План обследования больного с заболеванием органов пищеварения

1. Расспрос с анализом жалоб, анамнеза болезни и анамнеза жизни.
2. Объективное исследование: общий осмотр;

локальный осмотр полости рта, области живота, области ануса, поверхностная ориентировочная пальпация живота с определением зон повышенной чувствительности;

глубокая методическая скользящая пальпация живота по методу В.П. Образцова - Н.Д. Стражеско;

болевая пальпация с определением болевых точек и болевых симптомов;

перкуссия с определением размеров печени по Курлову, определение размеров селезенки, определение свободной жидкости в брюшной полости;

аускультация живота - определение перистальтики кишечника, определение границ желудка методом аускультативной аффрикции;

Дополнительные инструментальные и лабораторные методы исследования.

1. Эндоскопические, т.е. методы осмотра слизистой желудочно-кишечного

тракта:    эзофагогастродуоденофиброскопия,   колонофиброскопия,

ректороманоскопия и т.д.

1. Морфологические, т.е. прижизненные исследования слизистой оболочки

пищиварительной трубки ткани печени.

1. Радиоизотопные, в гастроэнтерологии только в виде сцинтиографии в гаммакамерах с использованием препаратов, меченных Т (текнеций-99).
2. Ультразвуковые, т.е. с использованием высококачественного сканирования. В гастроэнтерологии - печени и желчевыводящих путей, поджелудочной железы.
3. Тепловизорные (термографические), т.е. дистанционная регистрация естест­венного инфракрасного (теплового) излучения путей электроннооптического сканиро­вания.
4. Рентгенологические:
5. обычные, например, исследование пищевода, оральная холецистография;
6. специальные, т.е. с использованием технических средств, например, беззон- довая холецистодуоденография.
7. Функциональные методы, позволяющие оценить секреторную, моторно- эвакуаторную и экскреторную функцию органов пищиварительной системы.

Наиболее распространенные методы:

1)                   фракционного желудочного зондирования;

2)                   фракционное дуоденальное зондирование;

3)                   гастродуоденальное рН-метрия;

4)                   определение активности ферментов в кишечном соке;

5)                   пробы на всасывание углеводов, жиров и белков;

6)                   копрологическое исследование;

7)                   исследование белковосинтезирующей, жировой, углеводной, ферментной функции печени.

Расспрос включает в себя анализ жалоб, анамнез жизни и болезни. Анализируя жалобы, следует прежде всего выделить среди них те, которые составляют интоксика­ционный синдром (могут встретиться и при других токсических и инфекционных забо­леваниях.

1. Жалобы, обусловленные токсикозом при острых инфекционных заболевани­ях желудочно-кишечного тракта (первичный инфекционный токсикоз): повышение температуры, недомогание, беспокойство, судороги, потеря сознания.
2. Жалобы, обусловленные хронической интоксикацией при длительно проте­кающих воспалительных заболеваниях: вялость, недомогание, головная боль, субфеб- риллитет, бледность, похудание, быстрая утомляемость.
3. Жалобы, обусловленные дегидратацией организма при выраженном диспеп- тическом синдроме (вторичный кишечный токсикоз): быстрая потеря массы, жажда, возбуждение, затем апатия, потеря сознания, судороги.

Непосредственно заболевание желудочно-кишечного тракта характеризуют следующие жалобы, составляющие диспептический синдром.

-       Нарушение аппетита (снижен, повышен, извращен).

-       Тошнота (ее связь с характером пищи, продолжительность).

-       Рвота (натощак, после приема пищи, характер рвотных масс).

-       Срыгивания у грудных детей (обильные, необильные, сразу после приема пищи или между кормлениями).

-       Отрыжка, изжога.

-       Увеличение размеров живота (постоянное, периодическое).

-       Изменение стула (частота, характер, запор больше 48 часов, понос, цвет, за­пах).

-       Желудочно-кишечные кровотечения (кровавая рвота, кровавый или темный

-       стул).

-       Метеоризм, частое отхождение газов.

В периоде новорожденности на первом году жизни, диспептические рас­стройства проявляются в виде отказа от груди, вялого сосания, беспокойства при корм­лении, срыгивания, рвоты, вздутия живота, расстройства стула.

Подробно выявляют жалобы, характеризующие болевой синдром. Боли в жи­воте (начало - острое или хроническое, характер, локализация, иррадиация, периодич­ность, продолжительность, время возникновения, связь с приемом пищи, от чего про­ходят).

Анамнез жизни имеет целью выяснить наследственно-конституционные осо­бенности семьи (предрасположенность к заболеваниям желудочно-кишечного тракта), состояние здоровья родителей, их профессиональные вредности, акушерский анамнез матери, характер течения беременности данным ребенком (для исключения внутриут­робных пороков развития желудочно-кишечного тракта, энзимопатий, врожденного гепатита), резус-принадлежность крови матери и ребенка (для дифференциального ди­агноза гемолитической болезни новорожденного), характер течения родов (функциональные расстройства пищеварения, как проявления вегетативной дисфунк­ции при родовой травме), характер вскармливания и питания (режим, соответствие возрасту, правильность введения соков, докорма, прикорма, время отнятия от груди, доброкачественность пищи), динамика веса, психомоторное развитие, инфекционные заболевания, контакт с инфекционными больными в семье или в организованном дет­ском коллективе (в первую очередь, с больными кишечными инфекциями).

Анамнез заболевания включает в себя сведения о давности заболевания, после­довательности появления и развития симптомов, предшествовавшем обследовании и лечении.

Общий осмотр дает представление об упитанности и физическом развитии ре­бенка, позволяет выявить названные выше симптомы острого или хронического токси­коза, обезвоженности, изменения окраски кожи (бледность, желтушность).

Осмотр живота проводится в горизонтальном и вертикальном положении больного. Обращают внимание на форму живота, его размеры, симметричность, нали­чие видимой на глаз перистальтики желудка и кишечника, участие в акте дыхания. Имеет значение и вид кожи живота, ее напряжение, блеск, сосудистая сеть, состояние пупка (втянут, сглажен, выпячен).

При осмотре полости рта следует обратить внимание на состояние слизистой полости рта, десен, неба, языка, состояние зубов и миндалин. Обязательным условием осмотра является хорошее освещение полости рта. Для тщательного смотра полости рта ребенка младшего возраста иногда необходимо фиксировать.

Осматривать полость рта необходимо с помощью шпателя или ложки, никогда не следует поддаваться просьбе ребенка осмотреть полость рта без шпателя.

Прежде всего необходимо осмотреть слизистую оболочку полости рта, начиная со слизистой губ, щек, десен, затем мягкого и твердого неба, языка, зева. Обратить внимание на окраску слизистой, ее влажность, наличие гиперемии, изъязвлений, афт, молочницы, пятен Филатова-Коплика, разрыхления и кровоточивости десен. Обраща­ют внимание на состояние языка (глоссит, макроглоссия, язвы, налеты, сосочки, "географический" язык и т.д.) и зубов (количество, постоянные или молочные, наличие кариеса, налеты на зубах). Заканчивают обследование полости рта осмотром зева. Не­обходимо обратить внимание на миндалины - увеличены ли они (в норме они не выхо­дят за небные дужки), имеется ли на поверхности разрыхленность, налет, есть ли гной­ные пробки, изменена ли под миндалинами слизистая оболочка. В случае обнаружения налета необходимо обратить внимание на его цвет, легко ли он снимается или снимает­ся с трудом, кровоточит ли поверхность миндалин после снятия с них налета. У здоро­вых детей с 1 года до 4-5 лет миндалины могут выступать из-за дужек, после чего до 12-14 лет они подвергаются обратному развитию.

Осмотр ануса проводится для выявления трещин, гиперкератоза, геморрои­дальных узлов, зияния. Пальпация живота часто имеет определяющее значение для ди­агностики заболеваний брюшной полости. В педиатрической практике применяются те же методы пальпации, что и при обследовании взрослых больных (поверхностная ори­ентировочная пальпация и методическая, глубокая пальпация, скользящая пальпация по В.П. Образцову и Н.Д. Стражеско). Техника их проведения подробно изложена в учебниках пропедевтики внутренних болезней (например, Василенко В.Х. "Пропедевтика внутренних болезней", М, 1987.), и осваивается студентами на кафедре терапии.

Особенностям и пальпации у детей раннего возраста являются:

-              пальпация желудка и сигмовидной кишки затруднена из-за особенностей их топографии и строения ( даже при заболеваниях редко бывает спастическое состояние сигмы в связи со слабым развитием мышечного слоя и местной иннервации);

-              использование метода скользящей пальпации для определения уровня ниж­него края печени и селезенки (кроме глубокой пальпации);

-              пальпаторно определяемое расположение нижнего края печени на 1-2 см ниже реберной дуги по средне-ключичной линии - явление физиологическое.

Для правильного проведения пальпации врач садится справа от больного, ли­цом к нему. Ребенок должен лежать на спине со слегка согнутыми в тазобедренных и коленных суставах и разведенными ногами (положение "лягушки").

Поверхностная (ориетировочная) пальпация живота проводится с целью выяв­ления напряжения мышц брюшного пресса (defans musculare) и гиперестезию кожи (по зонам Захарьина-Геда). Ориентировочная пальпация начинается с левой подвздошной области и проводится на симметричных участках брюшной стенки в направлении снизу вверх. Для правильной оценки получаемых при ориентировочной пальпации данных необходимо четко представлять топографию органов брюшной полости и их проекцию на переднюю брюшную стенку.

В терапии и педиатрии приняты следующие схемы разделения поверхности брюшной стенки на зоны.

-              холедоходуоденальная - правый верхний квадрант (область, ограниченная правой реберной дугой, белой линией живота и линией, проходящей через пупок пер­пендикулярно белой линии живота);

-              эпигастральная зона - занимает эпигастрий (область живота выше линии, со­единяющей правую и левую реберные дуги);

-              зона Шафара, которая расположена между белой линией живота и биссектри­сой правого верхнего квадранта;

-              панкреатическая зона располагается в виде полосы, занимающей мезогастри- ум от пупка до позвоночника;

-              болевая зона тела и хвоста поджелудочной железы занимает весь левый верх­ний квадрант;

-              аппендикулярная зона - правый нижний квадрант.

При помощи поверхностной пальпации определяют также ассиметрию толщи­ны подкожной жировой складки, для чего на уровне пупка симметрично справа и слева кожа и подкожно-жировой слой первым и вторым пальцами собирается в складку. Кроме того, можно определить атрофию тканей (в том числе мышц) в области левого верхнего квадранта живота (симптом Грота) при заболеваниях поджелудочной железы.

Глубокая топографическая пальпация начинается обычно с пальпации толстого кишечника в последовательности: сигмовидная кишка и нисходящий отдел толстого кишечника, слепая, восходящая, конечная часть подвздошной кишки и червеобразный отросток, затем пальпируют желудок, привратник, поджелудочную железу, печень и селезенку. Критериями оценки данных глубокой пальпации являются локализация, размеры, консистенция, болезненность.

Пальпация толстого кишечника.

Пальпация сигмовидной кишки: правая рука исследующего кладется плашмя с несколько согнутыми пальцами на левую подвздошную область так, чтобы линия кон­цевых фаланг пальцев была расположена параллельно длиннику сигмовидной кишки. Поверхностным движением пальцев кожа сдвигается медленно, постепенно на выдохе проникают вглубь живота до его задней стенки. Затем производится скользящее дви­жение руки в направлении, перпендикулярном к продольной оси кишки. Ладонная по­верхность должна быть обращена к центру.

Пальпация слепой кишки: техника пальпации та же, что и при пальпации сиг­мовидной кишки, но производится в правой подвздошной области. Направление сле­пой кишки справа сверху вниз налево. Одновременно со слепой кишкой пальпируется и восходящая кишка.

Пальпация поперечно-ободочной кишки производится либо одной рукой, либо двумя руками (билатерально). Пальцы устанавливаются параллельно ходу кишки на 2-3 см выше пупка. Кожу сдвигают и погружают пальцы рук вглубь брюшной полости на выдохе. Затем производится скользящее движение рук сверху вниз, справа налево от средней линии живота в области прямой кишки или снаружи от нее.

При пальпации любого из отделов толстого кишечника необходимо отмечать следующие свойства пальпируемого отдела, локализация, форма, консистенция, раз­мер, состояние поверхности, подвижность, наличие урчания и болезненность.

Пальпация печени.

Различают два основных вида пальпации печени:

Скользящая (соскальзывающая) пальпация печени по Н.Д.Стражеско - по­ложение больного лежа на спине со слегка согнутыми ногами, подушку убирают. Руки или вытянуты вдоль туловища или лежат на грудной клетке. Пальцы пальпирующей руки образуют одну линию, параллельную нижней границе печени и производят легкое скользящее движение сверху вниз. Скользящими движениями следует ощупать все дос­тупные пальпации поверхности печени. Особенно часто скользящую методику пальпа­ции печени используют у детей грудного и младшего возраста.

Бимануальная пальпация печени по В.П. Образцову. Правую пальпирующую руку кладут плашмя на область правой половины брюшной стенки или ниже. Левой рукой охватывают правую половину грудной клетки и нижнем отделе Оставляя правую руку глубоко на выдохе введенную в брюшную полость, на месте, просяз ребенка глу­боко вдохнуть. При вдохе пальпирующая рука выводится из брюшной полости в на­правлении вперед и вверх. При этом нижний край печени, скользя вниз, стремится обойти пальпирующие пальцы, в этот момент определяют форму и очертания края пе­чени, ее консистенцию и болезненность.

Пальпация селезенки.

Пальпация селезенки, также как и печени может осуществляться двумя мето­дами - скользящая пальпация и бимануальная пальпация Техника пальпации также, как и при пальпации печени, только при бимануальной пальпации селезенки ребенок укла­дывается на правый бок со слегка согнутыми ногами и согнутой головой (подбородок должен касаться грудной клетки).

Пальпация поджелудочной железы по Гроту.

Пальпацию производят в положении ребенка на спине с правой рукой сжатой в кулак и под веденной под поясницу. Ноги должны быть согнуты в коленях. Пальцы правой руки (пальпирующей руки) вводят в брюшную полость по наружному краю ле­вой прямой мышцы в левом верхнем квадранте. Направление пальцев к позвоночному столбу. Пальпация производится на выдохе. Пальпирующие пальцы, достигая позво­ночника на уровне пупка пальпируют поджелудочную железу в виде ленты, косо пере­крывающую позвоночный столб.

Пальпация поджелудочной железы может проводиться и бимануально таким образом, что пальцы правой руки служат для восприятия ощущений при прощупыва­нии, а помещенные на них пальцы левой руки, оказывая давление, способствуют про­никновению вглубь брюшной полости. Можно проводить пальпацию поджелудочной железы в положении на правом боку, а также в положении сидя.

Пальпация мезентериальных лимфоузлов.

Пальпация проводится в зонах Штернберга (левый верхний квадрант живота). Пальцы правой руки вводятся в брюшную полость по наружному краю прямой мышцы в области левого верхнего и правого нижнего квадрантов. Направление пальцев к по­звоночному столбу. Движение пальцев скользящее вдоль позвоночного столба сверху вниз. В случае пальпации мезентериальных лимфатических узлов оценивают их коли­чество, величину, болезненность и подвижность.

К глубокой пальпации относится так называемая пальпация болевых точек.

Количество болевых точек очень большое, здесь приводятся только некоторые из них: точка Кера или пузырная точка (при патологии желчного пузыря) - место пере­сечения наружного края прямой мышцы живота с правой реберной дугой.

Точка Мейо-Робсона или панкреатическая точка (болевая точка тела и хвоста поджелудочной железы) находится на биссектрисе левого верхнего квадранта на 1/3 не доходя до реберной дуги.

Точка Де Жардена (болевая точка головки поджелудочной железы) находится на биссектрисе правого верхнего квадранта на расстоянии 5см от пупка.

Точка Боаса (надавливание в область поперечных отростков 10-11-12 грудных позвонков) и точка Опенховского (надавливание в области остистых отростков тех же позвонков) характерны для поражения язвенным процессом желудка и двенадцатипер­стной кишки.

Точка Кача (болевая точка поджелудочной железы) на 4-7см от пупка по пря­мой мышце живота.

Существует также ряд болевых симптомов:

- симптом Георгиевского-Мюсси (frenicus симптом) - надавливание между ножками m.stemoclaidemastoideus. При поражении печени и желчного пузыря наблюда­ется болезненность справа;

- симптом Мерфи (при патологии желчного пузыря) - введение пальцев правой руки их ладонной поверхностью в подреберье в область желчного пузыря. Ребенка, си­дящего и несколько наклоненного вперед, просят вдохнуть;

- симптом Ортнера-Грекова - поколачивание ребром ладони по правой ребер­ной дуге болезненно при поражении желчного пузыря или печени.

Пальпаторное определение свободной жидкости в брюшной полости с помо­щью ундуляции.

Для этого левую руку кладут плашмя на боковую поверхность брюшной стен­ки, а пальцами правой руки наносят короткий удар по брюшной стенке с другой сторо­ны. Этот удар вызывает колебания жидкости, которые передаются на другую сторону и воспринимаются левой рукой в виде так называемого симптома волны. Для того чтобы убедиться, что волна передается по жидкости, а не по брюшной стенке или петлям ки­шечника рекомендуется, чтобы помощник исследующего положил ладонь ребром на середину живота и слегка нажал, этим приемом ликвидируется напряжение мышц брюшной стенки.

Перкуссия границ печени ведется сверху по трем линиям (среднеаксиллярной, среднеключичной и срединной). По средней линии верхнюю границу печени часто трудно перкутировать вследствие наличия в месте перкуссии абсолютной тупости сердца. В этом случае верхнюю границу печени по средней линии определяют ориен­тировочно, на уровне продолжения по соответствующему межреберью верхней грани­цы печени по среднеключичной линии. Снизу перкуссия границ печени проводится по двум линиям (среднеключичной и срединной). Палец плессиметр расположен парал­лельно границам печени в направлении от ясного звука к тупому.

Измерение печени по Курлову. Измерение ведется по трем линиям от верхней до нижней границы и измеряется в сантиметрах: а) по среднеключичной, б) по средин­ной, в) по косой (расстояние от верхней границы печени по срединной линии до боко­вой границы). Боковая граница определяется перкуссией по 7-8 межреберью от средне­ключичной линии слева по направлению к грудине. Запись результатов выглядит так: 11x9x7 см.

Перкуссия границ селезенки ведется по двум линиям: 1) среднеаксиллярной (определяют верхнюю и нижнюю границы), 2) по 10 ребру сзади и по его воображае­мому продолжению спереди (у здорового ребенка передняя граница селезенки не выхо­дит за переднюю аксиллярную линию, а задняя - не выходит за заднюю аксиллярную линию). Сантиметровой лентой измеряют продольный и поперечный размеры.

Аускультация живота.

При выслушивании живота у здорового ребенка можно услышать перистальти­ку кишечника, интенсивность этих звуковых явлений невелика, при патологии звуко­вые явления могут усиливаться или ослабевать и исчезать.

При помощи смешанного метода исследования - аускультации и перкуссии (аускультоаффрикация) можно определить границы желудка. Стетоскоп ставится заве­домо на область желудка и проводится перкуссия одним пальцем от мечевидного отро­стка до пупка или "штриховые движения". В области желудка перкуторный звук резко усиливается.