Острые респираторные инфекции верхних дыхательных путей у детей в практике участкового педиатра

Острые респираторные инфекции верхних дыхательных путей являются самой частой причиной для обращения за медицинской помощью. Дети от рождения и до 5 лет, в среднем, переносят 6-8 эпизодов ОРВИ в год.

В этой области нередки случаи самолечения и врачебных ошибок, в частности назначение лекарственных средств без достаточных показаний.

Острая респираторная вирусная инфекция -  острая,  в большинстве случаев, сама ограничивающая инфекции респираторного тракта, сопровождающиеся:

1.  Синдромом катара верхних дыхательных путей - это  насморк,  кашель, боль в горле;

2.  Часто лихорадкой;

3.  Нередко нарушением общего состояния разные выраженности.

Примеры диагнозов:

Острый назофарингит, конъюнктивит, тяжёлое течение.

Острый назофарингит, легкое течение.

Острый ларинготрахеит.

Этиология ОРВИ

ОРВИ  вызывают около 200 вирусов, чаще всего:

-  риновирусы, имеющие более 100 серотипов,

- РС-вирус,

-  вирусы парагриппа,

-  аденовирусы,

-  бокавирус,

-  метапневмовирус,

- коронавирусы,

-  некоторые неполиомиелитные энтеровирусы.

Путь распространения вирусной инфекции:

-  распространение вирусов происходит чаще всего путем самоинокуляции  на слизистую оболочку носа или конъюнктиву с рук, загрязнённых при контакте с больным (рукопожание)  загрязненными вирусом поверхностями (риновирус сохраняется на них до суток).

-  Другой путь -  воздушно-капельный -  при вдыхании частичек аэрозоля,  содержащего вирус, или  при попадании более крупных капель на слизистой оболочке при тесном контакте с больным,

-  инкубационный период большинства вирусов-  24-72  часа. Выделение вирусов больным максимально на третьи сутки после заражения, резко снижается к пятому дню. Интенсивное выделение вируса может сохраняться до 2 недель.

Острый назофарингит J00

Диагностируется при остро возникших насморке или кашле.

Возрастные особенности течения назофарингита:

-  у грудных детей-   лихорадка, отделяемое из носовых ходов, иногда -  беспокойство, трудности при кормлении и засыпании.

-  У старших детей типичным проявлением являются  симптомы ринита ( это на третий день, длительность до 6-7 дней), у 1/3-1/2  больных -  чихание и/или кашель (пик в первый день,  длительность 6-8 дней), реже - головная боль.

Острый ларингит и трахеит J04

Ларингиту,  ларинготрахеиту  свойственны грубый кашель,  осиплость голоса. При трахеите кашель может быть навязчивым, частым,  изнуряющим больного.  В отличие от синдрома крупа( обструктивного ларинготрахеита),  явление стеноза гортани не отмечается, дыхательной недостаточности нет.

Острый фарингит J02

-  отмечается гиперемия и отечность задней стенки глотки, ее зернистость, вызванные гиперплазией  лимфоидных фолликулов.  На задней стенке глотки может быть заметно небольшое количество слизи ( катаральный фарингит).

-  непродуктивный, часто навязчивый кашель, доставляет неприятное ощущение ребёнку, поскольку может быть очень часто, не поддается лечению бронходилататорами,  муколитиками,  ингаляционные глюкокортикостероидами.

Диагностическое обследование

Анализ крови оправдан при выраженных общих симптомах.  При повышение уровня лейкоцитов до 10-15*10(9)  будет являться поводом для поиска бактериального очага и в первую очередь "немой" пневмонии.

Анализ мочи обязательно всех лихорадящих детей, так как 5-10%  детей грудного и раннего возраста с инфекция мочевых путей также имеют вирусную инфекцию с клиническими признаками ОРВИ.

Отоскопия  должно стать рутинным методом диагностического обследования детей с ОРВИ  и показано всем пациентам с симптомами назофарингита.

Рутинное вирусологическая и/или  бактериологическое обследование всех пациентов не имеет смысла, так как не влияет на выбор лечение.

Исключение составляют  экспресс-тест   на  грипп  у высокой лихорадящих детей экспресс тест на стрептококк  при подозрении на острый стрептококковый тонзиллит.

-  рентгенография околоносовых пазух  в остром периоде( первые 10-12 дней)  не показана -  Она часто выявляет обусловленное вирусом воспаление синусов,  которые самопроизвольно разрешается в течении двух недель.

Острый средний отит (H65-H75)

Симптомы указывающие на риск острого среднего отита:

-  У пациентов младшего возраста -  болезненные "щелчки",

-  У старших детей -  чувства "заложенности"  уха.

Симптомы острого среднего отита:

-  нарастания температуры в поздние сроки болезни (у 50%  больных лихорадка отсутствует),

-  беспокойство, плачу младших детей;  боль -  У старших ( у 50% больных боли отсутствует).

Показания для рентгенографии околоносовых пазух:

Симптомы инфекции верхних дыхательных путей не купируются, или отсутствует положительная динамика в течение 10 дней и более.

Выраженные симптомы на момент начала заболевания, которые персистирует в течение 3-4  в ней имеется угроза гнойно-септических орбитальных процессов или внутричерепных осложнений.

Симптомы инфекции верхних дыхательных путей полностью или частично купируются в течение 3-4 дней,  Однако в течение последующих 10 дней отмечается рецидив  в виде ринореи лихорадки или кашля.

Показания для рентгенографии органов грудной клетки:

Появление физикальные симптомы пневмонии (учащение или затруднение дыхания, обструкция,  втяжение податливых мест грудной клетки,  укорочение перкуторного звука, хрипы в легких.

Снижение сатурации кислорода и менее 95%  при дыхании комнатным воздухом.  Наличие выраженных симптомов бактериальной интоксикации:  ребенок вялый и сонливый, недоступен глазному контакту, резко выраженное беспокойство, отказ от питья, гиперестезия.

Высокий уровень маркеров бактериального воспаления: лейкоцитоз более 15*10(9)/л  В общем анализе крови в сочетании с нейтрофилезом,  уровень с-реактивного белка выше 30 мг на литр в отсутствие очага бактериальной инфекции.

Показания для госпитализации в стационар:

-  дети до 3 месяцев с фебрильной лихорадкой в связи с высоким риском развития у них тяжелой бактериальной инфекции.

- Дети любого возраста  при наличии любого из следующих симптомов (неспособность пить/  сосать грудь,  сонливость или отсутствие сознания,  частота дыхания менее 30 в минуту или апноэ,  симптомы респираторного дистресса,  Центральный цианоз,  явление сердечной недостаточности и тяжелое обезвоживание).

- Дети со сложными фебрильная судорогами 9продолжительностью более 15 минут и/или повторяющиеся более одного раза в течении 24 часов) госпитализируются на весь период лихорадки.

- Дети с фебрильной лихорадкой и подозрением на тяжелую бактериальную инфекцию,имеющие следующие сопутствующие симптомы:  вялость, сонливость, отказ от еды и питья, геморрагическая сыпь на коже, рвота.

Лечебно-диагностическая помощь при ОРИ  верхних дыхательных путей на амбулаторном этапе:

-  режим полупостельный с быстрым переходом на общем, после снижения температуры.

-  Повторный осмотр необходим при сохранении температура более 3 дней или ухудшения состояния.

Трудности современной антибиотикотерапии:

-  растущие распространения резистентных штаммов.

-  сокращение разработок новых антибиотиков.

Противовирусная терапия при ОРВИ в большинстве случаев не требуется.  Возможно назначение не позднее 1-2  данио болезни интерферона-альфа  в виде капель в нос - по 1-2  капли  3-4 раза в день.

Препараты смеси лейкоцитарных альфа- интерферонов,  приготовленный из крови человека. Выпускается в виде сухого лиофилизированная порошка в ампулах, во флаконах-капельницах по 10 миллилитров. Детям в возрасте от 1 месяца до 7 лет назначается 150000 МЕ  дважды в день,  а детям старше 7 лет по 500000 МЕ  дважды в день.

При ОРВИ  иногда рекомендуется интерфероногены,  Анаферон детский, умифеновир,  Амиксин (60 мг/сут) в 1,2,4 и 6ой дни болезни применяется с 78 летнего возраста).

Принципы снижения температуры

-  Радищево ребенка следует раскрыть, обтереть водой 25-30С,

-  жаропонижающие препараты у здоровых детей старше трех месяцев оправданы при температуре выше 39 С.

При более низкой температуре жаропонижающие препараты будут показаны детям до трёх месяцев, детям стерильными судорогами в анамнезе, при связанном с температурой дискомфорте.

-  регулярный прием жаропонижающих нежелателен,  повторную дозу будет только после нового повышения температуры.

-  Назначение жаропонижающих при температуре менее 38 градусов более 3 дней может затруднить диагноз бактериальной инфекции.

-  с целью снижения температуры у детей допустимо применение только 2 препаратов -  парацетамола (разовые дозы для приема внутрь в возрасте 6-12 лет - 250-500 мг, 1-5 лет - 120-250мг, от 3 мес. до 1 года - 60-120 мг, до 3х месяцев - 10мг/кг),

Ибупрофеном (20-40 мг/кг/сутки).

У детей с жаропонижающие цели не применяют  метамизол, ацетилсалициловую кислоту и Нимесулид.

Риски бесконтрольного приема парацетамола

Исследование у детей выполнены в 20 странах мира по протоколу ISFFC  вывела Да зависимый эффект повышения риска развития бронхиальной астме при приеме парацетамола, особенно на первом году жизни.

Пу 6 - 7 летних детей  при использовании парацетамола по крайней мере один раз в месяц повышает РЭС развитие бронхиальной астмы 3 раза, за счет увеличения Th2 хелперов.

Симптоматическая терапия является основой лечения острых респираторных инфекций верхних дыхательных путей. Адекватная гидратация способствует разжижению секретов и облегчению их отхождения.

Элиминационная терапия эффективно и безопасна:

-  введение в нос физиологического раствора 2-3  раза в день обеспечивает удаление слизи и восстановление работы мерцательного эпителия,

-  у маленьких детей с обильным отделяемым эффективно аспирация слизи из носа специальным ручным отсосом с последующим введением физиологического раствора,

-  положение в кроватке с поднятым головным концом способствует отхождению слизи из носа,

-  У старших детей оправданы спрей с целевым изотоническим раствором.

Сосудосуживающие капли в нос назначают коротким курсом до 2-3 дней,  но они не укорачивают длительность насморка, но могут облегчить симптомы заложенности носа, а также восстановить функцию слуховой трубы.

У детей с рождения до 6 лет применяют фенилэфрин и Ксилометазолин.  Использование системных препаратов, содержащих деконгестанты  крайне нежелательно, лекарственные средства данные группы разрешены только с возраста 12 лет.

Профилактика острых респираторных вирусных инфекций верхних дыхательных путей:

-  тщательное мытье рук после контакта с больным,

-  ношение масок,

-  мытье поверхностей в окружении больного,

-  обработка фонендоскопа, отоскопов,

-  в детских учреждениях -  быстро изоляция заболевших детей, соблюдение режима проветривания.

-  Рекомендуется ежегодная вакцинация против гриппа с возраста 6 месяцев и против пневмококковой инфекции.

-  доказано, что вакцинация детей от гриппа и пневмококковой инфекции уменьшает вероятность осложненного течения ОРВИ ( снижает риск развития острого среднего отита и пневмонии).

-  детям старше 6 месяцев с рецидивирующим инфекциями лор-органов  и дыхательных путей рекомендуется применение бактериальных лизатов.   Эти препараты, вероятно, могут сократить заболеваемость респираторными инфекциями, Хотя доказательная база у них невелика.

-  Не рекомендуется использование иммуномодуляторов с целью профилактики ОРВИ, так как надежных свидетельства снижение респираторной заболеваемости под влиянием различных иммуномодуляторов -  нет.

-  Не доказанна также профилактическая эффективность растительных препаратов с витамином C, гомеопатических препаратов.

Читать также "Острый тонзиллит".

Источник: Федеральные клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи детям с ОРВИ. 26 сентябтя 2017 г.

Лекция для студентов педиатрического факультета, 6го курса. Черная Н.Л., профессор, зав. Кафедрой поликлинической педиатрии ЯГМУ, 2017-2018 год.

ОБНОВЛЕНИЯ

ПРЕДМЕТЫ

О НАС

«Dendrit» - информационный портал для медицинских работников, студентов медицинских ВУЗов, исследователей и пациентов. Ваш источник новостей и знаний о здоровье.