Схема клинического обследования больного и написания истории болезни

Стремление выработать у будущих врачей последователь­ность и логичность клинического мышления в процессе обследова­ния больного и послужило поводом для создания настоящей схемы истории болезни, которая не вносит каких-либо конструктивных из­менений в общепринятый в терапевтических клиниках план обсле­дования больного.

Однако мы сочли целесообразным добавить в существующую схему некоторые изменения. Так, вопросы по выявлению и харак­теристике тех или иных симптомов болезни представлены в той последовательности, которая, на наш взгляд, дидактически явля­ется наиболее правильной. Дано латинское обозначение различ­ных симптомов.

В настоящем издании были исправлены имеющиеся ранее не­точности и внесены определенные дополнения.

Зав. кафедрой пропедевтики внутренних болезней профессор Н.П. Шилкина

 

 

                                              ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ

1. Фамилия, имя, отчество больного

2. Возраст

3. Пол

4. Образование

5. Место работы

6. Занимаемая должность

7. Домашний адрес

8.            Дата поступления в клинику (для неотложных и экстренных больных - часы и минуты).

                                       РАССПРОС БОЛЬНОГО (Interrogatio)

                   I. ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ В КЛИНИКУ

Для их выяснения больному задается вопрос: "Что Вас беспо­коит?" или "На что жалуетесь?".

Подробно описываются все жалобы с полной характеристикой каждого признака (симптома) болезни. Вначале указываются глав­ные (ведущие), а затем общие жалобы. При наличии лихорадки она ставится на первое место.

                     ПАМЯТКА ПО СЕМИОТИКЕ ЖАЛОБ ПО СИСТЕМАМ

                                              А. ЛИХОРАДКА (febris)

1. Характер повышения температуры ( быстрый подъем или постепенный, с предшествующим ознобом или без озноба) и пределы ее колебаний в течение суток.

2. Длительность лихорадочного периода. Снижение темпера­туры (что снижает температуру).

3. Пот, его интенсивность и время появления (в период сниже­ния температуры, в течение всех суток, ночной пот).

                                  Б. СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

1. Кашель (tussis):

- постоянный, периодический, приступообразный;

- ритм, тембр кашля;

- время и условия появления;

- характер кашля (сухой или с мокротой).

2.            Мокрота (sputum):

- количество за сутки и время наибольшего отхождения;

- консистенция;

- характер;

- запах;

- количество слоев, их характеристика.

3. Кровохарканье (haemoptoe):

- количество (прожилки или чистая кровь в мл.);

- цвет крови (алая, темная, ржавого или малинового цвета);

- наличие пузырьков воздуха (пенистая мокрота);

- частота кровохарканья и условия его появления.

4.            Боли (dolor) в грудной клетке:

- локализация;  

- характер боли;

- связь с дыханием, кашлем, физической нагрузкой,

-  иррадиация боли.

5.            Одышка (dyspnoe) см. следующий пункт.

                           В. СИСТЕМА ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ

1. Боли в области сердца:

- локализация (за грудиной, над областью сердца, в области верхушечного толчка);

- условия возникновения (при физической нагрузке, волнении, в покое и т.д.);

- постоянные или приступообразные (частота и продолжитель­ность);

- интенсивность;

- характер боли (сжимающие, колющие, ноющие);

- иррадиация;

-  сопутствующие симптомы (ощущение тоски, страха, слабость, холодный пот, головокружение);

-  факторы, облегчающие боли.

2.            Одышка:

- степень выраженности - при физической нагрузке, в покое, в зависимости от положения больного, при разговоре;

- приступы удушья (asthma): время появления, связь с физиче­ским напряжением, волнением и другими воздействиями; частота приступов, их продолжительность; сопутствующие симптомы; усло­вия, при которых наступает облегчение.

- Ощущение перебоев сердца

- Сердцебиение (palpitatio cordis):

- постоянно или приступами;

- интенсивность и длительность;

- условия появления (при физической нагрузке, волнении, при перемене положения, в покое);

- частота приступов.

5.            Нарушение периферического кровообращения:

-  боли в икроножных мышцах (перемежающаяся хромота - claudicatio intermittens);

-  онемение пальцев (симптом "мертвого пальца").

6. Отеки (oedema):

- локализация;

- выраженность (пастозность, анасарка, водянка);

- время появления (утром, к вечеру).

                           Г. СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ

1. Аппетит: сохранен, понижен, повышен (polyphagia), полно­стью отсутствует (anorexia), извращен. Отвращение к пище (мяс­ной, жирной).

2. Насыщенность: обычная, быстрая, постоянное ощущение голода.

3. Жажда (polidipsia) - количество выпиваемой жидкости в су­тки. Сухость во рту.

4. Вкус во рту: кислый, горький, металлический, сладковатый.

5. Глотание и прохождение пищи по пищеводу: болезненное, затрудненное (dysphagia).

6. Слюнотечение.

7.            Отрыжка: время ее появления и характер (воздухом - eructatio, пищей - regurgltatio), прогорклым маслом, кислым, с гни­лостным запахом.

8. Изжога (pyrosis): связь с приемом и видом пищи. Что облегчает ?

9. Тошнота (nausea): зависимость от приема пищи и ее харак­тера.

10. Рвота (vomitus):

- время появления (натощак, через какое время после приема пищи или независимо от него);

- количество и характер рвотных масс (съеденной пищей, жел­чью, цвета кофейной гущи, с примесью свежей крови и т.д.);

- их запах (гнилостный, кислый и пр.), без запаха;

- предшествует ли тошнота;

- наступает ли облегчение после рвоты.

11. Боли в животе;

-  локализация;

- условия возникновения (после еды, физической нагрузки, волнений);

- зависимость от времени приема (сразу после еды, через несколько часов, голодные и ночные боли) и характера пищи (жир­ная, острая и т.д.);

- характер боли (острая, тупая, ноющая, чувство распирания или тяжести в подложечной области, приступообразная или посто­янно нарастающая);

- длительность;

- иррадиация;

- сопутствующие явления;

- факторы, облегчающие боли (рвота, прием пищи или меди­каментов, тепло, холод, и т.д.).

12. Вздутие живота (meteorismus). Отхождение газов

13. Характеристика стула:

- регулярный, нерегулярный, самостоятельный или после ка­ких-либо мероприятии (клизма, слабительное);

- запоры (поскольку дней бывает задержка стула);

- поносы (с чем связаны, частота стула в сутки);

- наличие тенезмов;

- характер каловых масс (колбасовидиые, жидкие, водянистые, кашицеобразные, типа рисового отвара, "овечьего кала", ленто­видные и пр.), цвет и запах кала, примеси (слизь, кровь, гной, остатки непереваренной пищи, гельминты);

- выделение крови (перед дефекацией, во время или в конце ее).

14. Жжение, зуд, боли в области заднего прохода.

                                     Д. СИСТЕМА МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ

1. Боли в поясничной области:

-  характер болей (тупые, острые);

- постоянные или приступообразные;

- иррадиация;

- длительность;

- факторы, способствующие появлению или усилению болей и их облегчению.

2. Мочеиспускание: болезненное, свободное, обычной струёй, тонкой, прерывистой. Частота мочеиспускания (днем и ночью).

3. Количество мочи за сутки.

4. Цвет мочи: обычный (соломенно-желтый), темный, цвета "мясных помоев", пива. Прозрачность мочи.

5. Наличие крови во время мочеиспускания: в начале, во всех порциях, в конце

6. Наличие непроизвольного мочеиспускания.

                                      Е. МЫШЦЫ, КОСТИ, СУСТАВЫ

1. Боли в мышцах, костях, суставах:

- характер болей, летучесть, связь с переменой погоды;

- затруднение при движении

2 Припухлость суставов (каких именно).

3. Боли и затруднение при движении в позвоночнике (в каких отде­лах)

                                       Ж. ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА

1. Нарушение роста и телосложения.

2. Изменение веса (ожирение, истощение).

3. Нарушение полового созревания. Дисменорея и бесплодие у женщин, импотенция у мужчин.

4. Изменение кожи (чрезмерная потливость или сухость, огру­бение ее, появление багровых кожных рубцов).

5. Нарушение волосяного покрова (избыточное развитие, по­явление его на несвойственных данному полу местах, выпадение волос).

                         З. НЕРВНАЯ СИСТЕМА И ОРГАНЫ ЧУВСТВ

1. Настроение. Характер. Повышенная раздражительность

2. Память на настоящие и прошлые события. Внимание.

3. Сон: глубина, продолжительность, сновидения, бессонница и ее характер.

4.            Головная  боль:  локализация,   интенсивность,  периодич­ность, с чем связана, что купирует головную боль.

5. Головокружение (характер, условия появления, сопутствующие явления).

6. Другие жалобы со стороны нервной системы (слабость в ко­нечностях, дрожание, судороги, нарушение кожной чувствительно­сти, нарушение органов чувств, речи и т.д.).

                           И. ОБЩЕЕ САМОЧУВСТВИЕ БОЛЬНОГО

Недомогание, слабость, быстрая утомляемость, снижение ра­ботоспособности, похудание.

                                                 К. ПРОЧИЕ ЖАЛОБЫ

  II. ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ (воспоминания о болезни - anamnesis morbi)

В этом разделе отражается возникновение, течение и разви­тие настоящего заболевания от момента первых его проявлений до момента курации.

1. Когда, где и при каких обстоятельствах впервые заболел.

2. Причина, вызвавшая заболевание (по мнению больного). Предшествующие началу болезни условия (переохлаждение, фи­зическое и умственное переутомление, недостаточный сон, психи­ческая травма, интоксикация и т.д.)

3. Начало заболевания (острое или постепенное). Первые его признаки.

4. Подробно, в хронологической последовательности описы­ваются начальные симптомы заболевания, их динамика, появле­ние новых и дальнейшее развитие всех признаков болезни до мо­мента настоящего обследования больного. Отражаются рецидивы и периоды ремиссии, их продолжительность.

5. Обращение за медицинской помощью, проводимые методы обследования и лечения. Эффективность получаемой терапии

6. Трудоспособность за период настоящего заболевания.

7. Мотивы госпитализации в клинику (ухудшение состояния больного,   неэффективность  амбулаторного лечения,  уточнение диагноза и др.).

III. ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО (воспоминания о жизни - anamnesis vitae)

1. Год и место рождения, в какой семье

2. Материально-бытовые условия в детские и школьные годы.

3.            Возраст начала учебы, как давалось обучение, сколько окончил классов.

4.Трудовой анамнез: возраст начала работы, где и в каких ус­ловиях. В хронологической последовательности описывается тру­довая деятельность с указанием профессии и условий работы: на
открытом воздухе,  в помещении,  наличие сырости,  контакта с вредными веществами. Длительность рабочего времени, наличие ночных смен, конфликтов на работе. Использование выходных
дней и отпусков.

5. Военная служба (какой срок и в каких войсках, если не слу­жил, то по какой причине), пребывание в зонах боевых действий.

6. Бытовые условия: жилплощадь и количество проживающих на ней, какой этаж, отопление, теплая или холодная квартира, светлая или темная, наличие или отсутствие сырости.

7. Численность семьи и общий бюджет, бывают ли конфликты в семье.

8. Условия питания: питается дома или в столовой, частота и регулярность приема пищи, характер питания, любимые блюда.

9.            Пребывание на воздухе. Занятие физкультурой и спортом.

10. Привычные интоксикации:

- курение (с какого возраста, что курит, количество папирос в день, время курения: натощак, ночью или после приема пищи);

- употребление спиртных напитков (с какого возраста, как часто, в каком количестве, как их переносит);

- прием наркотиков

11. Перенесенные заболевания, травмы, операции описыва­ются в хронологической последовательности (в виде перечисле­ния), начиная с раннего возраста до поступления в клинику (с ука­занием возраста больного). Отдельно указывают венерические за­болевания и туберкулез.

12. Семейно-половой анамнез:

- для женщин - начало менструаций, их характер. Нарушения менструального цикла. Замужество (возраст) Количество бе­ременностей, были ли выкидыши, количество родов, их тече­ние, сколько детей в настоящее время. Климакс, его течение.

13. Болезни ближайших родственников. Состояние здоровья или причина смерти (в каком возрасте) родителей и близких родст­венников. Выясняется наличие туберкулеза, сифилиса, злокачест­венных новообразований, психических заболеваний, болезней об­ мена веществ, заболеваний сердечно-сосудистой системы, алкого­лизма, наркомании, гемофилии.

14. Переносимость лечебных средств (медикаментов, гемотрансфузий и пр.). При подозрении на аллергическую природу заболевания собирается аллергологический анамнез:

- аллергические заболевания в семье в прошлом и настоящем;

- реакция на введение сывороток и вакцин (какие и когда);

- сезонность заболевания (весна, лето, осень, зима);

- влияние погоды и физических факторов (охлаждение, пере­гревание);

- связь с простудными заболеваниями (респираторными ви­русными инфекциями, ангиной, бронхитом, воспалением легких и др.);

- где и когда чаще всего возникают приступы болезни или ухудшение состояния - дома, на работе, на улице, в городе, в лесу, в поле и т.д., днем или ночью;

- влияние на течение заболевания различных пищевых продуктов, напитков, алкоголя, косметических средств, средств от на­секомых, пыли, запахов, контакта с различными животными, одеждой, постельными принадлежностями.

               НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО (Status praesens)

                                      I. ОБЩИЙ ОСМОТР (Inspectio)

1. Общее состояние: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое.

2. Положение больного: активное, пассивное, вынужденное.

3. Сознание: ясное, помрачение, оцепенение (stupor), отупение (sopor), кома (coma), возбуждение (бред, галлюцинации).

4. Выражение лица: спокойное, возбужденное, безразличное, страдальческое, маскообразное (facies mitralis, facies aortalis, facies basedovica и т.д.).

5. Телосложение: правильное, неправильное.

6. Конституция: нормостеническая, астеническая, гиперстеническая.

7. Вес, рост, температура тела.

                                               Кожные покровы

1. Цвет: ярко-розовый, бледно-розовый, смуглый, багровый, цианотичный,   землистый,   желтушный, темно-коричневый   или бронзовый. Депигментация кожи (лейкодерма), ее локализация.

2.            Сыпи и их характер (эритема, розеола, папула, пустула, пятно). Чешуйки, эрозии, трещины, язвочки, сосудистые звездочки (ло­кализация), микрогемангиомы. "Бабочка" на лице. Геморрагии (локализация, характер, выраженность) Расчесы.

3. Рубцы, их локализация, размер, характер, подвижность.

4. Видимые опухоли (липома, ангиома, атерома и др.).

5. Влажность кожных покровов: умеренная, повышенная. Су­хость кожи Шелушение.

6. Эластичность кожи , тургор тканей (сохранен, повышен, понижен).

7. Ногти (ломкость, исчерченность, "часовые стеклышки" и др.).

8.            Волосы (выпадение, ломкость, поседение, облысение)

                        Видимые слизистые (губ, полости рта, носа, глаз)

1. Цвет: ярко-розовый, бледно-розовый, бледный, цианотичный, желтушный, красный.

2. Высыпания на слизистых (энантема): локализация, характер высыпаний.

3. Влажность.

                                              Подкожная клетчатка

1. Развитие   подкожно-жирового  слоя:   умеренное,   слабое, чрезмерное (толщина складки - ниже лопатки в см.). Места наи­большего отложения жира (на животе, руках, бедрах). Общее ожирение. Кахексия.

2.            Отеки, их локализация (конечности, лицо, веки, живот, пояс­ница), общие отеки (анасарка), консистенция. Пастозность.

3. Болезненность при пальпации, наличие крепитации (при эмфиземе подкожной клетчатки).

                                              Лимфатические узлы

1. Локализация пальпируемых лимфатических узлов: затылочные, околоушные, подчелюстные, подбородочные, шейные (задние и передние), надключичные, подключичные, подмышечные, локте­
вые, паховые, подколенные.

2. Величина в см..

3. Форма: овальная, круглая, продолговатая, неправильная.

4. Консистенция: твердая (плотная), мягкая, эластичная

5. Сращение между собой и с окружающими тканями, подвиж­ность.

6. Болезненность при пальпации.

7. Состояние кожи над ними

                                                             Мышцы

1. Степень и равномерность развития мышц.

2. Тонус: сохранен, понижен, повышен (ригидность).

3. Сила мышц.

4. Болезненность мышц при пальпации. Наличие уплотнений в мышцах.

                                                               Кости

1. Форма костей (черепа, позвоночника, конечностей). Искрив­ление позвоночника (лордоз, кифоз, сколиоз).

2. "Барабанные палочки" (рук, ног).

3. Болезненность при пальпации и поколачивании (грудины, ребер, трубчатых костей, позвонков).

4. Утолщение и неровность надкостницы.

5. Размягчение костей.

                                                             Суставы

1. Осмотр, конфигурация, припухлость, состояние кожи над суставами.

2. Пальпация: местная температура, болезненность, наличие костных выступов, бурситов. Болезненность при поколачивании.

3. Движение в суставах: активные и пассивные, свободные, ог­раниченные, избыточные, отсутствуют. Наличие хруста.

                                    II. СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

                                А. Состояние верхних дыхательных путей

1. Нос: дыхание свободное, затрудненное, полная невозмож­ность дыхания через нос.

2. Придаточные пазухи носа: пальпация, перкуссия.

3.            Гортань: осиплость голоса (dysphonia), отсутствие голоса (aphonia).

                                            Б. Осмотр грудной клетки

1.            Форма грудной клетки: нормальная (нормостеническая, гиперстеническая, астеническая), патологически измененная (эмфи­зематозная или бочкообразная, паралитическая, воронкообразная
или ладьевидная).

2.            Асимметрия грудной клетки: выпячивание или западание
         3. Западение или выпячивание над- и подключичных ямок.

4.            Ширина межреберных промежутков (в см.), направление ре­бер (умеренно косое, горизонтальное).

5. Положение лопаток: плотное прилегание к грудной клетке, отставание их (крыловидные лопатки).

6. Тип дыхания: грудной, брюшной, смешанный.

7. Движения грудной клетки при дыхании: равномерные, отставание той или другой половины грудной клетки.

8. Состояние межреберных промежутков при дыхании: выпя­чивание, втягивание, их локализация.

9. Число дыханий в минуту.

10. Глубина и ритм дыхания: поверхностное, глубокое, арит­мичное.  Периодическое дыхание Чейн-Стокса,  Биота, дыхание Куссмауля.

11. Одышка: инспираторная, экспираторная, смешанная; ее выраженность.

                                                В. Пальпация грудной клетки

1. Болезненность, ее локализация.

2. Резистентность грудной клетки (податлива или резистент­на).

3. Характер голосового дрожания (ослаблено, умеренно проводится, усилено), одинаковость с обеих сторон.

4. Определение шума трения плевры.

                                                        Г. Перкуссия легких

1. Сравнительная перкуссия: характеристика перкуторного зву­ка над различными областями грудной клетки (ясный, коробочный, тимпанический, притуплённый, притуплено-тимпанический, тупой, металлический, звук "треснувшего горшка"), одинаковость с обеих сторон. При наличии изменений перкуторного звука указать их ло­кализацию.

2. Топографическая перкуссия:

-  высота стояния верхушек легких спереди и сзади;

- нижняя  граница  легких  по  парастернальной,   срединноключичной, передней, средней и задней подмышечной, лопаточной и паравертебральной линиям с обеих сторон (слева - с передней
подмышечной линии);

- подвижность нижних легочных краев (в см.) по срединноключичной, задней подмышечной и лопаточной линиям.

                                                     Д. Аускультация легких

1. Характер основных дыхательных шумов. Над всей поверх­ностью легких дыхание везикулярное (усиленное везикулярное, жесткое, шероховатое, ослабленное, саккадированное), смешан­ное,  бронхиальное  (металлическое,  амфорическое),   отсутствие дыхания; при наличии изменений указать локализацию каждого вида дыхания.

2. Побочные дыхательные шумы: хрипы (их тембр, высота, длительность), влажные, (мелко-, средне- или крупнопузырчатые), сухие (свистящие, гудящие).

3. Редкие аускультативные феномены (симптом "падающей капли, шум плеска).

4. Выслушивание голоса (бронхофония): выслушивается нев­нятная, неразборчивая речь, усилена, ослаблена.

                              III. СИСТЕМА ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ

                                                   А. Исследование сосудов

1. Осмотр артерий: сонных ("пляска каротид"), пульсация в яремной ямке, симптом "червячка".

2. Пальпация артерий (мягкие, плотные, узловатые, извитые, наличие пульсации и дрожания).

3. Исследование пульсации височных, сонных артерий, под­ ключичных,  подмышечных,  плечевых,  бедренных,  подколенных, заднеберцовых, тыльных артерий стоп.

4. Артериальный пульс:

- сравнение пульса на лучевых артериях с обеих сторон (час­тота,  ритм;  при наличии аритмичного пульса уточнить наличие мерцательной аритмии, дефицита пульса и чему он равен; экстра­систолы - редкие, частые, групповые, аллоритмия по типу бигеминии, тригемении, квадригимении) наполнение; напряжение; величина; форма (скорость пульса); альтернирующий пульс.

- артериолярный пульс.

 

5. Выслушивание сонных и бедренных артерий (двойной тон Траубе, двойной шум Виноградова-Дюрозье).

6. Осмотр шейных вен, набухание и видимая пульсация.

7. Венный пульс: положительный, отрицательный, не выражен.

8. Выслушивание яремной вены ("шум волчка").

9. Осмотр и пальпация вен нижних конечностей (извитость, варикозное расширение, гиперемия кожи над венами, болезнен­ность при пальпации, наличие уплотнений).

10. Измерение артериального давления на плечевых и подко­ленных артериях с обеих сторон.

                                     Б. Осмотр и пальпация области сердца

1. Выпячивание области сердца (сердечный горб – gibbus cordis).

2. Видимая пульсация в области сердца, надчревная пульсация

3. Верхушечный толчок: локализация; сила - умеренной силы,
ослабленный, усиленный; характер - положительный или отрицательный; ширина (площадь) -локализованный, широкий; высота -высокий, низкий; дрожание в области сердца - локализация, в ка­кую фазу работы сердца (систолическое и диастолическое дрожа­ние - fremissement cataire).

                                                 В. Перкуссия сердца

1.            Граница относительной тупости сердца:  правая, левая, верхняя.

2. Контуры сосудистого пучка (во втором межреберье справа и слева).

3. Контуры сердца (относительной тупости сердца в третьем, четвертом межреберьях справа; во втором, в третьем, четвертом и пятом межреберьях слева).

4. Ширина сосудистого пучка и поперечник сердца (в см.).

5. Конфигурация сердца (нормальная, митральная, аорталь­ная, трапециевидная,cor pulmonale, cor bovinum).

6. Граница абсолютной тупости сердца: правая, левая, верх­няя.

                                              Г. Аускультация сердца

1. Тоны сердца (I и II): сила (ясные, усилены, ослаблены, при­глушены, глухие), соотношение силы тонов (усиление или ослаб­ление одного из них с указанием локализации). Наличие дополни­тельных тонов (III и VI), ритм и частота сердечных сокращений. Расщепление или раздвоение тонов, ритм галопа, ритм перепела. Эмбриокардия и маятникообразный ритм.

2. Шумы:

- отношение к фазам сердечной деятельности и продолжи­тельность (систолический прото-, голо- и пансистолический, пресистолический, пандиастолический, систолодиастолический);

- место наилучшего выслушивания;

- сила и тембр;

- форма (убывающий, нарастающий);

- изменение шума при перемене положения тела и после фи­зической нагрузки;

- шум трения перикарда, его локализация.

                           IV. СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ

                                                 А: осмотр полости рта

1. Язык: окраска, влажность, характер и выраженность сосочкового слоя, наличие налетов, язв и трещин.

2. Зубы: зубная формула (стоматологическая и анатомиче­ская), наличие кариозных изменений, протезов, гетчинсоновы зубы.

3. Десны: окраска, разрыхленность, кровоточивость, наличие язв, геморрагии, гнойных выделений, болезненность.

4. Мягкое и твердое небо: окраска, налеты, геморрагии, изъ­язвления.

5. Зев, задняя стенка глотки.

6. Миндалины: величина, окраска, состояние лакун.

7. Запах изо рта: зловонный (foeter ex ore), аммиака, ацетона.

                                                  Б. Исследование живота

1.            Осмотр живота (стоя и лежа):

- конфигурация: правильная, выпячивание (равномерное, не­равномерное, локальное), втянутый живот, симметричность;

- участие брюшной стенки в дыхательных движениях;

- состояние пупка, наличие грыж, видимых пульсаций;

- наличие расширенных подкожных вен (локализация, выраженность, направление тока крови, симптом "головы медузы "caput medusae");

- перистальтика: видна на глаз, отсутствует.

2.            Поверхностная(ориентировочная)пальпация:

- степень напряжения брюшной стенки, локализация напряже­ния;

- болезненность, зоны гиперестезии, наличие болевых точек
(пузырной, точки Мюсси, панкреатической и пилорической, а также аппендикулярных точек Ланца и Мак Бурнея);

-  перитонеальный   симптом   Щеткина-Блюмберга,   симптом Менделя;

-  наличие грыж белой линии живота, расхождения прямых мышц живота, опухолей, увеличение печени и селезенки.

3. Методическая, глубокая, скользящая пальпация по В.П. Образцову и Н.Д. Стражеско:

- кишечника: определение локализации, формы, толщины, подвижности, болезненности, урчания, консистенции, поверхности различных отделов кишечника (перечислить);

- желудка (большой и малой кривизны, привратника) Опреде­ление нижней границы желудка аускультаторной перкуссией, аускультаторной аффрикцией;

- поджелудочной железы.

4. Перкуссия живота: определение свободной жидкости в жи­воте (асцит), ее уровня. Шум плеска.

5. Аускультация кишечника (выслушивание перистальтики, шума трения брюшины). При соответствующих показаниях проводится осмотр задне­го прохода (трещины, геморроидальные узлы, выпадение слизи­стой прямой кишки).

6. Стул: регулярность и характер каловых масс.

                                                    В. Печень и селезенка

1.            Печень:

- осмотр (видимое увеличение печени, ее пульсация);

- перкуссия: определение верхней границы относительной ту­пости печени по правой срединно-ключичной линии, нижней грани­цы по правой срединно-ключичной, передней срединной линиям и
по левой реберной дуге Размеры печени по М.Г. Курлову (в см.).

- пальпация печени-свойства края (острый, закругленный, мяг­кий, плотный, хрящевой консистенции) и поверхности в случаях увеличения органа (гладкая, зернистая, крупно- и мелкобугристая),

- болезненность.

2.            Желчный пузырь: его прощупываемость, болезненность. Симптом Курвуазье, френикус-симптом, симптом Ортнера.

3.            Селезенка:

- перкуссия селезенки (длинник и поперечник в см.).

- пальпация в положении больного лежа на спине и на правом боку При увеличении органа - свойства края, болезненность, кон­систенция (мягкая, твердая), поверхность (гладкая, бугристая).

                              V. СИСТЕМА ОРГАНОВ МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ

1. Осмотр поясничной области: гиперемия кожи, сглаживание контуров, выбухание области почек.

2. Пальпация почек (лежа, стоя). При увеличении органа опре­деляется его поверхность, величина, форма, подвижность, болез­ненность.

3. Болезненность при поколачивании почечной области сзади (симптом Пастернацкого).

4. Пальпация и перкуссия мочевого пузыря.

5.            Мочеиспускание: свободное, безболезненнее, учащенное (указать сколько раз в сутки).

                                           VI. ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА

1. Осмотр и пальпация щитовидной железы, локализация, сте­пень увеличения, консистенция, болезненность, подвижность.

2. Перкуссия щитовидной железы при ее загрудинном распо­ложении.

3. Аускультация щитовидной железы при ее увеличении.

4. Наличие вторичных половых признаков.

                          VII. НЕРВНАЯ СИСТЕМА И ОРГАНЫ ЧУВСТВ

1. Умственное развитие, активность, логичность мышления.

2. Обоняние, вкус

3. Орган зрения глазные щели, косоглазие, величина и форма зрачков, реакция зрачков на свет, аккомодация и конвергенция.

4. Слух

5. Речь, ее расстройства

6. Координация движений.

7. Характер дермографизма.

                   VIII. ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Исследование крови: общий клинический анализ, биохимические и бактериологические исследования.

2. Миелограмма.

3. Исследование мочи: общий анализ мочи, пробы по Зимницкому и Нечипоренко

4. Исследование мокроты: общий анализ, исследование на микобактерии Коха, на эластические волокна, атипические клетки и др.

5. Исследование желудочного и дуоденального содержимого

6. Исследование кала: общий анализ, копрограмма, анализ на простейшие и яйца глистов, реакция Грегерсена на скрытую кровь.

7. Данные инструментальных методов исследования: рентге­нография легких, электрокардиография, фоно-, эхокардиография (при патологии), спирография и др.

8. Температурная кривая (рисунок).

                            КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

Обосновать основной диагноз, используя данные анамнеза (ведущие жалобы при поступлении, основные этапы истории на­стоящего заболевания и истории жизни), результаты физических и дополнительных методов исследования.

 

Клинический диагноз:

Основной:

Сопутствующий:

Осложнения:

                                                  СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

 

                    Дата                                                                                                       Куратор