Угрожающее состояние у детей. Оценка критического состояния.

Угрожающее состояние у детей – это состояние, при котором существует декомпенсация жизненно важных функций организма ребенка или имеется непосредственная опасность ее возникновения. Чем тяжелее угрожающее состояние, тем более экстренная медицинская помощь нужна больному. Перед врачом в подобных случаях стоят две задачи:

- диагностика угрожающего состояния

- неотложная терапия.

Задачи первой неотложной медицинской помощи сводится к тому, чтобы добиться не столько окончательной ликвидации патологического процесса, сколько необратимо направить его в сторону выздоровления. Окончательное выведение из угрожающего состояния обычно осуществляется на последующих этапах медицинской помощи, чаще всего в стационаре, нередко – в условиях реанимационного отделения.

Диагностика и лечение угрожающих состояний в период оказания первой помощи и стабилизации состояния состоит из выявления прогностически наиболее неблагоприятных симптомов, затем объединения их патологические синдромы, после чего производится оценки их степени тяжели и решается вопрос об экстренности лечебно-тактических мероприятий.

По экстренности диагностики и начала лечебных мероприятий все угрожающие состояния можно разделить на три группы в зависимости от вероятности летального исхода:

- летальный исход возможен в течение десятка минут,

- летальный исход вероятен в течение нескольких часов или суток,

- экстренная, угрожающая жизни ситуация, когда теоретически возможен неблагоприятный исход или инвалидизация.

Этапы диагностического процесса в условиях оказания первой помощи при угрожающем состоянии:

- предварительный первичный осмотр пациента для выявления признаком декомпенсации витальных функций – дыхания, кровообращения и центральной нервной системы.

- первичные реанимационные мероприятия,

- повторный осмотр пациента подробно с головы до пят по анатомическим областям,

- суммарная оценка тяжести и формулировка первичного диагноза. Выбор тактического решения и планирования последовательности мероприятий первой помощи.

- начало стабилизации состояния ребенка, и при необходимости транспортировка.

Первичный осмотр заключается в оценке физиологических параметров с тем, чтобы выявить проблему, требующую незамедлительного вмешательства. Одновременно проводят осмотри, лечебные мероприятия, особенно при реанимационном пособии, что позволяет использовать последние как диагностические тесты. Они выполняются в следующей последовательности:

- обеспечение проходимости дыхательный путей, оценка тяжести дыхательной недостаточности и проведение замещающей или поддерживающей респираторной терапии,

- распознавание нарушений кровообращения и выбор мер для поддержания адекватной гемодинамики,

- выяснения характера и степени тяжести неврологических расстройств, их причин и необходимости лечения.

Оценка дыхания

На неадекватность дыхания, помимо апноэ, указывают такие признаки, как редкое, аритмичное, патологическое дыхание, парадоксальное дыхание, либо чрезмерная одышка в сочетании с бледно-цианотичной окраской кожи.

Клинические признаки неадекватного дыхания:

- неэффективный кашель,

- усиление затрудненного дыхания с вовлечением вспомогательной мускулатуры,

- участие в дыхании крыльев носа,

- повышенная работа дыхания (избыточная работа и утомления дыхательных мышц),

- свистящие хрипы на выдохе,

- стридор («шумное дыхание, вызванное турбулетным потоком воздуха через стенозированную часть дыхательных путей);

- цианоз губ, ногтей, кожи.

Оценка кровообращения

Ориентировочное представление о центральной гемодинамике дает пальпация пульса, а окраска кожи косвенно отражает состояние периферического кровотока.

У детей до 1 года пульс определяется на плечевой (при невозможности – на бедренной) артерии, старше 1 года – на сонной артерии.

При наличии пульса на крупных артериях оценивается его проведение на периферические артерии (лучевую, локтевую), частота и ритм. Сравнительная пальпация пульса на лучевой и сонной артериях позволяет приблизительно определить уровень артериального давления. Пульс на лучевой артерии исчезает при артериальном давлении ниже 50-60 мм.рт.ст., на сонной артерии – ниже 30 мм.рт.ст.

Частота пульса – также достаточно информативный показатель тяжести состояния больного. Необходимо учитывать, что чем более выражена гипоксия, тем с большей вероятностью тахикардия сменяется брадикардией или брадиаритмией.

Если по результатам пальпации пульса и оценки степени дыхательной недостаточности ребенку не требуется немедленная терапия, то оценку уровня артериального давления подтвержают его измерением. При оценке кровообращения у пострадавших с травмой обязательно нужно осмотреть место повреждения, чтобы исключить кровотечение и при необходимости его остановить.

Оценка степени угнетения или возбуждения ЦНС

У детей старше одного года определить степень утраты сознания нетрудно. Ситуация осложняется при осмотре грудного ребенка, особенно первых двух месяцев жизни. В этом случае ориентирами для оценки сознания могут служить реакции сосредоточения (на звуковые, зрительные раздражители) и эмоциональный ответ на положительные и отрицательные воздействия.

Если сознание утрачено, то необходимо обратить внимание на ширину зрачков, их равномерность и наличие реакции на свет. Широкие, не реагирующие на свет зрачки без тенденции к сужению, - один из симптомов глубокого угнетения ЦНС. У таких больных обязательно нужно проверить реакцию на боль и рефлексы с гортани и глотки, исчезновение которых свидетельствует о губокой коме и необходимости защиты дыхательных путей.

При судорогах учитывают их сочетание с расстройствами дыхания, состояние мышечного тонуса (гипер- и гипотония) и характер судорожного синдрома (преобладание клонического или тонического компонентов). Отсутствие мышечного тонуса и тонический компонент судорог чаще всего свидетельствуют о стволовых расстройствах.

Оценка анамнеза

Одновременно у детей чрезвычайно важно учитывать анамнестические факторы риска угрожающих состояний. Анамнез в экстренной ситуации нередко собрать очень сложно; при первичном осмотре врач выясняет только те сведения, которые позволяют определить причину угрожающего состояния, его остроту и факторы, влияющие на прогноз.

Из анамнеза заболевания или несчастного случая важно получить ответ на три основных вопроса:

- какие обстоятельства предшествовали его началу,

- в чем проявилось ухудшение состояния ребенка,

- сколько времени прошло с этого момента.

Чем больше времени прошло с момента ухудшения состояния, тем неблагоприятней прогноз, и тем интенсивнее должны быть лечебные мероприятия.