ПОДПИСАТЬСЯ НА РАССЫЛКУ

Подписаться

Пневмонии: классификация, стандарты диагностики.

Острая пневмония - заболевание, в основе которого лежит инфекционное поражение альвеол, сопровождающееся экссудацией и инфильтрацией клетками воспаления паренхимы.

Пневмония - одно из наиболее распространенных заболеваний органов дыхания. Заболеваемость пневмонией колеблется от 3 до 15 случаев на 1000 населения в год, существенно увеличиваясь в организованных коллективах (живущих в интернатах, находящихся на службе в армии и др.), особенно в периоды эпидемий гриппа или иных респираторных вирусных инфекций. Заболеваемость в возрастной группе старше 60 лет и выше составляет от 20 до 40 случаев на 1000 населения. Вместе с тем число случаев пневмонии значительно выше - так как довольно часто пневмонии осложняют течение различных заболеваний Так, они часто возникают у больных, страдающих опухолевыми заболеваниями, в том числе системы крови, после курсов химиотерапии, у больных, перенесших тяжелые оперативные вмешательства, находящихся в тяжелом состоянии с нарушениями сознания. В среднем по результатам патологоанатомических вскрытий у каждого второго-третьего на вскрытии находят пневмонию. Смертность от внебольничных пневмоний составляет 5%, от нозокомиальных - 20%, у пожилых — 30%.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Классификация пневмония включает следующие разделы:

1. по этиологии (пневмококковая, стафилококковая, микоплазменная и др.);

2. по локализации (доля - верхняя, нижняя, средняя, справа, слева; сегмент - если он был установлен),

3. по осложнениям (плеврит, перикардит, инфекционно-токсический шок и др ),

4. по тяжести (легкие и тяжелые).

Важнейшим разделом в классификации пневмоний безусловно является этиология заболевания, потому именно она, главным образом, определяет особенности клиники ее течение и назначаемую антибактериальную терапию. Этиологический принцип классификации пневмоний заложен и в Международные классификации болезней. Вместе с тем на практике в абсолютном большинстве случаев. Этиология пневмоний не определяется, что связано как с методическим так и организационными и финансовыми сложностями. В связи с этим в классификацию пневмоний включен еще один очень важный раздел, подразделяющий все пневмонии на несколько клинико-патогенетических групп, в рамках каждой из которых обсуждается вполне конкретный и достаточно лаконичный перечень возможных возбудителей, т.е. по сути это клинико-патогенепгически-этиологическая рубрикация. При выделении этих групп учитывают место возникновения пневмонии (в домашних условиях или в больнице), особенности инфицирования легочной ткани (аспирация в бессознательном состоянии, у больных с патологией нервной системы, во время или после наркоза, гематогенно - у больных с септическими состояниями и др.) у кого возникла пневмония (у молодого здорового человека, у пожилого или страдающего сопутствующими заболеваниями, т к. это определяет реактивность организма и в какой-то степени условия инфицирования, а в некоторых случаях - возбудителя); иммунологическую реактивность организма (нормальная или подавлена — у ВИЧ-инфицированных, врожденный иммунодефицит, иммуносуппрессия у больных с онкопатологией, системными болезнями соединительной ткани и др.). В связи с этими особенностями выделяют следующие группы пневмоний:

1)        внебольничные (домашние, распространенные) пневмонии;

а)         у молодых здоровых

б)        у пожилых (старше 65 лет) и/ил и отягощенных болезнями (сахарный диабет, хронические неспецифические заболевания легких, сердечная недостаточность, хронические гепатиты, нефриты, алкоголизм, токсикомания

2)        внутрибольничные (нозокомиальные, госпитальные) пневмонии,

3)        аспирационные пневмонии,

4)        пневмонии у лиц с иммунодефицитом.

Какие же возбудители вызывают пневмонию в вышеназванных группах?

Внебольничная пневмония у молодых здоровых, пневмококк (от 30 до 80% всех домашних пневмоний, в среднем - 50-60%), гемофильная палочка (10-12-15 %); микоплазма (от 2 до 18 %„ а во время вспышек пневмонии в организованных коллективах - 15-25 %), хламидии (от 6 до 11 %, а во время вспышек пневмоний в организованных коллективах - до 18 %), в некоторых случаях – легионелла.

Внебольничная пневмония у стариков и/или отягощенных болезнями: пневмококк, гемофильная палочка, аэробная грам-отринательная флора (клебсиелла - бацилла Фридлендера, энтеробактеры, эшеришия коли, - протей, серрация), золотистый стафилококк, реже - моракселла и легионелла), чаше всего у таких больных пневмония вызывается ассоциацией из вышеназванных микробов (грам-положительных и грам-отрицательных).

Внутрибольничные пневмонии: золотистый стафилококк (12-15 %, в среднем, 12.5 %), грам-отрицательная флора (псевдомонады - псевдомонас эругиноза - 10-20 %, в среднем 15- 17%, клебсиелла - 8-15 %, в среднем, 11.5 %; энтеробактер - 9.4 %, эшеришия коли - 6 %, серрация - 5-6 %, протей -4-5 %). Что касается пневмококка и гемофильной палочки, то они для возникновения пневмонии у таких больных имеют очень небольшое значение: пневмококк - 7-8 %, гемофильная палочка - 5-7 %, всегда в ассоциации с грам-отрицательной флорой.

Аспирационная пневмония ведущее значение принадлежит облигатным анаэробам – бактероиды (Bacteroides fragillis et melaainogenicus, Fusobacterium nucleatum, Peptococcus и др.) в чистом виде или в сочетании с преимущественно грам-отрицательной флорой, упоминавшейся выше. Эти микроорганизмы вызывают, как правило, тяжелую и рано возникающую деструкцию пораженной легочной ткани (абсцесс, гангренозный абсцесс).

Пневмония у лиц с иммунодефицитом: типичным для этиологии таких пневмоний является участие цитомегаловирусной инфекции, пневмоцистной инфекции, патогенных грибов, микобактерий туберкулеза, в чистом виде или комбинации с другими вышеназванными микробными агентами, в первую очередь, грам-отрицательными бактериями.

Наконец, говоря об этиологии внебольничной пневмонии надо еще учитывать эпидемическую ситуацию: если пневмония возникла на фоне эпидемии гриппа, то возбудителем часто является вирус гриппа + стафилококк или стрептококк; если на фоне вспышки ангины, то возбудителем пневмонии является стрептококк, на фоне вспышки невирусной инфекции - микоплазма или хламидии.

Как видим, выделение этих групп в определенной степени суживает возможный круг возбудителей пневмонии. Однако в каждой группе их несколько. Для того, чтобы более точно определиться с этиологией пневмонии, необходимо анализировать клинику болезни

Независимо от этиологии, в целом можно сказать, что диагноз пневмонии ставится на основании следующих данных.

Диагностический стандарт пневмонии

Клинические критерии

Жалобы: общие симптомы - лихорадка, обычно, выше 38 градусов, часто с ознобом, интоксикация (слабость, разбитость, недомогание, головная боль и др.);

местные симптомы (симптомы, связанные с поражением легких): кашель сухой или с мокротой, боль в грудной клетке, связанная с глубоким дыханием или кашлем, кровохаркание.

Физикальные данные: усиление голосового дрожания, притупление перкуторного звука, жесткое или даже бронхиальное дыхание (иногда - ослабление дыхания), мелкопузырчатые влажные звучные хрипы, крепитация.

Дополнительные методы обследования (в стандартах диагностики их называют объективными критериями):

1)        Рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях (назначается и при неполном наборе клинических симптомов).

2)        Клинический анализ крови.

3)        Анализ мокроты общий + посев на чувствительность к антибиотикам, окраска мазка по Граму.

ОБНОВЛЕНИЯ

ПОДПИСАТЬСЯ НА РАССЫЛКУ

Подписаться

ПРЕДМЕТЫ

О НАС

«Dendrit» - информационный портал для медицинских работников, студентов медицинских ВУЗов, исследователей и пациентов. Ваш источник новостей и знаний о здоровье.