Под приобретенными пороками сердца (клапанные пороки) понимают - морфологические изменения клапанного аппарата отверстий или отходящих от сердца сосудов, вследствие заболеваний и травм, приводящих к нарушению внутрисердечной и системной гемодинамики.
Структура клапанного аппарата: створки, фиброзные кольца, хорды и папиллярные мышцы.
Лепестки здорового клапана представляют собой тонкую, гибкую ткань совершенной формы. Они открываются и закрываются когда сердце сокращается или расслабляется, за счет слаженной работы всех компонентов клапанного аппарата. Нарушение одного из них ведет к пороку.
Основная масса (98%) - это приобретенные пороки.
Этиология.
Частая причина приобретенных пороков - ревматизм, на втором месте - эндокардиты, третье место - атеросклеротическая природа, а также сифилис, травмы, заболевания соединительной ткани.
Классификация
По этиологии: атеросклеротические, ревматические и т.д.
По локализации клапанного нарушения
По морфологической характеристике (стеноз отверстия или недостаточность клапана:
- изолированный,
- сочетанный (митральный стеноз и недостаточность),
- комбинированный порок (недостаточность 2х и более клапанов).
По степени выраженности - степень нарушения внутри-сердечной гемодинамики:
- без существенного влияния,
- умеренной степени выраженности,
- резко-выраженный.
По состоянию общей гемодинамики:
- компенсированный порок (порок есть, а клиники нет),
- декоменсированный порок (есть клинические проявления),
- приходящей декомпенсации (при увеличении нагрузки), или иначе субкомпенсация.
Что делать врачу:
- При расспросе уточнить ревматический анамнез,
- Спросить о переносимости физической нагрузки,
- Осмотр, пальпация, перкуссия,
- Эхокардиоскопия, ЭКГ.
Коррекция порока возможна только хирургическими методами. Для операции необходима стабилизация больного (перевод в компенсированную фазу).
Поражение митрального клапана
Стеноз левого атриовентрикулярного отверстия - сужение левого атриовентрикулярного отверстия создает препятствие току крови из левого предсердия в левый желудочек.
в 100% случаев - ревматической этиологии. Очень часто протекает скрыто.
Патофизиология.
Площадь митрального отверстия 4-6см. При ревматизме створки клапанов утолщаются, сращиваются, что ведет к уменьшению митрального отверстия, припятствуя току крови из левого предсердия в левый желудочек.
Включается 2 компенсаторных механизма:
- увеличивается давление в левом предсердии до 25мм.(в норме 15),
- систола левого предсердия удлиняется.
Все это приводит к гипертрофии левого предсердия, но к мощной гипертрофии предсердие не способно, что ведет к его дилатации. Увеличивается диаметр предсердия до 4-8см и более. Кровь застаивается в предсердии, что в свою очередь ведет к тромбообразованию, и последующему тромбированию сосудов.
Увеличение давления в левом предсердии, затрудняет переход крови из легочных вен. Венозное русло переполняется, появляется симптоматическая одышка. Развивается пассивная легочная гипертензия. Включается рефлекс Китаева, и высокое давление в легочных артериях, приводит к гипертрофии правого желудочка, а в частности к правожелудочковой недостаточности.
Клиника.
Клиника определяется степенью сужения левого атриовентрикулярного отверстия.
I степень сужения - легкий митральный стеноз до 2-4 см.
II степень - от 1 до 2 см.
III степень сужения - площадь менее 1 см.
Жалобы: одышка (при увеличенной физической нагрузке, далее прогрессирует и может наступать уже в покое), сердечный кашель (чаще всего лежа на спине), может быть сухой, мало мокроты, или с прожилками крови. Кровохарканье.
Охриплость голоса - синдром Ортнера - сдавление возвратного нерва при увеличенном левом предсердии.
Боли в области сердца. Боли в правом подреберье и отеки на ногах.
Объективно:
1. слабого общего физического развития, астеничного телосложения, конечности худы и холодны, мышцы развиты слабо.
2. Facies mitralis - синие губы, на фоне бледного лица, цианотичны.
3. Периферический цианоз.
Пальпаторно: синдром кошачьего мурлыканья на верхушке сердца. Верхушечный толчок не изменен. Пульс - малый и медленный. Присоединяется мерцательная аритмия.
Перкуссия: относительная сердечная тупость смещена вверх и вправо.
При диагностике, решающим элементом является аускультация:
- На верхушке хлопающий I тон,
- Акцент II тона на легочной артерии,
- После II тона на верхушке может выслушиваться шум перепела.
- На верхушке выслушивается диастолический шум.
- Дующий шум на легочном стволе.
- Снижение систолического и пульсового давления.
Дополнительные методы исследования:
- На рентгенограмме в прямой проекции митральная конфигурация сердца, а в косой проекции - поток бария отклоняется по дуге в 6-8см. В легких застой.
- На ЭКГ: отклонение электрической оси вправо, снижение вольтажа зубцов, гипертрофия левого и правого желудочка, мерцательная аритмия.
- На фонокардиограмме: увеличение амплитуды I тона на верхушке сердца, увеличение амплитуды II тона на легочных артериях, тон открытия митрального клапана на верхушке, диастолический шум на верхушке.
- Эхокардиоскопия: видно деформацию створок и увеличение толщины стенок.
Недостаточность митрального клапана.
Существуют разные причины возникновения данного порока:
- органическая - результат морфологических изменений клапанов.
- функциональная - нарушение мышечного аппарата,
- относительная - резкое расширение полости левого желудочка ведет к расширению фиброзного кольца.
Гемодинамика: регургитация крови из левого желудочка в левое предсердие во время систолы левого желудочка ведет к резкому увеличению правого предсердия и вызывает гипертрофию левого желудочка.
С течением времени из-за переполнения легочных вен развивается застой легочных вен, и гипертрофия правого желудочка.
Клиника.
Жалобы: быстрая утомляемость и мышечная слабость. Одышка прогрессирует и может закончиться кардиальной астмой. Боль в правом подреберье из-за гипертрофии.
Внешний вид больных не меняется, но видна пульсация яремных вен. Отчетливый верхушечный толчок.
Пальпация: верхушечный толчок смещен влево и вниз.
Перкуссия: увеличение границ влево и вверх, в право. Образуется митральная конфигурация, при которой увеличивается поперечник сердца.
Аускультация:
1. ослабление первого тона на верхушке,
2. выслушивается третий тон на верхушке,
3. акцент второго тона на верхушке,
4. систолический шум на верхушке из-за регургитации, пансистолический, дующий по характеру, проводится влево в подмышечную область или на основание сердца.
5. Пульсовое и артериальное давление в норме. На ЭХО - утолщение створок, нарушение смыкания в систолу, увеличение полостей сердца.
Дополнительные методы:
- На рентгенограмме в прямой проекции увеличение левого контура, митральная конфигурация; при косой проекции происходит отклонение бария на 8-12 см.
- На ЭКГ - сократительная способность в норме, гипертрофия левого желудочка и предсердия.
- На фонокардиографии - снижение амплитуды первого тона, появляется первый тон и систолический шум на верхушке сердца.
Сочетанный митральный порок.
Возможен только при ревматизме. При преобладании митрального стеноза происходит ослабление первого тона на верхушке. Появляется систолический шум. Если преобладает митральная недостаточность - то присутствует щелчок открытия митрального клапана.
Аортальные пороки.
Стеноз устья аорты - очень частый, атеросклеротической или ревматической природы. Чаще встречается у мужчин около 47 лет.
В норме площадь - 3 см, а при пороке может сокращаться до 0,5 см.
Компенсаторный механизм:
1. удлиняется систола левого желудочка,
2. увеличивается давление в левом желудочке, что ведет к колоссальной гипертрофии левого желудочка. Долго без увеличение полости. Компенсация может протекать до 20-30 лет.
Декомпенсация аортального порока ведет к гибели пациента в течении одного года. Страдает коронарный кровоток.
Клиника.
Считается доброкачественным пороком.
Жалобы:
- боли в области сердца,
- типична стенокардия в 50%,
- одышка (сначала появляется при увеличенной физической нагрузке, далее при средней, а потом может появляться в покое),
- чувство сердцебиения,
- из-за малого сердечного выброса страдает мозговой кровоток, который приводит к обморокам и головным болям.
Объективно: больные бледные.
Пальпация: верхушечный толчок сильный, относительно медленный, разлитой, в 5-6 межреберье. Систолическое дрожание на грудине и сосудах сердца.
Перкуторно: долгое время в норме, со временем может образоваться аортальная конфигурация сердца.
Аускультация: ослабление первого тона на аорте, систолический шум на аорте (пансистолический, грубый, скребущий шум, хорошо проводится).
Пульс: малой амплитуды, медленно нарастает и медленно снижается.
Артериальное давление: систолическое АД понижено, а диастолическое повышено.
Дополнительные методы исследования:
1. На рентгенограмме видно удлинение дуги левого желудочка, закругление верхушки сердца,
2. На ЭКГ - долгое время сохраняется синусовый ритм, ЭОС смещена влево, могут быть признаки гипертрофии левого желудочка. При терминальной стадии выявляется полная блокада левой ножки пучка Гисса.
3. На фонокардиограмме - снижение первого тона на верхушке, снижение второго тона аорте. Систолический шум ромбовидной формы.
4. На эхокардиоскопии - полость левого желудочка расширена, размеры и объем левого желудочка увеличены, масса миокарда увеличена - 70гр, фракция выброса составляет около 28%.
Недостаточность аортального клапана.
Происходит неполное смыкание створок клапанов во время диастолы, что ведет к обратному диастолическому току крови из аорты в левый желудочек.
Различают:
1. Органическую недостаточность - идет поражение в виде сморщивания и укорочения створок и отложение на них кальция. Возникает при ревматизме, инфекционном эндокардите или сифилисе.
2. Относительная недостаточность - возникает в результате резкого расширения аорты при аневризме аорты.
Недостаточность аортального клапана составляет 14% всех пороков. Чаще встречается у мужчин.
Гемодинамика: неполное смыкание створок приводит к возврату значительной части выброшенной в аорту крови назад в левый желудочек. Объем возврата крови может составлять до половины сердечного выброса, что ведет в свою очередь к гипертрофии левого желудочка и его дилатации. Декомпенсация возникает поздно, но рефрактерна к лечению.
Клиника.
Жалобы: неприятные ощущения пульсации в области сердца, голове, шее, присоединяется сердцебиение, появляется головокружение, наклонность к обморокам при быстром изменении положении тела. Продолжительные кардиалгии. При левожелудочковой недостаточности начинается одышка, быстрая утомляемость и слабость.
Объективно:
- бледность кожный покровов,
- усиленная пульсация артерий различных размеров,
- пляска каротид,
- симптом Мюсси - ритмичное покачение головы (в систолу - вперед, в диастолу - назад).
- симптом Квинке - капиллярный пульс (в систолу - покраснение, в диастолу - побледнение).
- симптом Мюллера - пульсация мягкого неба.
Осмотр и пальпация: верхушечный толчок усилен, разлитой, в 6 межреберье.
Перкуссия: первый тон на верхушке тихий, ослабление второго тона на аорте, во втором межреберье справа - диастолический, пансистоличесий, дующий шум, который легче выслушать с поднятыми руками. Определяется диастолический шум Флинта на верхушке сердца, в результате обратного тока крови из аорты. Может быть завихрение токов, двойной тон Траубе и двойной шум Виноградова-Дюрозье.
Пульс - скорый, высокий, больной и быстрый.
Артериальное давление специфичное. Происходит увеличение систолического АД и снижение диастолического.
На рентгенограмме определяется выбухание, удлинение дуги левого желудочка и закругление вверх. Аортальная конфигурация.
На ЭКГ определяется гипертрофия левого желудочка, полная блокада левой ножки пучка Гисса.
На фонокардиограмме - снижение второго тона на орте, снижение первого тона на верхушке. Пандиастолический шум на аорте.
На ЭХО - аортальный клапан часто не виден. Можно только определить увеличение полости левого желудочка и утолщение его стенки.
Сочетанный аортальный порок
Встречается при ревматизме, чаще всего у мужчин.
При стенозе устья аорты определяется диастолический шум, пульсация при этом исчезает. Присоединение к аортальной недостаточности стеноза характеризуется появлением грубого систолического шума.
«Dendrit» - информационный портал для медицинских работников, студентов медицинских ВУЗов, исследователей и пациентов.
Ваш источник новостей и знаний о здоровье.