Острая артериальная непроходимость: клиника и диагностика

Клиническая картина ОАН чрезвычайно вариабельна. В одних случаях заболевание начинается остро, сразу же, в течение нескольких минут, развивается тяжелая ишемия конечности, которая быстро прогрессирует и приводит к гангрене; в других случаях – расстройство кровообращения возникает постепенно, клинические проявления минимальны, течение регрессирующие, с формированием хронической артериальной недостаточности.

Поэтому значительная честь диагностических ошибок на догоспитальном этапе обусловлена тем, что врачи скорой помощи и поликлиник, которые обычно первыми наблюдают этих больных, ожидая яркую симптоматику, не придают значения «малым признакам» ишемии, что приводит к установлению вместо острого тромбоза или эмболии таких диагнозов, как радикулит, миалгия, периостит и т.д.

Клиническая картина ОАН зависит от многих факторов, которые можно сгруппировать следующим образом:

1. Фон, на котором развивается ОАН:

- эмболо- и тромбогенное заболевание

- степень декомпенсации сердечной деятельности

- сопутствующие заболевания

- возраст больного

2. Характер ОАН:

- эмболия

- тромбоз

3. Уровень окклюзии сосуда.

4. Степень ишемии конечности.

5. Характер течения ишемии.

Что касается фона, на котором развивается ОАН, то он обычно полностью возрастом и терапевтическим статусом больного. В большинстве случаев это больные старше 60 лет каким-либо тромбо- или эмбологенным заболеванием. У многих больных при поступлении отмечается выраженная декомпенсация сердечно-сосудистой деятельности, вплоть до отёка лёгких. Из сопутствующих заболеваний у больных ОАН часто наблюдается гипертоническая болезнь, диабет и ожирение.

Патогномоничным для ОАН является синдром острой ишемии конечности. Этот синдром наблюдается во всех случаях ОАН и состоит из следующих симптомов:

Субъективные:

- боль в пораженной конечности

- чувство онемения, похолодания, парастезии

Объективные:

- изменение окраски кожных покровов

- снижение кожной температуры

- расстройство чувствительности

- нарушение активных движений в суставах конечности

- болезненность при пальпации ишемизированных мышц

- субфасциальный отёк мышц голени (или предплечья)

- ишемическая мышечная контрактура.

Боль в пораженной конечности у большинства больных является первым признаком ОАН. Особенно ярко выражен болевой синдром при эмболиях. У многих больных при этом боль настолько интенсивная, что они сравнивают её с ударом хлыстом, электрическим током и т.д. Чаще всего - у 80-85% больных, боли в конечности возникают внезапно. Реже больные говорят о постепенном нарастании болей, первоначально внезапно возникающая боль выражена незначительно и усиливается при нарастании ишемии.

В связи с тем, что в начале заболевания внезапно появляются различные боли в конечности, некоторые авторы называют эту стадию заболевания «артериальной коликой». Интенсивность болей при этом обусловлена выраженным спазмом, как магистральной артерии, так и коллатералей. Через 2-4 часа с момента острой окклюзии спазм уменьшается, поэтому боли в конечности несколько стихают, и затем вновь нарастают по мере развития ишемии.

Чаще всего – у 87-90% больных боль имеет восходящий характер, т.е. она сначала возникает в дистальных отделах конечности и затем распространяется вверх. Реже встречается нисходящий характер боли, т.е. в начале заболевания она соответствует локализации эмбола, а затем распространяется на всю конечность, становится особенно интенсивной в дистальных отделах.

В отличие от эмболии, при острых тромбозах магистральных артерии конечности болевой синдром у большинства больных развивается постепенно, в начале заболевания он выражен менее ярко, но затем с развитием ишемии боли не отличаются по интенсивности от болей, имеющих место при эмболии.

Вторым характерным субъективным признаком ОАН является чувство онемения, похолодания или парестезии, которые встречаются у большинства больных, как с острым тромбозом, так и с эмболией. Сами больные жалуются на ощущение того, что они «отсидели ногу», им кажется, что по конечности у них «ползают мурашки», проходит «электрический ток» и т.д.

Объективные признаки острой ишемии конечности.

Изменение окраски кожных покровов. В начале заболевания почти у всех больных с ОАН отмечается бледность кожных покровов. При дальнейшем развитии ишемии к бледности присоединяется синюшный оттенок, а в последующем кожа приобретает «мраморный рисунок», который всегда является симптомом острого расстройства артериального кровообращения.

Снижение кожной температуры отмечается у 98-99% больных. Этот признак колеблется в различных пределах и наиболее характерен для дистальных отделов конечности.

Расстройства чувствительности возникают при выраженной ишемии конечности. В первую очередь при развитии ишемии исчезает поверхностная чувствительность, а затем при её нарастании исчезает и глубокая чувствительность. При дальнейшем развитии ишемии развивается полная анестезия.

В связи с тем, что снижение болевой и тактильной чувствительности указывает на ишемию концевого нервного аппарата, а нервная ткань самая чувствительная к гипоксии, то по состоянию нервного аппарата можно судить о степени нарушения кровообращения в конечности. Если болевая и тактильная чувствительность сохранены, имеющееся кровообращение в конечности достаточно для сохранения её жизнеспособности. Поэтому установление степени расстройства чувствительности является важным моментом в определении жизнеспособности конечности и функционального состояния коллатерального кровообращения. Таким образом, кожная анестезия является не только ценным диагностическим, но и прогностическим признаком.

Нарушение активных движений в суставах конечности является характерным признаком выраженной ишемии, и появляются в виде ограничения активных движений (парез) или даже в виде их отсутствия (плегия). Парез и плегия поражают сначала дистальные суставы конечности (межпальцевые), а за тем развиваются и в проксимальных суставах вплоть до полной обездвиженности конечности.

Болезненность при пальпации ишемизированных мышц наблюдается при тяжелой ишемии конечности и является неблагоприятным прогностическим признаком. Наиболее часто определяется болезненность икроножных мышц, мышц предплечья, гораздо реже, при высоких окклюзиях, мышц бедра и плеча.

Субфасциальный отёк мышц голени (или предплечья) также встречается лишь при тяжёлой ишемии. Он характеризуется выраженной плотностью и не распространяется выше коленного сустава на ногах и выше локтевого сустава на руках. На ногах отёк может охватывать все мышцы голени, т.е. быть тотальным, или быть изолированным, когда отёк поражает либо заднюю, либо переднюю группу мышц. Изолированный отёк связан с преимуществом нарушением в соответствующих артериях голени кровообращения продолженным тромбом.

Ишемическая мышечная контрактура является самым грозным признаком ОАН и указывает на начинающиеся некробиотические процессы. Различают:

1) парциальную (частичную) контрактуру, при которой пассивные движения не возможны, а их попытки резко болезненны только в дистальных отделах конечности,

2) тотальную (полную) контрактуру, при которой подобные манипуляции невозможны во всех суставах конечности, которая находится в состоянии, сходным с трупным окоченением.

Для выявления тотальной контрактуры следует пользоваться таким приёмом. Предложить больному расслабить мышцы конечности после чего, держась обеими руками за бедро, поочередно поднимать правую и левую ноги. При отсутствии тотальной контрактуры нижних конечностей нога сгибается в коленном суставе и стопа не отрывается от постели. При наличии тотальной контрактуры голень и стопа поднимаются вместе с бедром.

Клиническая классификация острой ишемии конечности.

В классификации выделяется 3 степени ишемии, каждая из которых делится на подгруппы, а так же выделяется «ишемия напряжения». Определение степени ишемии у больных ОАН по этой классификации возможно на основании основных клинических признаков, что облегчает выбирать метод лечения в каждом конкретном случае.

Ишемия напряжения – отсутствие признаков ишемии в покое, появление их только при нагрузке.

При ишемии I степени – отсутствие нарушения чувствительности и движений в пораженной конечности. Ишемия Iа степени характеризуется наличием чувства онемения, похолодания, парестезии. При ишемии Iб степени появляются боли в дистальных отделах конечности.

При ишемии II степени характерны расстройства чувствительности, а также активных движений в суставах от пареза (IIа степень) до плегии (IIб степень)

Ишемия III степени характеризуется начинающимися некробиотическими явлениями, что выражается клинически в появлении субфасциального отека (IIIa степень), а затем парциальной мышечной контрактуры ( IIIб степень) и наконец тотальной контрактуры ( III в степень).