Этиопатогенез. Распространение желчнокаменной болезни (ЖКБ).

         Желчь продуцируется гепатоцитами и секретируется в кишечник в среднем около 600 мл в сутки (500 – 1000 мл). Желчь, кроме воды и электролитов, содержит соли желчных кислот, желчные пигменты, холестерин и другие липиды, а также щелочную фосфатазу. Желчные кислоты и их натриевые и калиевые соли необходимы для всасывания жиров. Эти соли конъюгируют с таурином или глицином, что повышает их гидрофильность и стабильность в тонкой кишке; по структуре они близки к холестерину. Гепатоциты вырабатывают холевую и дезоксихолевую кислоты, которые являются первичными желчными кислотами. Под влиянием бактерий в тонкой кишке они модифицируются во вторичные желчные кислоты (дезоксихолевую, литохолевую и урсодезоксихолевую). При попадании в 12-перстную кишку они смешиваются с пищевыми липидами и жирорастворимыми витаминами, образуя при этом мицеллы (водорастворимые комплексы), из которых липиды легко абсорбируются. Образование мицелл стабилизируется в просвете кишечника в присутствии фосфолипидов и моноглицеридов, которые снижают их поверхностное натяжение. Мицеллы участвуют в эмульгировании жиров и увеличивают площадь поверхности для гидролиза, а также подготавливают жиры для всасывания в кишечнике. Желчные кислоты сами являются регуляторами выработки желчи в печени. Они реабсорбируются в тонкой кишке 4-15 раз в сутки и с электролитами попадают в систему воротной вены для рециркуляции.  Как только желчные кислоты поступают в печень,  по механизму отрицательной обратной связи происходит угнетение синтеза новых желчных кислот. Без такой циркуляции наблюдается нарушение всасывания жиров, поскольку печень не в состоянии обеспечить достаточный синтез желчный кислот в количестве, соответствующем поступающим в кишечник липидам. В норме суточная потребность желчных кислот с калом незначительна и, следовательно, относительно невелик ежесуточный синтез желчных кислот в печени.

         Клетки желчного протока, как и клетки слюнных протоков, изменяют состав секрета за счет добавления в него бикарбоната и воды. В итоге окончательная желчь имеет щелочную реакцию и изоосмолярна плазме крови. Это способствует нейтрализации кислого химуса желудка.

         Желчный пузырь концентрирует желчь, вырабатываемую печенью и выделяет ее в желчный проток и 12-перстную кишку. Этот процесс регулируется холецистокинином. Клетки желчного протока увеличивают секрецию воды и бикарбоната под действием секретина. Секретин и холецистокинин вырабатываются клетками глубоких отделов слизистой оболочки проксимального отдела тонкой кишки. Эти гормоны обладают синергическим действием на секрецию желчи и сока поджелудочной железы. 

         У практически здоровых людей при ультразвуковом исследовании в 10-15% наблюдений выявляются камни в желчном пузыре. С возрастом частота камненосительства увеличивается.

         В большинстве случаев (до 80%) камни желчного пузыря образует холестерин, который осаждается в период максимальной концентрации желчи в пузыре.

         К факторам, предрасполагающим к образованию холестериновых камней, относят: пол (женщины); ожирение; особенности питания (недостаток в рационе пищевых волокон); цирроз печени; болезни тонкой кишки; прием лекарств (оральные контрацептивы, клофибрат).

         К факторам, предрасполагающим к образованию камней, состоящих преимущественно из билирубината кальция (конкременты черного цвета), относят: хронический гемолиз  (серповидно-клеточная анемия, имплантированные искусственные клапаны сердца); цирроз печени; инфекции билиарного тракта (кишечная палочка, клостридии). Инфицирование желчи микроорганизмами, продуцирующими b-глюкуронидазу, приводит к увеличению  содержания в желчи плохо растворимого прямого несвязанного билирубина.

         Пигментные камни коричневого цвета обычно образуются  при билиарных инвазиях (лямблиоз, описторхоз, клонеархоз) и у пациентов со склерозирующим холангитом.

         Реже встречаются камни, состоящие из карбоната кальция и фосфора.

         Механизм камнеобразования достаточно сложен. При этом основным является недостаток желчных кислот, участвующих в энтерогепатический циркуляции (наблюдается при поражении терминальных отделов тонкой кишки), а также дисбаланс между концентрацией фосфолипидов и холестерина в желчи (литогенная желчь). Это приводит к преципитации кристаллов холестерина из перенасыщенной желчи, которые и образуют ядро формирующегося желчного камня.

         Черные мелкие пигментные камни, состоящие в основном из билирубината кальция, составляют около 70% всех рентгеноконтрастных камней желчного пузыря.

          Коричневые пигментные камни чаще локализуются в протоковой системе, обнаруживаются реже и являются достаточно мягкими.

         Холестериновые конкременты как правило одиночные. Часто встречающиеся множественные камни по своему генезу обычно смешанные.

Таблица

Классификация желчных камней

(по D.K.Turgeon и R.H.Moseley, 1997)

         Диагностические исследования

         УЗИ является основным методом диагностики ЖКБ. При этом оценивают:

– расположение и размеры желчного пузыря;

– толщину стенок пузыря и воспалительно-инфильтративные изменения;

– наличие в желчном пузыре конкрементов и их размеры;

– состояние внутри- и внепеченочных желчных ходов; поджелудочной железы;

– определяют наличие камней во внепеченочных желчных протоках.

         Детальное исследование протоковой системы возможно при эндоскопическом трансдуоденальном УЗИ. Эндоскоп с УЗ датчиком проводят в просвет ДПК и изучают общий желчный проток, холедох, выявляют акустические тени.

         Для диагностики холедохолитиаза с успехом применяется компьютерная томография (КТ). Высокая стоимость оборудования и собственно исследования ограничивают его применение при ЖКБ.

         Ретроградная холангиопанкреатография (РХПГ). При дуоденоскопии проводится катетеризация большого дуоденального сосочка, вводится контраст и выполняется ренгеновский снимок. Исследование выполнимо у 80-90% больных. Дивертикулы в зоне сосочка и анатомические аномалии часто делают невозможным его проведение.

         РХПГ показана для выяснения причины механической желтухи, изучения анатомии протоковой системы и уточнения локализации конкрементов, опухолей и рубцовых стриктур. Из-за опасности развития осложнений (острый панкреатит) показания к РХПГ должны быть четко аргументированы.

         Для оценки функции желчного пузыря больного хроническим холециститом, находящегося на консервативном лечении, может быть оправдано проведение «оральной» холецистографии (препарат «Холевид»).

         Внутривенная холангиография и проба с бромсульфалеином для оценки состояния экскреторной функции билиарной системы печени являются устаревшими методами.

         Чрескожная чреспеченочная холангиография (ЧЧХГ) производится обычно при билиарной гипертензии в тех случаях, когда РХПГ невыполнима. Под УЗ контролем пунктируют желчные ходы и вводят контраст с дальнейшим выполнением рентгенограмм.

         При данном методе исследования примерно в 5% случаев отмечаются опасные осложнения (подтекание желчи в брюшную полость, гематома печени, холангит, поддиафрагмальный абсцесс).

         Лапароскопия может быть применена для диагностики сомнительных случаев острого холецистита, когда требуется провести дифференциальную диагностику с другими заболеваниями, протекающими с симптомокомплексом острого живота.

         Биохимические исследование крови используется при дифференциальной диагностике механической и паренхиматозной желтух, для выявления  сопутствующих заболеваний печени. Определяют уровень билирубина и его фракций, АЛТ,АСТ,ЩФ, ГГТП, амилазы сыворотки крови.

         Клиника.

         В современных классификациях выделяют не менее 3 стадий ЖКБ:

физико-химическая; латентное бессимптомное камненосительство; клиническая (хронический и острый холецистит, желчная колика, холедохолитиаз, холангит и др).

         В первой стадии у пациентов отсутствуют клинические проявления болезни. Диагноз устанавливается по результатам исследования пузырной порции желчи (порция В). При этом выявляется нарушение мицеллярных свойств желчи, в ней обнаруживают холестериновые «хлопья», кристаллы и их преципитаты. Камней в желчном пузыре нет.

         Эта стадия может протекать бессимптомно в течение нескольких лет.

         Вторая стадия (латентное бессимптомное камненосительство)  характеризуется появлением в желчном пузыре конкрементов. Процесс камнеобразования связан не только с физико-химическими изменениями, но и с присоединением желчно-пузырных факторов патогенеза (застой желчи, воспаление, повреждение слизистой оболочки, которое повышает проницаемость стенки пузыря для желчных кислот), а также с нарушениями в кишечно-печеночной циркуляции желчных кислот. Продвижение камней в пузырный проток и обструкция его приводит к развитию холецистита. Воспаление желчного пузыря может быть купировано при устранении обструкции протока или продолжает прогрессировать с развитием осложнений.

         Третья стадия ЖКБ (клиническая) определяется в зависимости от расположения желчных камней, их размеров, локализации и активности воспаления, функционального состояния желчевыделительной системы.                 Камень, попавший в шейку желчного пузыря, обтурирует его и вызывает желчную (печеночную) колику. В дальнейшем камень может: вновь отойти в просвет пузыря, проникнуть в пузырный проток и там фиксироваться, мигрировать в холедох. Мелкие камни до 0,5 см в диаметре способны самостоятельно выходить в кишечник. Конкременты в общем желчном протоке часто фиксируются в дистальной его части, вызывая полную обструкцию холедоха или перемежающуюся его обтурацию (вентильной камень) с клиникой механический желтухи. Желчь при этом всегда оказывается инфицированной и холелитиаз сопровождается воспалением (холангит).

         Хронический калькулезный холецистит обычно характеризуется рецидивирующими приступами желчной колики, реже постоянными болями в правом верхнем квадранте живота. Болевой синдром может сочетаться с тошнотой, с рвотой, не приносящей облегчения; иногда повышается температура тела. Боли усиливаются при движениях, глубоком дыхании. Обострение холецистита не всегда сопровождается типичными приступами желчной колики. Боль может быть тупой, постоянной и периодической. Иногда она может симулировать приступ стенокардии (холецисто-кардиальный синдром). Реже больных беспокоит просто чувство тяжести в правом подреберье.

         Острый холецистит – острое воспаление желчного пузыря, обусловленное нарушением оттока желчи обычно из-за ущемления камня или развития воспалительного процесса в шейке желчного пузыря. Острый холецистит может быть вызван рефлюксом панкреатического сока в желчные протоки и желчный пузырь. Заболевание может возникнуть как следствие первичного атеросклеротического поражения пузырной артерии. Имеются сведения о связи и развитии острого холецистита при специфических инфекционных заболеваниях (описторхоз, брюшной тиф, дизентерия).

         Острый холецистит протекает по типу стихающего или прогрессирующего воспаления. Исход заболевания зависит от степени развившихся изменений в желчном пузыре и иммунореактивности организма.

Клинико-морфологическая классификация острого холецистита

(по В.С.Савельеву и  Е.Г.Яблокову, 1986)

         Принятое деление острого холецистита на калькулезный и бескаменный носит условный характер, так как вне зависимости от наличия камней клиническая картина и лечебная тактика будут практически одинаковы.

         Эмпиема возникает в «отключенном» желчном пузыре в результате инфицирования желчи и скопления гнойного экссудата. На фоне антибиотикотерапии гнойный процесс может быть купирован с формированием водянки желчного пузыря. При этом желчь в пузыре становится бесцветной, слизеподобной и практически стерильной.

         Основными признаками типично протекающего острого холецистита являются болезненность, защитное напряжение мышц в области правого подреберья и пальпация увеличенного желчного пузыря. Защитное напряжение мышц брюшной стенки может отсутствовать при катаральном холецистите и в первые часы заболевания, у больных пожилого и старческого возраста, у пациентов повышенного питания с развитой подкожно-жировой клетчаткой. Дополнительные физикальные симптомы Кера, Ортнера-Грекова, Менделя, Мюсси-Георгиевского и Мэрфи позволяют выявить болевые реакции в зоне желчного пузыря. Основные диагностические затруднения могут представлять осложненные клинические формы (холецистопанкреатит, холецистит с механической желтухой и холангитом, холецистит с признаками тяжелой гнойной интоксикации), особенно  лиц пожилого и старческого возраста.

Лечение.

         Основными показаниями к медикаментозному растворению камней является отказ больных от оперативного лечения и высокий операционный риск. Такой метод лечения противопоказан при сахарном диабете, хроническом гепатите и циррозе печени, хронических заболеваниях почек.

         Для растворения камней применяется хенодезоксихолевая кислота (ХДХК) по 0,5 г 3 раза в день. Более эффективна урсодезоксихолевая кислота из расчета 8 – 12 мг/кг массы тела в сутки в виде однократной дозы в течение 4-х мес. Поддерживающая терапия препаратом (4 – 6 мг/кг) продолжается в среднем около 2 лет.

         Условиями для эффективного назначения холелитической терапии должны определяться совокупностью следующих факторов: функционирующий желчный пузырь; размер конкрементов до 5 мм; рентгенонегативные холестериновые камни.

         Эффект растворения конкрементов при этом достигает 50%. Следует отметить, что после успешного растворения рецидив камнеобразования отмечается у 40% больных.                  

         Контактное растворение камней путем чреспеченочной пункции желчного пузыря с введением метилтетрабутилового эфира не вошло в повседневную практику.

         Метод экстракорпоральной литотрипсии (ЭКЛТ) имеет те же показания к применению, что и метод медикаментозного растворения.

         Дробление конкрементов проводится под общим обезболиванием или под спинномозговой анестезией. Эффект наблюдается в 45 – 50% случаев. Противопоказания к ЭКЛТ: беременность; наличие кардиостимулятора; кистозные образования по ходу ударной волны, острый холецистит. Примерно у 35% больных после процедуры возникает транзиторная билиарная колика и у 2% больных развивается панкреатит. После успешной литотрипсии назначается урсодезоксихолевая кислота по 500 – 700 мг/сут на год. Без поддерживающей терапии в последующие 5 лет рецидивы камней возникают почти у 50% больных.

         Оперативный метод лечения является основным для ЖКБ.

         На практике осуществляют традиционную холецистэктомию, лапароскопическую холецистэктомию и холецистэктомию из минилапаротомного доступа.

         Лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ) в настоящее время считается «золотым стандартом» в лечении хронического калькулезного холецистита. При этом способе оперирования возможно выполнить интраоперационную холангиографию, сделать холедохотомию с литоэкстракцией и даже наложить холедоходуоденоанастомоз.

         ЛХЭ нецелесообразна, когда имеются :

1.  плотный инфильтрат в области шейки пузыря (опасность повреждения желчных протоков);

2.  распространенный перитонит;

3.  подозрение на рак желчного пузыря;

4.  выраженный спаечный процесс в брюшной полости;

5.  беременность поздних сроков;

6.  большие вентральные грыжах;

7.  внутренние желчные свищи;

8.  несформированные кишечные свищи;

При наличии камней в протоковой системе они удаляются через холедохотомный доступ или путем эндоскопической холедохолитоэкстракции после  эндоскопического рассечения устья большого дуоденального сосочка (эндоскопическая папиллосфинктеротомия).

         Хронический калькулезный холецистит с рецидивирующими желчными коликами, не функционирующий (по данным УЗИ и холецистографии) желчный пузырь, крупные (более 3 см) конкременты, способные вызвать пролежень и мелкие камни (менее 0,5 см), обычно вызывающие обтурацию желчных протоков являются показанием к оперативному лечению. При этом необходимо исключить язвенную болезнь желудка и 12-перстной кишки, хронический панкреатит, синдром раздраженной толстой кишки, болезни мочевыделительных путей, которые могут симулировать хронический холецистит. Преимущество холецистэктомии по сравнению с консервативными методами терапии холецистолитиаза (растворение камней, литотрипсия) заключается в исчезновении риска рецидива камнеобразования.  

         При остром холецистите следует соблюдать принципы активно-выжидательной лечебной тактики.

         Диагноз или обоснованное предположение о наличии острого холецистита служат основанием для направления больного в хирургический стационар. В случае категорического отказа больного от госпитализации следует предупредить его и его родственников о возможных последствиях и сделать соответствующую запись в медицинских документах.

         В стационаре пациенты с острым холециститом распределяются на 2 группы: на требующих неотложной операции и на больных, подлежащих консервативному лечению и динамическому наблюдению.

         При консервативном лечении следует назначить:

• постельный режим
• холод на область правого подреберья
• голод
• обезболивание (ненаркотические анальгетики, новокаиновые блокады)
• интенсивную инфузионную дезинтоксикационную терапию 2 – 3 л электролитных и коллоидных растворов с введением спазмолитиков, антигистаминных средств
• антибактериальную терапию
• при наличии явлений панкреатита антиферментную терапию

Противопоказаны тепловые процедуры на область живота, применение клизм и слабительных препаратов.

Требуется динамическое наблюдение за больными, в ходе которого фиксируются нарастание местных признаков холецистита или их уменьшение под влиянием лечения, а также динамика системных нарушений, связанных с интоксикацией и соматическими расстройствами. Информативным является  ультразвуковой мониторинг (ежедневные исследования в течение 3 – 4 сут. с дальнейшим контролем) состояния желчного пузыря.

Уменьшение клинических и объективных признаков острого холецистита служит основанием для продолжения консервативной терапии и наблюдения. Сохранение или нарастание признаков острого холецистита (отсутствие положительной динамики) является показанием к активной хирургической тактике.

Все операции при остром холецистите в зависимости от срока их выполнения разделяют на экстренные, срочные, отсроченные и плановые.

Экстренные операции выполняются в первые 2 – 3 часа с момента госпитализации при осложнении заболевания перитонитом.

Срочные операции выполняются  в течение первых 24 – 48 часов при отсутствии эффекта от консервативного лечения, когда продолжают сохраняться симптомы интоксикации  или нарастают местные признаки острого холецистита. Эти признаки  свидетельствуют о прогрессировании воспалительных изменений в желчном пузыре и брюшной полости. Срочной операции подлежат также больные, у которых нарастает механическая желтуха и явления гнойного холангита на фоне холедохолитиаза.

Отсроченные операции выполняются в сроки 3 – 10 суток с момента госпитализации пациентам, которым была показана срочная операция, но которые по тем или иным причинам от нее отказались, а в последствие согласились в связи с ухудшением общего состояния.

После купирования острого холецистита вопрос о плановой операции (спустя 2 – 3 месяца) решается с каждым пациентом индивидуально.

Пациентам в пожилом и более старом возрасте, у которых острый холецистит с выраженной интоксикацией сочетается выраженными сопутствующими заболеваниями, что обуславливает тяжесть состояния и высокий операционный риск, показано наиболее безопасное вмешательство – холецистостомия. Она выполняется из мини-доступа в правом подреберье под местной анестезией или путем пункции и дренирования (микрохолецистостомия) под ультразвуковым или лапароскопическим контролем. Противопоказанием является гангренозно измененный желчный пузырь и разлитой перитонит.

В ходе операций при ЖКБ и остром холецистите довольно часто возникает необходимость в холедохотомии.

Показания к холедохотомии:

• наличие пальпируемых конкрементов в гепатикохоледохе
• камни гепатикохоледоха, выявленные с помощью других методов исследования (УЗИ, РХПГ, КТ)
• гнойный холангит
• визуальное расширение холедоха свыше 15 мм в диаметре
• блокада терминального отдела холедоха (по данным холангиографии)

       Показания к интраоперационной холангиографии:

• наличие желтухи в анамнезе или в момент операции
• мелкие конкременты в желчном пузыре при широком пузырном протоке
• утолщение стенок гепатикохоледоха, свидетельствующее о наличии холангита в анамнезе
• умеренное расширение гепатикохоледоха (до 1,5 см в диаметре)
• подозрение на аномалию в анатомии желчевыводящей системы.

Альтернативой холангиографии могут явиться холедохоскопия (наружный диаметр холедохоскопов от 3 до 6 мм ), а также интраоперационное УЗИ, которое позволяет уточнить состояние внепеченочных желчных путей и исследовать панкреатическую зону.

Показаниями к наружному дренированию холедоха являются:

• состояние после  холедохотомии
• гнойный холангит
• выраженные воспалительные изменения в зоне гепатодуоденальной связки, панкреатит
• желчный перитонит
• завершающий этап реконструктивных операций на  протоках, на большом дуоденальном сосочке.

         Дренирование холедоха можно выполнять через холедохотомный разрез или через культю пузырного протока. Удаление дренажа производится после контроля проходимости по холедоху (фистулография). Обычные сроки для удаления дренажа определяются индивидуально. В течение 12 – 14 дней вокруг дренажа формируется канал, отграниченный окружающими тканями. Извлечение дренажа в эти сроки не приводит к подтеканию желчи в свободную брюшную полость. Формируется наружный желчный свищ, который при нормальной проходимости холедоха закрывается самостоятельно.

         Методами внутреннего дренирования желчных путей является наложение желчно-кишечных анастомозов и папиллосфинктеротомия. Выбор способа внутреннего дренирования зависит от тяжести воспалительных изменений в брюшной полости, выраженности воспалительной инфильтрации в печеночно-двенадцатиперстной связке, состояния стенок гепатикохоледоха и 12-перстной кишки. Восстановление нормального оттока желчи возможно путем выполнения холедоходуодено- и холедохоэнтероанастомозов, трансдуоденальной папиллосфинктеротомии, эндоскопической папиллосфинктеротомии (ЭПСТ).

         Абсолютные показания к внутреннему дренированию при остром холецистите ограничены: стриктура большого дуоденального сосочка и ущемленный камень в  БДС. Из-за воспалительного процесса в брюшной полости велика опасность несостоятельности швов.

         Необходимо стремиться корригировать патологию общего желчного протока при доброкачественных причинах нарушений проходимости эндоскопическими методами. При их неэффективности нужно решать вопрос об оперативном лечении

Реабилитация, экспертиза трудоспособности

диспансеризация больных

         Послеоперационный период:

• на первые сутки после операции разрешается прием жидкости, далее диета №1, к 4 – 5 дню диета 5а;
• после традиционной холецистэктомии швы снимаются на 7 – 10 сутки (после ЛХЭ на 5 сутки);
• выписка при неосложненном течении послеоперационного периода производится на 8 – 10 сутки (после ЛХЭ на 2 – 4 сутки). При наличии функционирующей холецистостомы рекомендуется повторная госпитализация через 6 мес. для радикальной операции или удаления дренажа;
• в течение 2 мес. после операции рекомендуется ограничение физической нагрузки и соблюдение диеты № 5.
• средние сроки временной нетрудоспособности после традиционной холецистэктомии до 2,5 мес.; после ЛХЭ 14 – 16 дней. При осложнениях послеоперационного периода по решению ВКК, а затем и МСЭК нетрудоспособность устанавливается до 4 мес. и более.
• больных с постхолецистэктомическим синдромом в амбулаторных условиях 2 раза в год осматривают совместно терапевт и хирург. При необходимости эти пациенты направляются на оперативное лечение.

         Больные с желчнокаменной болезнью, подлежащей консервативному лечению, находятся на диспансерном учете с контролем у терапевта 1 раз в год. Рекомендуется диета № 5 по Певзнеру, санаторно-курортное лечение.

         Часть больных с ЖКБ направляется на плановое оперативное лечение.

         При купировании острого холецистита без операции нетрудоспособность по больничному листу до 12 – 14 дней.

Контрольные вопросы

1. 1.       Этиология ЖКБ и ее частота.
2. 2.       Осложненные формы ЖКБ.
3. 3.       Классификация острого холецистита.
4. 4.       Особенности клинического течения механической желтухи, вызванной опухолевым процессом и холедохолитиазом.
5. 5.       Синдром Курвуазье.
6. 6.       Лабораторные данные в дифференциальной диагностике желтух.
7. 7.       Методы рентгеноконтрастных исследований желчевыводящих путей.
8. 8.       Паллиативные операции при остром холецистите и механической желтухе.
9. 9.       Показания к оперативному лечению острого холецистита. Варианты операций при остром холецистите.

10.  Методы интраоперационной диагностики нарушений проходимости внепеченочных желчевыводящих путей.

11.  Показания к ревизии и дренированию холедоха во время операции.

12.  Особенности течения послеоперационного периода, экспертиза трудоспособности.

 Ситуационные задачи

1. Через 30 дней после холедохостомии продолжает отделяться до 0,5 л желчи в сутки по дренажу. Кал обесцвечен. Тактика хирурга?

2. Через 6 мес. после холецистэктомии у больного появилась интенсивная желтуха. Тактика хирурга?

3. После операции у больной с желтухой и холангитом обнаружена рубцовая стриктура дистальной части холедоха. Общее состояние больного тяжелое, выраженные изменения в сердце и легких. Какое предпочтительно вмешательство?

4. После операции холедоходуоденоанастомоза у больного с интенсивной желтухой кровотечение из раны в просвет кишечника. Действия хирурга?

5. На операции по поводу предполагаемой механической желтухи обнаружена полная проходимость желчных путей, холедох не расширен. Диагноз и дальнейшие действия хирурга?

6. Во время холецистэктомии возникло сильное артериальное кровотечение. Действия хирурга?

7. После холецистэктомии на 2-й день появилась желтуха, которая прогрессирует. Тактика хирурга?

8. При лапаротомии обнаружен желчный перитонит. Желчный пузырь не изменен. Действия хирурга?

9. При операции по поводу хронического холецистита обнаружена опухоль желчного пузыря. Тактика хирурга?

10. У больного на 2-й день после операции холецистэктомии с холедохотомией выпал дренаж из пузырного протока. Действия хирурга?

11. На 4 сутки после ЛХЭ у больного при УЗИ обнаружено жидкостное образование в области ложа желчного пузыря до 150 – 200 мл. Вероятная причина и что следует предпринять?

Ответы

1.  У больного симптомы непроходимости дистальной части холедоха. Показано УЗИ и фистулография. При полной непроходимости – повторная операция.

2.  Можно думать об оставленных камнях холедоха или стриктуре его дистального отдела. Показано УЗИ, РХПГ. При неэффективности ЭПСТ и нарастающей желтухе показана  повторная срочная операция.

3.  Операцию целесообразно расчленить. Первый этап – разгрузочная холедохостомия. При уверенности в проходимости пузырного протока можно выполнить и холецистостомию. После уменьшения желтухи – билиодигестивный анастомоз.

4.  Кровотечение холемическое. Терапия должна быть направлена на повышение активности свертывающей системы крови.

5.  У больного цирроз печени или гепатит. Следует ограничиться лапаротомией, биопсией (игольной) печени для гистологической верификации диагноза. Лечение консервативное.

6.  Пережать между пальцами элементы гепатодуоденальной связки, остановив таким путем кровотечение. Установить, какой сосуд поврежден и осуществить гемостаз.

7.  Причиной желтухи могут быть необнаруженные камни холедоха, острый панкреатит или отек фатерова сосочка. Следует сразу назначить спазмолитики, противовоспалительные препараты и провести дезинтоксикационную терапию. Выполнить УЗ исследование. При отсутствии эффекта от лечения и наличии камней выполнить ЭПСТ или повторную операцию с ревизией желчных путей.

8.  Желчный характер перитонита при неизмененном желчном пузыре  возможен при перфорации язвы 12-перстной кишки или антрального отдела желудка. При отсутствии перфоративного отверстия на передней стенке органов надо вскрыть сальниковую сумку и ревизовать заднюю стенку желудка и 12-перстной кишки, провести осмотр поджелудочной железы.

9.  Произвести холецистэктомию с резекцией части паренхимы печени в области ложа пузыря (при отсутствии отдаленных метастазов).

10. Если брюшная полость была широко дренирована с подведением тампонов и желчь хорошо вытекает из раны, можно вести пациента консервативно, осуществляя контроль с помощью УЗИ на предмет свободной жидкости в брюшной полости. Если широкого дренирования не было, показана релапаротомия и повторное введение дренажа.

11. Жидкостное образование – результат подтекания желчи из ложа печени, культи пузырного протока или точечного повреждения холедоха. Не исключена гематома. Показана санационная лапароскопия с целью уточнения диагноза, устранения осложнения и дренирования брюшной полости.  При неэффективности – лапаротомия.

ЛИТЕРАТУРА

1. Баранов Г. А. Лапароскопия.- Ярославль.: ДИА-пресс, 1996. – 120 с.
2. Балалыкин А. С. Эндоскопическая абдоминальная хирургия. – М.: ИМА-пресс, 1996. – 144 с.
3. Виноградов В. В., Зима П. И., Кочиашвили В. И. Непроходимость желчных путей. – М.: Медицина, 1977. – 312 с.
4. Гальперин Э. И., Дедерер Ю. М.  Нестандартные ситуации при операциях на желчных путях. – М.: Медицина, 1987. – 336 с.
5. Дедерер Ю. М., Крылова Н. П., Устинов Г. Г. Желчнокаменная болезнь. М.: Медицина, 1983. – 176 с.
6. Клименко Г. А. Холедохолитиаз: диагностика и оперативное лечение. – М., 2000. – 223 с.
7. Королев Б. А., Пиковский Д. Л. Экстренная хирургия желчных путей. – М.: Медицина, 1990. – 240 с.
8. Лапкин К. В., Пауткин Ю.Ф. Специальные методы исследования желчных путей. – М.: Изд-во Университета дружбы народов, 1989. – 88 с.
9. Майстренко Н. А., Стукалов В. В. Холедохолитиаз. – С.-Петрбург, 2000. – 288 с.

10. Милонов О. Б., Грязнов С. Н. Двойное внутреннее дренирование общего желчного протока. – М.: Медицина, 1986. – 160 с.

11. Напалков П. Н., Артемьева Н. Н., Качурин В. С. Пластика терминального отдела желчного и панкреатического протоков. – Л.:Медицина, 1980. – 184 с.

12. Савельев В. С., Абакумов М. М., Бакулева Л.П. и др. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости (под ред В.С.Савельева). – М.: Медицина, 1986. – 608 с.

13. Федоров И. В., Сигал Е. И., Одинцов В. В. Эндоскопическая хирургия. – М.:   ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 1998. – 352 с.

14. Шаак Т. В. Ферментативные холециститы. – Л.: Медицина, 1974. – 152 с.

15. Джозеф М. Хендерсон (Jozeph M. Henderson). Патофизиология органов пищеварения (пер. с англ.). – М.-Спб.: Бином-Невский Диалект, 1997. – 287 с.