Начальные признаки рахита. Рахит начинается обычно на 2-4 месяце жизни, но может быть и раньше, даже у новорожденных (особенно недоношенных или родившихся от многоплодной беременности). Это связано с тем, что именно к этому времени истощается физиологическое депо витамина Д, кальция и фосфора. Начальные симптомы рахита клинически проявляются синдромом нейровегетативных нарушений.
К концу начального периода заболевания появляются костные изменения. Обычно они охватывают “верхний этаж” скелета, т.е. кости черепа: выявляется легкая болезненность и податливость по ходу швов черепа, а также по краям большого родничка, формируются участки краниотабеса (обычно размером 1-2 см в области затылка), намечаются утолщения на ребрах (будущие реберные четки).
Начальный период рахита признается не всеми педиатрическими школами и в настоящее время большинство педиатров считает не целесообразным вносить в классификацию рахита данный период заболевания. Считается, что постановка диагноза “рахит” не правомочна без наличия костных деформаций. Появление симптоматики только со стороны центральной и вегетативной нервной системы не может быть единственным критерием рахита. Другим условием правильной и ранней диагностики является стойкость названной симптоматики и ее нарастание в динамике.
Обычно симптомы начального рахита длятся 2-3 недели (до месяца), а затем рахит переходит во вторую фазу развития патологического процесса. Этот переход характеризуется постепенностью и плавностью.
Уже в начальном периоде рахита имеют место сдвиги в биохимическом анализе крови в виде легкой гипофосфатемии при нормальном содержании Са, вследствие чего меняется соотношение Р:Са (до 1:3 при норме 1:1,9-2). Кроме того, снижается уровень цитратов, повышается активность ЩФ. Моча приобретает кислый запах из-за большого количества аммиака; при высыхании пеленок на них можно заметить мелкий песок (по типу сахарной пудры), представляющий собой соли фосфора. В моче уже в этом периоде много фосфатов и аминокислот (гиперфосфатурия, аминоацидурия).
Период разгара (цветущий, флоридный рахит) характеризуется отчетливыми изменениями со стороны костной системы, характер которых определяется вариантом течения рахита.
При остром течении преобладают симптомы остеомаляции (раз-
мягчения костной ткани), а при подостром течении - симптомы остеоидной гиперплазии. Кроме того, именно в этом периоде заболевания выражен синдром мышечной гипотонии и синдром висцеральных нарушений, сохраняется и/или нарастает нейровегетативный синдром.
Выделяют три степени тяжести рахита. В основу данного деления положены 3 принципа:
1. Степень выраженности поражения костной и мышечной систем (с учетом “этажности” поражения);
2. Состояние статических и моторных функций;
3. Наличие и степень выраженности изменений со стороны внутренних органов.
Рахит легкой степени тяжести характеризуется:
- нарушениями со стороны центральной и вегетативной нервной систем, (беспокойство, пугливость, раздражительность, вздрагивание, потливость, появление красного дермографизма);
- изменениями тонуса мышечной системы (умеренная гипотония мышц, в том числе - гладких, что проявляется запорами);
- минимальными костными деформациями (небольшой податливостью краев большого родничка).
Рахит средней степени тяжести - характеризуется выраженными изменениями со стороны:
- костной системы с поражением как правило двух этажей скелета и
- мышечной системы с выраженной гипотонией мышц.
Рахит тяжелый - характеризуется
- выраженными костными деформациями, которые как правило охватывают все три этажа скелета и носят характер таковых при остром течении заболевания;
- выраженной мышечной гипотонией вплоть до атонии (разболтанность суставов, симптомы “дряблых плеч” и “лягушачьего живота”);
- задержкой формирования статических и моторных функций;
- изменениями со стороны внутренних органов, наиболее частыми из которых являются:
-- одышка, появление в легких участков суб- или ателектазов (поэтому тяжелый рахит считается предпневмоническим состоянием);
-- расширение границ относительной сердечной тупости обычно влево, глухость тонов, тахикардия, систолический шум, обменные нарушения на ЭКГ, в частности, удлинения электрической систолы желудочков;
- увеличение печени и селезенки (из-за застоя крови в системе воротной вены);
- гипохромная анемия;
- выраженные изменения белкового, липидного, витаминного обмена;
- низкая толерантность к инфекциям;
- ребенок отстает в психомоторном развитии и приобретении двигательных навыков.
Из биохимических тестов для периода разгара характерны:
- значительное снижение в сыворотке крови содержания фосфора при нормальном или сниженном (при тяжелом рахите) уровне кальция, снижение уровня цитратов, увеличение активности щелочной фосфатазы и паратгормона;
- снижены также показатели Си, Zn, Mg, Fe, и других микроэлементов;
- снижена концентрация витаминов практически всех групп;
- нарушены белковый и липидный обмены;
Период реконвалесценции наблюдается у детей при лечении рахита и характеризуются обратной динамикой симптомов со стороны костной системы и внутренних органов. Нормализуются моторные функции, появляются зубы, приходят к норме биохимические параметры; однако из-за усиленного отложения извести в костях уровень Са может быть снижен. Диагноз ставится только при динамическом наблюдении на фоне специфической терапии.
Рецидивирующее течение рахита характеризуется сменой периодов клинического улучшения и обострения заболевания. Обострения провоцируются наличием соматической или инфекционной патологии, ухудшением условий содержания ребенка, погрешностями в диете и лечении.
Период остаточных явлений наблюдается у детей старше 2 лет и характеризуется наличием не прогрессирующих костных деформаций при нормальных показателях лабораторных тестов и функции внутренних органов.
Рахит оставляет после себя следующие значимые последствия:
- длительно сохраняется слабость мускулатуры и связочного аппарата;
- у части детей до 7 лет имеется гепатомегалия и явления гипомо- торной дискинезии желчевыводящих путей;
- неправильное прорезывание постоянных зубов;
- наклонность к миопии;
- из костных деформаций имеют значение - плоскостопие и формирование плоского рахитического таза.
Особенности рахита у недоношенных детей.
Недоношенные дети болеют рахитом практически в 100% случаев. При этом:
-заболевание стартует раньше (обычно в 3- 4 недели);
- чаще имеет место острое течение (бурные темпы роста);
- костные изменения начинаются с черепа в виде краниотабеса;
- отсутствуют нейровегетативные нарушения.
Витамин Д-дефицитный рахит называют классическим рахитом. Его патогенетическая связь с гиповитаминозом Д доказана почти полным исчезновением этого варианта заболевания в тех странах, где введена и проводится специфическая профилактика, в том числе добавлением витамина Д2 в продаваемые молочные продукты (400 ЕД на 950 мл молока) и в молочные смеси для детского питания. Но в целом заболеваемость рахитом детей грудного и раннего возраста остается достаточно высокой за счет вторичных и наследственно обусловленных форм (витамин Д-зависимого и витамин Д-резистентного) этого заболевания.
В тоже время Д-дефицитный рахит также оказался заболеванием не однозначным. Выяснилось, что у детей, находящихся в одинаково не благоприятных “рахитогенных” условиях, особенности течения рахита и его тяжесть могут быть различными. У одних преобладают процессы остеомаляции, у других - остеоидной гиперплазии. Не исключено, что это связано с различной наследственно обусловленной реакцией фосфорно-кальциевого обмена ребенка на дефицит витамина Д, что позволило выделить кальцийпенический, фосфорренический варианты рахита и рахит без отклонения содержания кальция и фосфора в сыворотке крови ребенка.
Если ориентироваться на современную рабочую классификацию Д-дефицитного рахита, то клиническая его картина имеет три варианта:
1. Кальцийпенический - характеризуется костными деформациями как при остром течении рахита, то есть с преобладанием процессов остеомаляции. Повышена нейрорефлекторная возбудимость и другая симптоматика нейровегетативного синдрома, (тремор рук, нарушение сна, немотивированное беспокойство, срыгивания, кишечные дисфункции). Значительно снижено содержание Са в сыворотке крови и в эритроцитах.
2. Фосфоропеничесий - клинические симптомы поражения костной системы аналогичны подострому течению рахита, то есть преобладают симптомы остеоидной гиперплазии. У ребенка выражены заторможенность, вялость, мышечная гипотония. В крови - гипофосфатемия.
3. Вариант с нормальным содержанием Са и Р - характеризуется наличием умеренных костных деформаций в виде остеоидной гиперплазии, отсутствием четкой клиники со стороны ЦНС и мышечного тонуса.
В настоящее время используется классификация рахита, согласно которой предлагается выделять в соответствии с классификацией 1947 года:
Период заболевания не определяется.
Источники:
Педиатрия: Национальное руководство в 2т., - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009г.
Межкафедральное учебное пособие. Ярославль, 2003г.
«Dendrit» - информационный портал для медицинских работников, студентов медицинских ВУЗов, исследователей и пациентов.
Ваш источник новостей и знаний о здоровье.