Острая артериальная непроходимость: тактика лечения

В первую очередь определяется степенью острой ишемии, т.к. большинство больных погибает от ишемической интоксикации. Имеются различия в хирургической тактике в зависимости от характера ОАН (эмболия или острый тромбоз).

При эмболии общепринятой в настоящее время является следующая лечебная тактика:

1)    Ишемия напряжения или ишемия I a степени – больному показана эмболэктомия, но операция может быть отсрочена на 24 часа.

2)    При ишемии Iб,  IIа  и IIб степени – больному показана экстренная эмболэктомия.

3)    При ишемии IIIа и  IIIб степени показана экстренная эмболэктомия с последующей интенсивной терапией, направленной на борьбу с интоксикацией. В комплекс лечении включаются фасциотомия, гемосорбция, ГБО терапия.

4)    При ишемии IIIб степени операция направленная на восстановление кровообращения в конечности не показана, т.к. все больные после нее погибают от интоксикации. Показана первичная ампутация конечности.

 При остром тромбозе магистральных артерий конечности показана следующая лечебная тактика:

1)    При ишемии напряжения  и ишемии Iа степени больному показана тромбэктомия + реконструктивная операция. Оперативное вмешательство может быть отсрочено на 7 суток.

2)    При ишемии Iб степени показана та же операция, которую можно отсрочить на 48 часов.

3)    При ишемии IIа степени также показан тромбэктомия в сочетании с реконструктивной операцией, которую можно отложить на 24 часа.

4)    При ишемии IIб больному показана экстренная операция – тромбэктомия + реконструктивная операция.

5)    При ишемии IIIа и  IIIб – показана экстренная та же операция, но в сочетании с фасциотомией, гемосорбцией и ГБО.

6)    При ишемии IIIб степени операция выполняется также экстренно – первичная ампутация.

Таким образом, при ОАН нет показаний к консервативному лечению, есть лишь противопоказания к хирургическому.

 Абсолютные противопоказания:

1) агональное состояние больного,

2) тотальная ишемическая контрактура конечности (IIIв степени),

3) крайне тяжелое состояние больного (общее) при легких степенях ишемии.

Относительные противопоказания – это тяжелые сопутствующие заболевания (инсульт, острый инфаркт миокарда, неоперабельные опухоли) при легкой ишемии (ишемия напряжения и ишемия Iа степени) и отсутствии её прогрессирования. Во всех остальных случаях, как при эмболиях, так и при острых тромбозах больным показана экстренная операция, которая у некоторых больных может быть вынуждено отсрочена.

 Принципы лечения острой  артериальной непроходимости

При выборе тактики и метода лечения следует учесть, что в настоящее время фактору времени (длительность острой ишемии) не придается решающего значения. Принимается во внимание, прежде всего, степень тяжести острой ишемии. Кроме того, следу­ет помнить, что только с восстановлением магистрального кровото­ку возможна функциональная полноценность конечности, и что да­же хорошо развитое коллатеральное кровообращение не может обеспечить полноценную функцию конечности.

Основные принципы консервативного лечения:

1. ликвидация периферического спазма и раскрытие  коллатералей (спазмолитики); 
2.  коррекция гемореологических и микроциркляторных нарушений (антикоагулянты, антиагреганты, препараты, улучшающие реологические свойства крови);
3. улучшение центральной гемодинамики  (антиаритмические препараты, сердечные гликозиды);
4. коррекция метаболических нарушений.

Показания к последующей консервативной терапии:

I) при острой ишемии 1А и 1Б у больных с крайне тяжелым общим состоянием;

2) при агональном и предагональном состоянии;

 3) при наличии ишемии напряжения у больных старше 80 лет с тяжелыми сопутствующими заболеваниями.

Схема консервативной терапии:

1. Применение аитикоагулянтной терапии (гепарин по 5 тыс. ЕД.) через 4 часа 10 дней с последующим переходом на антикоагулян­ты непрямого действия: фенилин   0,03x2-3 раза,   варфарин 0,1х2-3 раза);

1. Проведение спазмолитической терапии папаверин, но-шпа, галидор, реополиглюкин, глюкозо-новокаиновая смесь (5% раствор глюкозы и 0,25% раствор новокаина в соотно­шении 1:1 с добавлением 8—10 мл 1% никотиновой кислоты);
2. Коррекция метаболических нарушений (4—8% бикарбонат натрия, витамины, кокарбоксилаза, анаболические гормоны, АТФ);
3. Применение сердечных средств (сердечные глюкозиды, антиаритмические препараты);
4. Физиотерапевтическое лечение (УФО, УВЧ, магнитные поля).

Методом выбора в лечении острой артериальной непроходи­мости является необходимость выполнения экстренного оперативного вмешательства под местной анестезией, перидуральной анесте­зией и реже эндотрахеальным наркозом.

Ме­тоды восстановления магистрального кровотока:

• прямая эмболэктомия, тромбэктомия;
• непрямая эмболэктомия, тромбэктомия (с применением катетеров типа Фогарти, ретроградная аспирационная, ретроградное промывание)
• при тромбозе артерии на фоне органического поражения арте­риального русла показаны различные виды реконструктивных операций:

- протезирование

- обходное шунтирование

- тромбэндартерэктомия с применением пластического материала (трансплан­тат из большой подкожной вены, из пуповины, синтетического протеза и т. д.).

При ишемии 2-3 степени необходимо подчеркнуть важность проведение венозного кровопускания для удаления застойной венозной крови и тромбов, а также фасциотомии при ишемии 3 степени. Для борьбы с интоксикацией показать целесообразность применения регионарной перфузии, гемолимфосорбции, гемодиализа.

 Реабилитация и экспертиза трудоспособности

Рациональное ведение послеоперационного периода во многом определяет прогноз жизни и функцию оперированной конечности. В послеоперационном периоде повторяется весь комплекс консервативных меро­приятий, описанный в разделе консервативное лечение.

Особая настороженность должна проявляться в отношении больных, оперированных с ишемией 2-3 ст. Больным, имеющим мышечную контрактуру 3Б степени, следует катетеризировать моче­вой пузырь и измерять почасовой диурез. Анурия или олигурия в сочетании с гиперазотемией и темно-вишневой мочой (миоглобинурический нефроз!) и при сомнительной жизнеспособности конеч­ности требуют немедленной ампутации конечности.

После операции возможно развитие:

1)    субфасциалыюго отека конечности, что требует экстренной фасциотомии;

2)    тромбоза магистральной артерии, что требует повторной ревизии артерии и восстановлении кровотока;

3)    кровотечения из операционной раны;

4)    возможны повторные эмболии любой артерии.

Обычно на 2-е сутки больным разрешают садиться, на 3-и
ходить. Швы снимают на 7-8 сутки. Больные временно нетрудо­способны, обычно в течение 20-30 дней, но этот срок зависит от
течения основного эмбологенного заболевания. Именно оно доста­точно часто приводит больных к инвалидности.

Лучшим методом профилактики являются операции на серд­це: митральная комиссуротомия, иссечение аневризмы, протезиро­вание клапанов, а также на аорте и ее крупных ветвях, аневризмэктомия. В случаях, когда тяжесть общего состояния или воз­раст больных не позволяют произвести эти вмешательства, пока­зана пожизненная антнкоагулянтная терапия препаратами непря­мого ряда, что позволяет снизить частоту повторных эмболии в 2-3 раза. Доза непрямых антикоагулянтов должна быть индиви­дуально подобранной в стационаре. Адекватной считается доза, удерживающая индекс протромбина на уровне 60% или МНО 2,5-3,5. Больные, перенесшие эмболию, находятся под диспансерным наблюдением обычно по основному эмбологенному заболеванию.