Железодефицитные состояния у детей грудного и раннего возраста, профилактика, диагностика, лечебно-оздоровительные мероприятия на педиатрическом участке.

По данным Всемирной организации здравоохранения, дефицит железа занимает первое место среди 38 наиболее распространенных заболеваний человека - им страдают более 3 млрд человек на Земле. Наиболее высок риск развития дефицита железа, как латентного, так и манифестного у детей (особенно первых двух лет жизни) и женщин репродуктивного возраста.

В среднем по России частота железодефицитный анемий у детей до от 0 до 15 лет достигает 12%, а у детей раннего возраста - 73%.

Анемия - это патологическое состояние, сопровождающееся падением гемоглобина и эритроцитов в единице объема крови.

Железодефицитная анемия - полиэтиологическое заболевание, возникновение которого связано с дефицитом железа в организме из-за нарушения его поступления, усвоения или повышенных потерь, характеризующееся микроцитозом и гипохромной анемией.

Основные причины железодефицитной анемии у детей:

- дефицит железа при рождении ребенка,

- алиментарный дефицит железа (несбалансированное питание),

- повышенные потребности организма в железе (бурный рост ребенка),

- потери железа из организма, превышающие физиологические.

Классификация

По степени тяжести:

Легкая степень - уровень Hb 110-90г/л

Средняя степень тяжести - уровень Hb 90-70г/л

Тяжелая - уровень Hb ниже 70г/л.

По объему эритроцитов:

- макроцитарная (диаметр >8мкм)

- микроцитарная (диаметр <6 мкм)

- нормоцитарная (6-8мкм).

По способности костного мозга к регенерации

- регенераторная (с достаточной компенсаторной активацией функции костного мозга, ретикулоцитов более 1%),

- гипорегенераторная (с неадекватной пониженной регенераторной функцией костного мозга, ретикулоцитов мнее 1%),

- гипопластическая или апластическая (с резким угнетением процессов эритропоэза, ретикулоцитов менее 0,2%).

Последствия дефицита железа:

- отставание в развитии,

- нарушение когнитивных функций и как следствие плохая успеваемость,

- повышенная восприимчивость к инфекциям,

- частые ОРВИ, кишечные инфекции, рахит и пищевая аллергия,

- формирование очагов хронической инфекции.

Последствия железодефицитной анемии у матери для новорожденного:

- увеличивается риск невынашивания беременности, низкой массы тела плода, преждевременных родов,

- повышен риск хронической плацентарной недостаточности,

- при снижении гематокрита ниже 29% увеличивается риск пороков развития, антенатальной гибели и задержки развития плода.

Необходимо знать и помнить:

1.  что наибольшее содержание железа после эритроцитов в клетках головного мозга. При этом клетки головного мозга имеют низкую способность депонировать, но дольше его удерживают. Железо участвует в функционировании допаминэргической системы. Обмен железа влияет на процесс миелинизации нервных волокон. Изменения в ЦНС могут происходит уже на стадии латентного дефицита железа и сохраняться в течение длительного времени, даже при проведении адекватной терапии.

2. Ранняя диагностика и своевременная коррекция железодефицитного состояния позволяет предотвратить развитие фебрильных судорог.

Латентный дефицит железа - приобретенное состояние, при котором имеются латентный (скрытый) дефицит железа, уменьшение запасов железа в организме и недостаточное его содержание в тканях (сидеропения, гипосидероз), но еще нет анемии.

Также выделяют прелатентный дефицит железа, который характеризуется истощением тканевых запасов железа и снижен уровень сывороточного дефицица, при отсутствии клинических признаков.

Исследование Davis MIND Institute выявило, что недостаточное поступление железа во время беременности увеличивает риск аутизма у детей в 5 раз. При этом риск выше у матерей старше 35 лет, страдающих ожирением и артериальной гипертензией. При назначении достаточных доз железа и фолиевой кислоты риск снижается значительно.

Рекомендации ВОЗ для профилактики железодефицита у беременных женщин: препарат железа в до 60 мг/кг в сутки, во II и III триместрах беременности и в течение первых трех месяцев лактации.

При отсутствии дефицита железа у беременной женщины, назначают поливитаминные препараты с содержанием железа 20-25 мг на весь период беременности и лактации. При латентном железодефиците назначают поливитаминные препараты с дополнительным введением элементарного железа в дозе 50-100 мг на 6 недель (по показаниям до 10 недель). При МЖД назначают препараты железа (100мг) в сочетании с фолиевой кислотой (350мкг).

Причины недостаточного поступления железа с пищей:

- исключительно грудное вскармливание в возрасте старше 4 месяцев,

- позднее введение прикорма,

- сидеропения кормящей женщины,

- несбалансированное питание, вегетарианство.

Причины сниженного всасывания железа:

- инфекционные заболевание,

- дисфункция желудочно-кишечного тракта с диарейным синдромом,

- синдром вторичной мальабсорбции,

- особенности диеты: мучной, молочный или молочно-вегетерианский рацион.

Дети с повышенной потребность организма в железе:

- недоношенные,

- дети с большой массой тела при рождении,

- дети с лимфатическим типом конституции,

- дети второго полугодия первого года и второго года жизни.

Потери железа из организма, превышающие физиологические:

- ранний зажим пуповины (менее 30 сек),

- диагностические лабораторные исследования,

- использование неадаптировазонных продуктов (коровье молоко, кефир) в питании детей раннего возраста,

- наследственные и приобретенные синдромы мальабсорбции,

- хронические заболевания кишечника.

Клинические проявления железодефицитной анемии:

- изменения кожи (пигментация цвета кофе с молоком) и слизистых оболочек (заеды в углу рта),

- изменение ногтей (ломкость, мягкость, поперечная исчерченность, вогнутость),

- изменения волос (ломкость, тусклость, выпадение/алопеция, раздваивание кончиков),

- артериальная и мышечная гипотония (гипотония мышц мочевого пузыря),

- изменения обоняния (пристрастние к запахам лака, красок, ацетона, выхлопных газов автомобиля),

- изменение вкуса (пристрастие к мелу, глине, сырым продуктам).

Лабораторная диагностика ЖДА

В общем анализе крови:

- HB менее 110 г/л

- эритроциты менее 3,8*1012/л,

- цветовой показатель менее 0,85,

- СОЭ более 10-12 мм/ч,

- ретикулоциты несколько сниженное или нормальное количество (норма 1-2%),

- средний объем эритроцита (MCV) снижается менее 80 фл,

- среднее содержание гемоглобина в эритроците MCH менее 26 пг,

- средняя концентрация гемоглобина в эритроците MCHC менее 320г/л.

Дополнительно лаборант описывает морфологические изменения эритроцитов (анизоцитоз и пойкилоцитоз).

В биохимическом анализе крови:

- концентрация сывороточного железа менее 12,5мкмоль/л,

- общая железосвязывающая способность сыворотки более 69 мкмоль/л,

- снижение коэффициента насыщения трансферрина железом менее 17%,

- концентрация сывороточного ферритина менее 30нг/мл.

Дифференциальный диагноз  ЖДА проводят с:

- другими анемиями из группы дефицитных анемий: В12-дефицитной анемией и фолиеводефицитной анемией, т.е. мегабластными анемиями,

- анемией хронических болезней.

При мегалобластных анемиях будут характерны следующие показатели:

- макроцитарная анемия,

- вовлечение в процесс 2-3х ростков кроветворения и как следствие наличие кроме анемии лейкопении, нейтропении и/или тромбоцитопении,

- мегалобластный тип кроветворения, наличие в костном мозге крупных эритроидных клеток,

- снижение концентрации в сыворотке крови витамина В12,

- снижение концентрации в сыворотке крови фолиевой кислоты при фолиево-дефицитной анемии.

Анемии хронических болезней имеют достаточно сложный патогенез. Основными причинами являются:

- хронические инфекции,

- системные заболевания соединительной ткани,

- хронические заболевания печени,

- хронические воспалительные заболевания кишечника,

- злокачественные новообразования.

Общие принципы терапии железодефицитной анемии

Основная цель лечения железодефицитной анемии является устранение причины, лежащей в основе развития заболевания и возмещение дефицита железа в организме. Исходя из этого основными принципами лечения являются:

- назначение лекарственных железосодержащих препаратов преимущественно для перорального приема,

- назначение препаратов железа в адекватных дозах, которые рассчитываются для каждого конкретного больного с учетом массы его тела и терапевтического плана лечения,

- достаточная длительность курса лечения препаратами железа, составляющая при анемии легкой степени 3 мес., при анемии средней степени 4.5 мес., и при тяжелой анемии 6 мес.,

- необходимость контроля эффективности терапии препаратами железа.

Пероральные препараты железа для лечения железодефицитной анемии условно разделены на ионные солевые (двухвалентные) и препараты трехвалетного железа на основе гидроксид полимальтазного комплекса. Рандомизированные исследования последних лет доказали, что эффективность обоих групп препаратов железа в лечении железодефицитной анемии одинакова. Но препараты железа ионные солевые имеют ряд побочных, которые можно избежать назначением трехвалетного железа.

Солевые железосодержащие препараты назначаются в лечебной дозе 3мг/кг массы, а в профилактической - ½ от лечебной. Суточная доза железо-гидроксид полимальтозы составляет 30 мг. Также было доказано преимущество использования 100% дозы препарата железа (III) в течение всего курса лечения.

Достаточная длительность курса лечения пероральными препаратами железа, составляющая при анемии легкой степени 3 месяца, при анемии средней степени 4,5 мес, при тяжелой - 6 месяцев.

Лабораторный контроль эффективности лечения железодефицитной анемии препаратами железа:

- общий анализ крови с ретикулоцитами через 7-10 дней от начала лечения,

- далее 1 раз в 2 недели при лечении солевыми препаратами,

- 1 раз в 3 недели при лечении препаратами содержащими ГПК - до нормализации уровня гемоглобина,

- далее 1 раз в месяц в течении квартала, далее 1 раз в квартал в течение года наблюдения.

Критерии эффективности лечения ЖДА препаратами железа:

- ретикулоцитарная реакция на 7-10ый день от начала лечения, количество ретикулоцитов повышается (обычно на 2-3%) по сравнению с их количеством до начала лечения,

- повышение концентрации гемоглобина к концу 4ой недели лечения на 10г/л и гематокрита на 3% по отношению к изначальному значению до лечения,

- исчезновение тканевой сидеропении и восполнение железа в депо через 2-6 мес. от начала лечения (в зависимости от степени тяжести анемии), что контролируется по нормализации концентрации СФ (более 30мкг/л).

Причины неэффективности лечения железодефицитной анемии препаратами железа:

- правильность постановки диагноза ЖДА,

- адекватность дозировки препаратов железа,

- необходимую длительность лечения ЖДА,

- наличие у больного проблем со всаасываемостью.

Первичная профилактика дефицита железа

Профилактика анемии у недоношенных детей:

- поздний зажим пуповины (через 30 сек. после рождения),

- использование микрометодов для лабораторного исследования крови,

- естественное вскармливание и профилактика сидеропении у матери,

- назначение витами Е в дозе 5-10 мг/сут, в первые 3 месяца жизни всем детям с Мр <2000г.,

- назначение фолиевой кислоты в дозе 1 мг в сутки курсами по 14-28 дней (для профилактики дефицита фолатов).

Профилактика поздней железодефицитной анемии недоношенного:

Рациональный режим дня, прогулки, закаливание, грудное вскармливание, а при искусственном вскармливании - использование адаптированных смесей, оптимальные сроки введения прикорма промышленного производства.

Профилактический прием препаратов железа недоношенным детям рекомендуется назначать с 1 месяца до 1 года:

- с массой тела при рождении до 1000,0 - в дозе 4мг/кг/сутки,

- с массой тела при рождении до 1000,0-1500,0  - в дозе 3мг/кг/сутки,

- с массой тела при рождении до 1500,0-3000,0 - в дозе 2мг/кг/сутки.

Питание детей из группы риска по ЖДА

- грудное вскармливание с рациональным питанием кормящей женщины,

- при искусственном вскармливании - смеси с содержанием железа 0,4-0,8мг/100мл, а с 6 мес - 1,1 и выше,

- введение прикормов с 4 мес., первый - каша промышленного производства, обогащенная железом, затем овощное пюре, обогащенное аскорбиновой кислотой,

- назначение мясного пюре с 5-5,5 мес, после 6 месяцев использование мясорастительных и рыборастительных пюре,

- кефир назначать не ранее 8 месяцев и не более 200 мл,

- цельное коровье и козье молоко до 1 года не использовать,

- не рекомендовать ребенку чай.

Диспансерное наблюдение больных железодефицитной анемией за детьми и подростками с ЖДА проводится в течение одного года с момента установки диагноза. Контролируется самочувствие и общее состояние больного. Перед снятием больного с диспансерного наблюдения выполняется общий анализ крови, все показатели которого должны быть в пределах нормы.

Меры реабилитации после излечения ЖДА не требуются.

Вакцинация у детей с легкой ЖДА не противопоказано, не требует нормализации концентрации гемоглобина и должна проводиться в обычные сроки.