Перитонит у детей

Перитонит – воспалиение брюшины, сопровождающееся как местными, так и общими симптомами.

Классификация перитонита

1. По этиологии

1.1. Септический (инфекция) 

Пути инфицирования:

- перфоративный,

- гематогенный,

- лимфогенный,

- контактный.

Распространенность инфекции:

- Местный (отграниченный, неотграниченный),

- Разлитой (ямки или этажи).

Характер выпота и спаек:

- Серозный,

- Гнойный,

- Фибринозный,

- Смешанный,

- Слипчивый (адгезивный).

1.2. Асептический (кровь, желчь, моча, желудочный и панкреатический сок, хилезная жидкость)

Брюшина при инфицировании сначала гиперемирована, матовая, шероховатая, мелкозернистая.

Эксудат в процессе воспаления сначала серозный, потом мутнеет и становится гнойным (содержит бактерии, клетки, лейкоциты, фибрии, много  белка, содержимое кишечника). После этого появляются налеты фибрина, больше всего в местах скопления гноя.

Большой сальник может отграничить воспаления, а осумкованные гнойники могут дренироваться на кожу, в кишку, в брюшную полость.

При неограниченном воспалении движение гноя возможно по правому и левому боковым каналам, поддиафрагмальной щели, между петлями кишечника. Осумкованный гнойники (абсцессы) могут сформироваться в анатомических пространствах: под диафрагмой, под печенью, в малом тазу, между петлями кишечника, в сальниковой сумке.

Переход инфицирования в перитонит определяют :

- вирулентность бактерий,

- массивность и продолжительность инфицирования,

- способствующие факторы,

- неадекватная терапия.

Патогенез перитонита

В основе патогенеза перитонита лежит:

- интоксикация,

- гиповолемия,

- боль в животе,

- гипертермия,

- нарушение электролитного баланса,

- дегидратация.

- парез кишечника.

Клиника

В развитии перитонита выделяют три стадии:

- реактивная (до 24 часов) – максимально выражены местные симптомы, минимально выражены общие симптомы; чаще всего клиника развившегося острого аппендицита.

- токсическая (24-72 часа), - вялость, сухость кожи, повторная рвота, язык сухой и слегка обложен. Лихорадка – 38-38,5С. Расхождение пульса и температуры тела (пульс выше). Нарастает боль в животе, мышечный дефанс, перистальтика снижена. Умеренный лейкоцитоз, часто с «левым сдвигом».

Переход из токсической в терминальную стадию переходит из-за истощения защитно-компенсаторных механизмов.

- терминальная (более 72) – Тяжелая интоксикация и адинамия. Лихорадка. Внешний вид – «страдальческий». Упорная рвота зеленого цвета с запахом («каловая»). Тихо лежит в постели (движения вызывают боль). Метеоризм нарастает. Нет кишечных шумов. Мышечный дефанс и болезненность живота. На рентгенограмме – уровни газа и жидкости в кишечнике (чаши Клойбера). Число лейкоцитов может быть в норме и ниже (экстраваскулярная миграция их в брюшной полости).  

Лечение

Лечение состоит из трех взаимнодополняющих этапов:

- предоперационная подготовка: продолжительность составляет не более 2-3часов и включает в себя:

1. венозный доступ,

2. катетер мочевой,

3. подготовка ЖКТ (однократное опорожнение желудка через зонд при реактивной стадии и постоянный зонд в остальные стадии).

4. мониторинг кардио-пульмональной системы.

5. восполнение ОЦК,

6. антибиотикотерапия,

7. оксигенотерапия и улучшение вентеляции.

При реактивной стации подготовка должна занимать менее 24 часов.

- операция:

Цели оперативного вмешательства:

1. Устранение источника инфекции,

2. Санация брюшной полости,

3. Борьба с парезом кишечника,

4. Мониторинг (динамическая лапороскопия).

5. При лапаротомии преследуют следующие цели: найти источник перитонита и ликвидировать его, а если гной найдет, а его источник нет, то в этом случае его удаляют из всех отделом живота и промывают брюшную полость (8-10 литров раствора Рингера). Если источник инфекции удалить невозможно, то устанавливается дренажная трубка, а ее наилучшим вариантом в этой ситуации будет – перфорированная трубка для постоянного промывания.

- интенсивная терапия после операции – является продолжением предоперационной подготовки  с теми же задачами и контролем.