivatorius superior (тело I, слюноотделение из околоушной железы (тело II – gang.submandibulare), слезоотделение из слезной железы (тело II – gang.lacrimale)).
2) Выход из мозга – мостомозжечковый угол
3) Выход из черепа – внутренний слуховой проход – gang.geniculi (тело I) - канал лицевого нерва.
4) Синдромы выпадения:
- Полный синдром (синдром Белла) – гомолатеральный паралич мимической мускулатуры (неподвижная бровь, лагофтальм – полуоткрытый глаз или симптом ресниц - невозможность плотного смыкания глазной щели, сглаженность носогубной складки и опущение угла рта, симптом «ракетки» (при оскаливании зубов – зубы видны только на здоровой стороне), отсутствие надбровного, конъюктивального и роговичного рефлекса) + расстройства вкусовой чувствительности на передних 2/3 языка и ксеростомия (сухость во рту) + гиперакузия (усиленное восприятие низких звуков) + гипер/алакримация.
- Парциальные синдромы:
- кортиконуклеарный путь - гомолатеральный центральный паралич нижнемимической мускулатуры (правило 1,5 ядер);
- двигательное ядро – гомолатеральный периферический паралич мимической мускулатуры (прозоплегия);
- корешок VII нерва (мостомозжечковый угол + V+VI+VIII): гомолатеральный периферический паралич мимической мускулатуры (VII), боли и снижение всех видов чувствительности на лице (V), сходящийся страбизм (VI), снижение слуха, шум и вестибулярные нарушения (VIII), мозжечковые расстройства гомолатерально (нижняя мозжечковая ножка) и контрлатеральная гемиплегия (пирамидный тракт выше пирамид);
- поражение в фаллопиевом канале до отхождения n.petrosus major - гомолатеральный паралич мимической мускулатуры + расстройства вкусовой чувствительности на передних 2/3 языка и ксеростомия + гиперакузия + алакримация=ксерофтальмия (сухость глаза);
- поражение в фаллопиевом канале между отхождением n.petrosus major и n.stapedius - гомолатеральный паралич мимической мускулатуры + расстройства вкусовой чувствительности на передних 2/3 языка и ксеростомия + гиперакузия + гиперлакримация (слезотечение);
- поражение в фаллопиевом канале между отхождением n.stapedius и chordae tympani - гомолатеральный паралич мимической мускулатуры + расстройства вкусовой чувствительности на передних 2/3 языка и ксеростомия + гиперлакримация (слезотечение);
- поражение в фаллопиевом канале после отхождения chordae tympani - гомолатеральный паралич мимической мускулатуры + гиперлакримация (слезотечение).
5) Методы исследования:
- жалобы: гиперакузия,
- статус: 1) иннервация мимической мускулатуры (асимметрия лица, лобные и носогубные складки, глазные щели, зажмуривание глаз, наморщивание носа, асимметрия оскала), 2) симптом Белла, лагофтальм, 3) иннервация (вкусовая) передних 2\3 языка, 4) слезотечение (или сухость глаз)
***
Невропатия лицевого нерва (G51.0) - заболевание, характеризующееся остро развивающимся парезом мышц, иннервируемых лицевым нервом. Заболеваемость составляет в среднем 20–30 случаев на 100 000 населения в год, возможна в любых возрастных группах, средний возраст заболевших - 40 лет, мужчины и женщины в целом болеют одинаково часто.
Этиология и патогенез:
1. Инфекционно-аллергическая (первичная) - в 75% случаев причина остаётся неизвестной (идиопатическая невропатия, паралич Белла, «простудный неврит»), однако, принято считать, что заболевание этиологически связано с инфекционным фактором, в первую очередь с вирусом простого герпеса I типа, реже эпидемического паротита, энтеро- и арбовирусами. Патогенез складывается из врожденных особенностей строения нерва (описаны семейные случаи): 1) узость канала лицевого нерва, 2) локальные сосудистые нарушения в vasa nervorum и действия провоцирующего фактора: переохлаждение или вирус -> вирус-индуцированное и аллергическое воспаление -> отек и ущемление нерва в канале -> ишемия нерва.
2. Вторичная:
1. Подтверждение диагноза и оценка эффективности терапии – стимуляционная ЭНМГ и игольчатая ЭМГ,
2. Исключение вторичной природы заболевания – рентгенография черепа (ЧМТ), в т.ч. в проекции по Стенверсу (исключение изменеий в области внутреннего слухового отверстия), нейровизуализация – МРТ (опухолевый процесс в ММУ) или КТ (опухолевый или воспалительный процесс в пирамиде височной кости), рентгенография легких (туберкулез, саркоидоз), серологические исследования (сифилис, боррелиоз).
1. Цели:
- Ускорение выздоровления и улучшение функционального исхода
- Профилактика осложнений (патологические синкинезии, кератит и пр.)
2. Показания к госпитализации:
- при неопределённости диагноза для проведения стационарного обследования,
- в случаях, когда планируется оперативное лечение - при отогенной лицевой невропатии либо при наличии объемного процесса.
3. Немедикаментозное лечение:
- лейкопластырная фиксация,
- гимнастика,
- увлажняющие капли и ношение очков (при несмыкании глазной щели)
- физиотерапия.
4. Лекарственное лечение:
- Глюкокортикоиды (уровень доказательности А) - преднизолон перорально по 1 мг/(кг•сут) (или 70 мг/кг) в течение 7 дней с последующей быстрой отменой. Терапию следует начать как можно раньше, независимо от степени выраженности пареза, наилучшие результаты получены при начале в первые 24 ч от развития пареза.
- Противовирусные препараты (уровень доказательности А) - ацикловир по 200 мг 5 раз в день, или валацикловир по 500–1000 мг 3 раза в день, или фамцикловир по 500 мг 3 раза в день
- НПВП (уровень доказательности С) – при болевом синдроме.
- Обратимые ингибиторы холинэстеразы (?) - ипидакрин
- Антиоксиданты и нейропротекторы (?) – актовегин, церебролизин.
- экспертиза трудоспособности: сроки ВН – 20-30 дней.
***
- VI пара N. Abducens
1) Ядра VI пары и функция:
- двигательное – nucl.n.abducentis (тело II - наружная прямая мышца [отведение глазного яблока кнаружи])
2) Выход из мозга – в области перехода моста в продолговатый мозг на вентральной поверхности,
3) Выход из черепа – верхняя глазничная щель.
4) Синдром выпадения:
- сходящийся страбизм (за счет слабости наружной прямой мышцы глаза),
- горизонтальная диплопия, усиливающаяся при взгляде в сторону пораженной мышцы,
- недоведение глазного яблока в сторону поражения.
5) Методы исследования:
- жалобы: диплопия,
- статус: исследование движения глаз кнаружи
- V пара - N. Trigeminis
1) Ядра V пары и функция:
- двигательное – nucl.motorius (тело II - жевательная мускулатура)
- чувствительные – nucl.mesencephalicus (тело I для глубокой чувствительности, в том числе передних 2/3 языка), nucl.pontinus (тело II для глубокой чувствительности, в том числе передних 2/3 языка), nucl.spinalis (тело II для поверхностной чувствительности, в том числе передних 2/3 языка, поражение - зоны Зельдера).
2) Выход из мозга – в области перехода моста в продолговатый мозг на вентральной поверхности, в полости черепа формирует Гассеров узел - gang.trigeminale (тело I для поверхностной чувствительности),
3) Выход из черепа – n.ophthalmicus – fissure orbitalis sup., n.maxillaris – for.rotundum, n.mandibularis – for.ovale.
4) Синдромы выпадения:
- периферический тип (тело или отростки I нейрона): 1) ветви тройничного нерва – снижение чувствительности в зоне иннервации + болезненность при пальпации точек Валле + спонтанные боли в области иннервации + снижение рефлексов (1 ветвь – конъюнктивального и надбровного, 3 ветвь – нижнечелюстного) + снижение силы и атрофия жевательных мышц (3 ветвь, смещение челюсти в здоровую сторону); 2) ганглий и корешок нерва – суммарное поражение ветвей нерва + герпетические высыпания по ходу нервных стволов.
- сегментарный тип (тело II нейрона): сенсорные ядра – гомолатеральное диссоциированное расстройство чувствительности по зонам Зельдера 1, 2, 3, 4, 5.
- проводниковый тип (аксон II нейрона): бульботаламические пути – контрлатеральное расстройство чувствительности на лице без боли и высыпаний.
5) Синдромы раздражения:
- Чувствительная порция:
- невралгия тройничного нерва – приступы интенсивных, кратковременных болей в области 2-3, реже 1 ветви нерва + болезненность точек Валле (for.supraorbitale, for.infraorbitale, for.mentale) + «курковые» зоны (зоны гиперестезии на лице или слизистой полости рта/носа, прикосновение к которым провоцирует приступ боли)
- синдром Слюдера (Сладера, Sluder) – невралгия крылонебного узла – приступы интенсивных, но более длительных болей в области fossa canina с иррадиацией в переносицу, нос и верхнюю губу + гиперлакримация, ринорея, гиперемия конъюктивы, отечность век
- синдром Чарлина (Charlin) – невралгия ресничного узла – приступы интенсивных, но более длительных болей в области внутреннего угла глаза с иррадиацией в надбровную дугу, переносицу и нос + гиперлакримация, ринорея, гиперемия конъюктивы, отечность век
- Двигательная порция – тризм жевательных мышц – тоническое напряжение жевательной мускулатуры (столбняк, тетания, менингит, эпилептический приступ, истерия)
6) Методы исследования:
- жалобы: боли и парестезии в лице
- статус: 1) объем движений нижней челюсти, 2) напряжение и трофика жевательных мышц, 3) болевые (триггерные) точки и точки выхода ветвей тройничного нерва, 4) чувствительность кожи лица (по ветвям тройничного нерва и по зонам Зельдера), 5) надбровный, конъюнктивальный, корнеальный и нижнечелюстной рефлексы.
***
Невралгия тройничного нерва (G50.0) – хроническое заболевание, протекающее с ремиссиями и обострениями, характеризующееся приступами чрезвычайно интенсивной боли в зонах иннервации II и III ветвей тройничного нерва. Заболеваемость – 5 на 100 000 у женщин и 2,7 на 100 000 у мужчин, чаще дебютирует после 40 лет, чаще справа (70%).
1. Первичная (идиопатическая) – компрессия корешка тройничного нерва в области его вхождения в ствол головного мозга, в 80% случаев – петлей верхней мозжечковой артерии
2. Вторичная (симптоматическая):
- при рассеянном склерозе – отличительными признаками являются ранний дебют (до 40%), часто двусторонняя симптоматика,
- при объемном процессе в задней черепной ямке (менингиома, невринома VIII черепного нерва) – сочетается с поражением других черепных нервов, прогрессирующее течение с вовлечением двигательной порции V нерва,
- при постгерпетической невралгии – после перенесенного ганглионита гассерова узла, характеризуется сочетанием болей с симптомами выпадения и отсутствием триггерных зон.
- при болезнях зубов (одонтогенный)
- при патологии синусов (хронический синусит)
- Патогенез: рассогласование системы «воротного контроля боли» - в норме импульсы, проходящие по проприоцептивным волокнам (толстые волокна А) тормозят импульсы по немиелинизированным протопатическим (волокна С), при патологии – происходит формирование патологической алгической системы.
1. Подтверждение диагноза – МР-ангиография (поиск компремирующего сосуда).
2. Исключение вторичной природы заболевания – нейровизуализация – МРТ (рассеянный склероз), рентгенография придаточных пазух (хронические синуситы, опухоли), ортопантомография (патология зубов).
1. Цели:
- Купирование болевого синдрома
- Предупреждение рецидивов
2. Показания к госпитализации:
- при неопределённости диагноза для проведения стационарного обследования,
- при крайне тяжелом течении заболевания,
- в случаях, когда планируется оперативное лечение.
3. Немедикаментозное лечение:
- формирование безболевого поведения (уточнение локализации триггерных зон с разработкой системы профилактики)
4. Лекарственное лечение:
- Противоэпилептические препараты (уровень доказательности В) – карбамазепин с дозы 200 мг/сутки в 2-3 приема, с постепенным повышением (на 200 мг/сут) до достижения клинического эффекта (400-1000 мг/сут), либо окскарбамазепин 600 мг/сут в 2 приема, с последующим постепенным увеличением до 1200 мг/сут, либо габапентин 900 мг/сут в 3 приема с последующим постепенным увеличением до 3600 мг/сут.
5. Хирургическое лечение:
- микрохирургическая декомпрессия корешка
- радиочастотная деструкция ветвей нерва
***
1. Альтернирующие синдромы - одностороннее очаговое поражение половины ствола мозга на различных уровнях с гомолатеральным нарушением функции черепных нервов и контралатеральными проводниковыми расстройствами.
1) ядро VII нерва - гомолатеральный вялый паралич мимических мышц
2) пирамидный путь - контралатеральная спастическая гемиплегия
1) ядро VII нерва - гомолатеральный вялый паралич мимических мышц
2) ядро VI нерва - гомолатеральный паралич отводящей мышцы глаза (сходящееся косоглазие, диплопия и недоведение глазного яблока кнаружи)
3) пирамидный путь - контралатеральная спастическая гемиплегия
+ медиальная петля - контрлатеральное поражение глубокой чувствительности
1) ядро VII нерва: гомолатеральный спазм мимических мышц;
2) пирамидный путь: контралатеральная спастическая гемиплегия.
1) спинальное ядро V нерва: гомолатеральное выпадение поверхностной чувствительности по сегментарному типу на лице;
2) спиноталамический путь: контралатеральное выпадение поверхностной чувствительности по проводниковому типу (гемианестезия)
1) спинальное ядро V нерва: гомолатеральное выпадение поверхностной чувствительности по сегментарному типу на лице;
2) ядро VI нерва: гомолатерально парез взора в сторону, сходящийся страбизм;
3) ядро VII нерва: гомолатеральный вялый паралич мимических мышц;
4) ядра VIII нерва: головокружение, тошнота, рвота, горизонтальный нистагм, снижение слуха, вплоть до глухоты;
5) медиальная петля (спиноталамический тракт): контралатеральная тотальная гемианестезия (только поверхностной чувствительности),
6) мостовой центр взора:гомолатерально парез взора в сторону,
1) горизонтальный центр взора (задний продольный пучок): парез взора в сторону очага;
2) нижняя ножка мозжечка: гомолатеральная гемиатаксия и хореоатетоз;
3) пирамидный путь: контралатеральный спастический гемипарез;
4) медиальная петля: контралатеральная гемианестезия.
1) ядро и путь VII нерва - гомолатеральный вялый паралич мимических мышц
2) чувствительные ядра V нерва - гомолатеральное нарушение поверхностной чувствительности на половине лица
3) средняя ножка мозжечка – гомолатеральная мозжечковая атаксия
4) слуховые ядра - гомолатеральная глухота, шум в ушах
5) вестибулярные ядра - нистагм, головокружение, тошнота, рвота
6) спиноталамический путь - контрлатеральная поверхностная гемианестезия
1) собственные ядра моста – гомолатеральная мозжечковая атаксия
2) пирамидный путь - контралатеральная спастическая гемиплегия
+ медиальная петля - контрлатеральное поражение глубокой чувствительности
1) средняя ножка мозжечка – гомолатеральная мозжечковая атаксия
2) чувствительные ядра V нерва - гомолатеральное нарушение поверхностной чувствительности на половине лица
3) двигательное ядро V нерва – гомолатеральный паралич жевательных мышц
4) спиноталамический путь - контрлатеральная поверхностная гемианестезия
Средний мозг имеет верхнюю границу на уровне верхних холмиков четверохолмия, в каудальном отделе граничит с мостом (место выхода IV нерва).
1. Составные части:
- основание (basis) – ножки мозга (нисходящие пути от коры - снаружи внутрь):
1) затылочно-височно-мосто-мозжечковый путь;
2) корково-спинномозговой и корково-ядерный двигательные пути;
3) лобно-мосто-мозжечковый путь.
- покрышка (tegmentum):
1) восходящие пути: спиноталамические тракты, медиальная петля, латеральная петля;
2) ядра черепных нервов (III-IV),
3) ретикулярная формация (центр сна [десинхронизация активности мозга – пробуждение, быстрый сон], регуляция уровня внимания и поддержание сознания, регуляция потока афферентных импульсов),
4) специфические образования:
- красное ядро -> руброспинальный тракт (экстрапирамидная система),
- черная субстанция, состоит из компактной (медиатор - дофамин) и ретикулярной (медиатор - ГАМК) частей (экстрапирамидная система),
- водопровод мозга (соединяет III и IV желудочки мозга) с окружающим его серым веществом;
- медиальный продольный пучок (система регуляция взора) с ядрами в области оральных отделов среднего мозга, кпереди от верхних холмиков четверохолмия: ядро Даркшевича (выше ядра III нерва, около habenulle и comissura posterior) и ядра Рамон-Кахаля (дорзальнее красного ядра и кнаружи от предыдущего);
- крыша (tectum) – четверохолмие -> тектоспинальный путь (стартл-рефлекс):
1) верхние холмики, соединенные с наружными коленчатыми телами (первичный зрительный центр),
2) нижние холмики, соединенные с внутренними коленчатыми телами (первичный слуховой центр).
2. Черепные нервы
- IV пара - N. Trochlearis
1) Ядра IV пары и функция:
- двигательное – nucl.n.trochlearis (тело II - верхняя косая мышца [поворот глазного яблока кнаружи и вниз]);
2) Выход из мозга – дорсальная поверхность мозга на уровне нижних холмиков (у уздечки верхнего мозгового паруса) – ПЕРЕКРЕСТ на противоположную сторону
3) Выход из черепа – верхняя глазничная щель
4) Синдромы выпадения:
- полный синдром:
- сходящийся страбизм в покое (за счет снижения активности верхней косой мышцы глаза),
- вертикальная диплопия при взгляде вниз.
- парциальные синдромы:
- надъядерное поражение ядер – нет клиники поражения ввиду двусторонней иннервации (не относится к правилу 1,5 ядер);
- поражение нерва в области наружной стенки пещеристого синуса – синдром Толосы-Ханта;
- поражение нерва в области верхней глазничной щели – синдром сфеноидальной щели Фуа.
5) Методы исследования:
- жалобы: диплопия при взгляде вниз,
- статус: исследование движения глаз кнаружи и вниз
- III пара - N. Oculomotorius
1) Ядра III пары и функция:
- двигательные – nucl.n.oculomotorii (тело II – медиальная прямая [приводит глазное яблоко кнутри], верхняя прямая [внутрь и вверх], нижняя прямая [внутрь и вниз], нижняя косая [кнаружи и вверх], мышца, поднимающая верхнее веко);
- вегетативные – ядро Якубовича-Эдингера-Вестфаля (тело I, цилиарная мышца, сфинктер зрачка (тело II – gang.ciliare) и Перлиа (непарное, конвергенция).
2) Выход из мозга – вентральная поверхность мозга на уровне верхних холмиков,
3) Выход из черепа – верхняя глазничная щель.
4) Синдромы выпадения:
- полный синдром:
- птоз (паралич мышцы, поднимающей верхнее веко),
- экзофтальм (атония глазных мышц),
- расходящийся страбизм в покое (за счет повышения активности латеральной прямой и верхней косой мышцы глаза), невозможность движения глаза внутрь и вверх,
- мидриаз (за счет пареза сфинктера зрачка),
- паралич аккомодации (за счет пареза цилиарной мышцы – установка на дальнюю точку ясного видения).
- парциальные синдромы:
- надъядерное поражение – нет клиники поражения ввиду двусторонней иннервации;
- поражение парасимпатических ядер – внутренняя офтальмоплегия (мидриаз, паралич аккомодации, утрата реакции зрачка на свет);
- тотальное поражение крупноклеточного ядра – офтальмоплегия + расходящийся страбизм + птоз верхнего века;
- поражение нерва в области межножковой цистерны – картина поражения ядра в сочетании с болью («корешковый тип»);
- поражение нерва в области наружной стенки пещеристого синуса – синдром Толосы-Ханта;
- поражение нерва в области верхней глазничной щели – синдром сфеноидальной щели Фуа.
5) Методы исследования:
- жалобы: диплопия (по горизонтали или вертикали, максимальное усиление при взгляде в сторону пораженной мышцы),
- статус: 1) ширина и равномерность глазных щелей (птоз, экзофтальм, энофтальм), 2) положение и объем движений глазных яблок (объем движения глазных яблок, парезы взора вверх или вниз, сходящееся или расходящееся косоглазие), 3) величина и форма зрачков (сужены, расширены, деформации, прямая и содружественная реакции зрачков на свет, конвергенция, аккомодация), 4) синдром Клода Бернара-Горнера (вегетативный «птоз» - сужение глазной щели, миоз, энофтальм – гомолатеральное поражение симпатического ствола), Аргайла-Робертсона (наличие реакции зрачка на аккомодацию при отсутствии таковой на свет – признак спинной сухотки), Гертвига-Мажанди (расхождение глазных яблок по горизонтали и вертикали – признак повреждения заднего продольного пучка)
1. Альтернирующие синдромы - одностороннее очаговое поражение половины ствола мозга на различных уровнях с гомолатеральным нарушением функции черепных нервов и контралатеральными проводниковыми расстройствами.
1) внутримозговые волокна (корешок) III нерва: гомолатеральное поражение III нерва по периферическому типу;
2) пирамидный путь: контралатеральный центральный паралич конечностей;
3) кортико-нуклеарный путь: контралатеральный центральный паралич VII и XII нерва.
1) ядро III нерва: гомолатеральное поражение III нерва по периферическому типу;
2) красное ядро: контралатеральный интенционный гемитремор.
2. Другие синдромы поражения среднего мозга
1) центр вертикального взора: парез взора вверх или вниз,
2) парасимпатические ядра III черепных нервов: паралич конвергенции,
3) симпатические волокна: двусторонний синдром Бернара-Горнера (вегетативный «птоз», миоз с утратой реакции на свет, энофтальм).
1) тектоспинальный путь: повышение стартл-рефлексов,
2) центр вертикального взора: парез взора вверх или вниз,
3) ядра III черепных нервов: вертикальный и горизонтальный нистагм, дискоординация движений глазных яблок (плавающие движения глаз), офтальмоплегия,
4) внутренние коленчатые тела: двустороннее снижение слуха,
5) верхняя мозжечковая ножка: гомолатеральная мозжечковая гемиатаксия,
6) мезэнцефальные центры регуляции мышечного тонуса (ниже красного ядра): децеребрационная ригидность (гипертонус разгибателей рук и ног).
1) верхняя мозжечковая ножка: гомолатеральная гемиатаксия, гемитремор, миоклонии;
2) симпатические волокна: гомолатеральный синдром Бернара-Горнера (вегетативный «птоз», миоз с утратой реакции на свет, энофтальм);
3) тектоспинальный путь: нарушение четверохолмных рефлексов (быстрых ориентировочных реакций в ответ на неожиданные зрительные и слуховые раздражители);
4) медиальная петля: контралатеральная гемигипестезия.
1) контралатеральный интенционный гемитремор,
2) контралатеральный гемигиперкинез,
3) контралатеральная гемиатаксия.
1) ядро III нерва: гомолатеральное поражение III нерва по периферическому типу;
2) красное ядро: контралатеральная гемиатаксия, интенционный гемитремор,
3) верхняя ножка мозжечка: мышечная гипотония.
1) ядро III нерва: гомолатеральное поражение III нерва по периферическому типу;
2) красное ядро: контралатеральные гемигиперкинез и интенционный гемитремор.
1. Структурные элементы системы взора
- Медиальный продольный пучок - обеспечивает согласованные движения глазных яблок и головы при изменении положения тела. Начинается от ядра Даркшевича (расположено в покрышке среднего мозга выше ядра 3 нерва, около habenulle и comissura posterior) и ядер Рамон-Кахаля (дорзальнее красного ядра и кнаружи от ядра Даркшевича) под центральным серым веществом вблизи срединной линии, идет в дорсальной части моста и отклоняется в вентральном направлении в продолговатом мозге; далее в спинном мозге идет в переднем канатике – прослеживается только до уровня С6 сегмента, включает волокна от следующих образований:
1) ядра III нерва + центр вертикального взора в среднем мозге,
2) ядро IV нерва,
3) ядро VI нерва + мостовой центр горизонтального взора,
4) вестибулярные ядра (VIII) - ядро Дейтерса,
5) альфа-мотонейроны передних рогов верхних шейных сегментов (мышцы шеи).
- Мостовой центр взора (горизонтальный взор) обеспечивает поворот головы и глаз в свою сторону за счет активации ядра VI нерва своей стороны (латеральная прямая мышца) и ядра III нерва противоположной (медиальная прямая мышца).
- Лобный центр взора (корковое переднее адверсивное поле 8) обеспечивает содружественный поворот головы и глаз в противоположную сторону засчет активации контрлатерального мостового центра, а, следовательно ядра III нерва своей стороны (медиальная прямая мышца) и ядра VI нерва противоположной (латеральная прямая мышца).
2. Физиология взора
- Конвергенция взора: синхронное сокращение медиальных прямых мышц.
- Аккомодация взора: сокращение цилиарной мышцы приводит к увеличению кривизны хрусталика и смещению фокуса на более близкое расстояние.
- Сужение и расширение зрачка: синхронная работа m.dilatator pupillae (симпатическая НС-С8) и m.sphincter pupillae (парасимпатическая НС-ядро III нерва-Якубовича-Эдингера-Вестфаля)
3. Путь реализации реакций взора:
- сетчатка à зрительный нерв à хиазма à зрительный тракт
1) à латеральное коленчатое тело à лучистость à затылочная доля (поле 17à19)
2) à ядра верхних холмиков пластины четверохолмия
- à претектальная областьà медиальный продольный пучок à ядро Перлиа à ядра III пары (ковергенция, синхронизация) + ядро Эдингера-Вестфаля (аккомодация, сужение зрачка)
4. Нарушение иннервации взора
- При поражении лобного центра взора наблюдается доминирование поля другой стороны - пациент «смотрит на очаг поражения» и не может произвольно повернуть глаза от очага, хотя рефлекторно это возможно (при сочетании с поражением прецентральной извилины – «от парализованных конечностей»).
- При поражении мостового центра взора наблюдается обратная ситуация - пациент «отворачивается от очага» (при сочетании с поражением пирамидного тракта – «смотрит на парализованные конечности»)
- При унилатеральном поражении медиального продольного пучка наблюдается межъядерная офтальмоплегия - нарушение иннервации ипсилатеральной внутренней прямой мышцы: при попытке посмотреть от очага поражения - ипсилатеральный глаз не движется, а в контрлатеральном возникает моноокулярный горизонтальный нистагм.
- При билатеральном поражении медиального продольного пучка - наблюдается межъядерная офтальмоплегия - невозможность приведения глаз к средней линии, при этом в ведущем глазе возникает моноокулярный нистагм.
«Dendrit» - информационный портал для медицинских работников, студентов медицинских ВУЗов, исследователей и пациентов.
Ваш источник новостей и знаний о здоровье.