Респираторный дистресс-синдром

Респираторный дистресс-синдром  (РДС) –клинический симптомокомплекс включающий в себя тяжелую дыхательную недостаточность преимущественно у недоношенных новорожденных происходящий в первые часы жизни (до 12 часов), по причине первичного дефицита сурфактанта.

Частота развития РДС зависит от степени недоношенности:

- срок гестации менее 28 нед  - 78—88%

- срок 29-30 нед. -  70%

- срок 31-32 нед. -  50-55%

- срок 33-34 нед. - 20-22%

- срок 35-36 нед.  -   5-10%

- срок гестации 37 нед. и более  -  менее 1-2%.

Причины развития респираторного дистресс-синдрома:

- врожденный  качественный дефект структуры сурфактанта,

- нарушение синтеза и экскреции сурфактанта из-за незрелости легочной ткани.

Продуцируется сурфактант альвеоцитами второго типа и клетками Клара (бронхиолярными клетками). Сурфактант состоит из фосфолипидов на 80% и белка 10%.

Функции сурфактанта:

- поддержание альвеол в расправленном состоянии путем уменьшения поверхностного натяжения

- бактерицидное действие

- препятствие транссудации жидкости в просвет альвеол

- защита альвеолярного эпителия от повреждений

- улучшение  мукоцилиарного клиренса.

Дефицит сурфактанта приводит к:

- Повышению проницаемости  альвеолярно-капиллярных мембран

- Диффузному  интерстициальному отеку

- Спадению   альвеол и формирование ателектазов

- Уменьшению  дыхательного объема, гиповентиляция

- Нарушению функции ССС – вторичная легочная гипертензия (право-левый шунт через ОАП и ООО, транзиторная дисфункция миокарда, венозный застой и системная гипотензия).

Факторы риска развития респираторного дистресс-синдрома:

- преждевременные роды

- преждевременная отслойка плаценты

- сахарный диабет у матери

- рождение ребенка вторым и последующим

- кесарево сечение до начала родовой деятельности

- перинатальная гипоксия

- мужской пол при преждевременных родах

- гипотермия

- преэклампсия.

Диагностика

    До рождения

• УЗ-сканирование плода
• Лецитин/сфингомиелин  в амниотической жидкости

    После рождения

• Рентгенография легких
• ЭХО-КГ
• Определение газов крови

Рентгенография

- нодозно-ретикулярный рисунок

- снижение пневматизации  вплоть  до «белых легких»

-  воздушная  бронхограмма

-  стирание границ сердца 

При  ЭХО-КГ можно выявить:

- врожденный порок сердца

- открытый артериальный проток,

-  легочная гипертензия

-  направление шунта.

Газы крови

-  респираторный и метаболический ацидоз

-  гипоксемия

-  гиперкапния.

Клиника

Манифестация РДС сразу после рождения происходит в 65%, через 1-3 часа в 15% и после 12 часов лишь в 4%.

В период скрытых признаков дыхательной недостаточности можно выявить умеренную одышку, втяжение межреберий, умеренный цианоз, раздувание крыльев носа. Все это можно определить при функциональной нагрузке (перемена положения, кормление, манипуляции).

Клиника респираторного дистресс-синдрома:

- Одышка более 60 в мин.

- Экспираторные шумы – «стонущее дыхание», «хрюкающий» выдох

- Участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания –

- Апное

 -цианоз.

При аускультации рассеянные крепитирующие хрипы на фоне ослабленного дыхания

Сердечно-сосудистая система –

-  тахикардия, приглушение тонов

-  персистирущее фетальное кровообращение (сброс крови справа налево через ОАП и ООО на фоне легочной гипертензии)

- синдром «ОАП» – гемодинамический значимый  отрытый артериальный проток (сброс крови слева направо через открытый артериальный проток, застойные явления в    легких,    систоло-диастолический   шум на сосудах , чаще на фоне ИВЛ).

- падение АД.

Со стороны центральной нервной системы:

-              гипотермия

-              вялость

-              мышечная гипотония

-              гипорефлексия

-              слабый крик

-              снижение активности сосания

-              срыгивания.

Осложнения

Синдромы утечки воздуха из легких

Бронхолегочная дисплазия (БЛД)

Ретинопатия недоношенных детей (РН)

ОАП

Синдром персистирующих  фетальных коммуникаций

Синдром персистирующей  легочной гипертензии

Некротизирующий  энтероколит

Внутричерепные  кровоизлияния

Перивентрикулярная  лейкомаляция.

Лечение респираторного дистресс-синдрома.

I.Проведение профилактики РДС у женщин из групп риска. При угрозе   преждевременных  родов   –   в  24 - 34 нед.    курс     кортикостероидов    (бетаметазон,  дексаметазон)

II.Своевременная и грамотная реанимация в родильном блоке.

III. Лечение новорожденных с клиникой РДС и профилактика в группе риска

Принципы терапии:

- респираторная поддержка,

- организация оптимальных условий среды,

- заместительная терапия сурфактантом,

- антибиотики,

- инфузионная терапия.

Введение экзогенного сурфактанта показано:

I. Профилактика РДС

- недоношенные < 27 нед.

- недоношенные 27-29 нед. при отсутствии антенатальной профилактики кортикостероидами

II. Лечение РДС

- Раннее терапевтическое применение

- Отсроченное терапевтическое применение.

Сурфактанты

- Куросурф  (МНН –Poractant Alfa)

- Сурфактант BL

Метод введения

- эндотрахеально  болюсно  (куросурф)

- струйно  медленно (оба препарата)

Антибактериальная терапия назначается всем детям с РДС из-за агрессивного характера терапии высокого риска пневмонии и сепсиса. Эмпирическая  терапия антибиотиками широкого спектра (до получения результатов посева) применяют 2 антибиотика (один из них аминогликозид). Отмена антибиотиков – после снятия с ИВЛ при условии отрицательного результата посева гемокультуры.