Остеомиелит - инфекционное заболевание, характеризующееся воспалением костной ткани с вовлечением в патологичсекий процесс костного мозга, компактной части кости, надкостницы и окружающих мягких тканей. Воспаление в кости может быть вызвано любым микробом, вирусом или простейшим организмом. При разнообразных инфекционных заболеваниях, в том числе вызванных специфическими микроорганизмами, отмечаются воспалительные изменения периоста или костной структуры. Наблюдается воспаление костей при туляремии, сифилисе, лепре, но чаще костная ткань поражается туберкулезом. Как правило, специфическая инфекция, кроме симптомов воспаления кости, имеет ряд характерных проявлений инфекционного заболевания. В сущности костно-суставной туберкулез или костные нарушения у больных с инфекционными заболеваниями являются локальными симптомами и осложнением болезни. В отличие от этого остеомиелит как болезнь костной ткани имеет четко очерченные этиопатогенетические параметры с характерной клинической картиной. По этиологии заболевание характеризуется гематогенным инфицированием костной ткани неспецифическими пиогенными микробами. главным образом патогенными штаммами стафилококка. В результате сложившегося комплекса факторов (ослабление реактивности организма, развитие гиперчувствительности к микроорганизмам, нарушения кровоснабжения и микроциркуляции в костном мозге после закрытой травмы) развивается воспаление внутри кости.
У взрослых больных, также как и у детей, остеомиелитом чаще поражаются трубчатые кости. В фазе внутри костного течения воспаление достигает флегмоны костномозгового канала. Затем а фазе внекостного воспаления образуются параоссальные гнойники. Воспалительный процесс распространяется со стороны эндоста к периосту.
КЛАССИФИКАЦИЯ ОСТЕОМИЕЛИТА:
1. По этиологическому признаку:
а) неспецифические остеомиелиты,
б) специфические остеомиелиты.
2. По путям инфицирования:
а) гематогенный:
б) травматический:
в) огнестрельный;
г) послеоперационный;
д) пострадиационный.
3. По клиническому течению:
1). гематогенный:
а) острый - токсическая форма, септико-пиемическая форма, местная форма:
б) первичный хронический:
в)вторичный хронический;
2). негематогенный:
а) острый,
б) хронический.
Гематогенный остеомиелит.
По клиническому течению гематогенный остеомиелит отличается от посттравматического. Изменения в кости при гематогенном остеомиелите - это результат первичного заболевания костных структур в организме на фоне сложных иммунореактивных нарушений, что клинически проявляется острым воспалением с гиперергической реакцией. Различают три формы острого гематогенного остеомиелита: токсическую, септикопиемическую и местную,
Токсическая форма обозначается как молниеносная, характеризуется преобладанием резко выраженной септической интоксикации, возникающей с первых часов начала заболевания, очень быстро прогрессирует и приводит к летальным исходам в первые несколько суток. При этом локальные патологические изменения з костях и окружающих мягких тканях не успевают еще развиться
Септикопиемическая форма, характеризуется появлением в очень короткий срок от начала заболевания гнойно-деструктивных очагов одновременно в нескольких костях. Очень часто определяемая при этом бактериемия обуславливает появление новых остеомиелитических очагов.
При местной форме по мере развития заболевания происходят следующие местные изменения: гнойный экссудат распространяется по двум направлениям - костномозговому каналу в диафизарную часть кости и через гаверсов канал на поверхность кости. Происходит воспаление надкостницы, под которой скапливается гной, вызывая ее отслойку. Гнойное воспаление переходит на окружающие ткани, образуются флегмоны, а затем открываются наружные свищи.
В связьи с гнойным воспалением костного мозга, вовлечением а процесс компактной части кости, отслойкой надкостницы нарушается кровоснабжение костной ткани, что приводит к некрозу кости и образованию секвестров. Выраженность интоксикации у больных находится в зависимости от величины первичного остеомиелитического очага, вовлечения в гнойное воспаление мягких тканей, быстроты открытия гнойного свища или своевременно выполненной хирургической обработки гнойного очага.
Острый гематогенный остеомиелит поражает детей и подростков. При выявлении анамнеза удается установить предрасполагающие факторы - ушибы, переохлаждение, перенесенные в прошлом ангины, наличие гнойных процессов (фурункулы, гнойные раны или ссадины и т.д.). Во время осмотра таких пациентов устанавливают признаки общей гнойной интоксикации вялость. адинамию, липкий пот. бледность кожи, учащенное дыхание, тахикардию до 110 в минуту. Отмечается увеличение печени и селезенки. появляется рвота, парез кишечника. При осмотре больного обращают внимание на вынужденное положение пораженной конечности. Активные и пассивные движения в ближайшем к очагу суставе ограничены.
Для установления очага остеомиелита необходим о осторожное поколачивание над костью. Появление резкой болезненности в одном из метаэпифизов указывает на локализацию острого гнойного воспаления в кости. В более поздние сроки заболевания над пораженной конечностью кожные покровы становятся напряженными, инфильтрированными, а затем гиперемированными. Пальпаторно определяется инфильтрация мягких тканей резкая болезненность и местная гипертермия.
Трудность в диагностике возникает до развития воспаления в мягких тканях. В этих случаях показана диагностическая пункция кости - остеоперфорация в области соответствующего метафиза. Если при аспирации в шприце появляется гной или сукровица с фибринозными хлопьями, это свидетельствует об остесмиелите. При пункции костно-мозгового канала у больных острым остеомиелитом обнаруживают повышение внутикостного давления до 300 мм вод. ст. при норме 50 мм вод. ст.
Достоверные рентгенологические признаки остеомиелита обычно появляются через 10-14 суток от начала заболевания. С этого срока удается установить утолщение надкостницы, образование полости в кости и остеопороз. Непостоянным рентгенологическим признаком острого остеомиелита является уплотнение тени мягких тканей, прилегающих к пораженной части кости.
Для ранней диагностики острого остеомиелита можно использовать радионуклидный метод и тепловидение. При сцинтиграфии в пораженной части кости обнаруживается гиперфиксация изотопа уже на вторые сутки от начала заболевания.
Острый гематогенный остеомиелит необходимо дифференцировать от ревматизма, туберкулеза, последствий травмы. Для ревматизма характерно поражение нескольких мелких суставов, выпот в суставе серозный, воспалительный процесс ограничен эпифизарной областью, а при остеомиелит – метафиз.
Хронический гематогенный остеомиелит.
Переход остеомиелита в хроническую форму обусловлен следующими причинами: поздно начатое лечение, недостаточное дренирование гнойного очага в кости, использование антибиотиков без учета изменяющейся чувствительности патогенной флоры.
Клиническое течение хронического остеомиелита складывается из двух фаз - рецидива и ремиссии. Рецидив заболевания наступает в результате активизации патогенной флоры на фоне ослабления защитных сил организма. Смена фаз может повторяться многократно. Хронический остеомиелит характеризуется триадой основных признаков: рецидивирующим течением, наличием секвестра или остеомиелитической полости, гной-ным свищем. Для этой формы заболевания свойственно поражение костной ткани на значительном протяжении метаэпифиза и диафиза с различной локализацией гнойных свищей.
При определении местных изменений необходимо обратить внимание на распространенность гиперемии кожных покровов, инфильтрацию мягких тканей, наличие симптома флюктуации. Важно уточнить степень функционирования свища, исследовать его пуговчатым зондом, а при подозрении на малигнизацию произвести биопсию.
Важнейшим диагностическим методом при хроническом остеомиелите является рентгенологический, который позволяет установить наличие секвестров, остеомиелитических полостей, периостита и определить протяженность поражения костной ткани. Ценные сведения дает фистулография - направление свищевых ходов, связь их с костными полостями, что необходимо знать при планировании хирургической операции и, в частности, операционного доступа.
Травматический остеомиелит независимо от непосредственной причины развивается с самого начала как хроническое воспаление. Воспаление в кости может локализоваться в различных анатомических отделах, но чаще поражается периост и затем компактная костная ткань, а при гематогенном остеомиелите инфекция развивается в костно-мозговых каналах с последующим переходом на компактную кость и надкостницу.
Первично-хронический остеомиелит.
Редкие формы гематогенного остеомиелитического процесса, которые объединены этим названием, с самого начала протекают атипично и диагностируются в хронической стадии. К этим формам относятся: абсцесс Броди, склерозирующий остеомиелит Гарре, альбуминозный остеомиелит Оллье, антибиотический остеомиелит, послетифозный фиброзный и опухолевидный остеомиелит.
Внутрикостный абсцесс Броди - ограниченный некроз губчатого вещества кости с последующим ее расплавленном и образованием полости. Частая локализация гнойника наблюдается в метафизах большеберцовой кости, плеча и бедра. В.Д. Чаклин клинику заболевания абсцессом Броди делит на 4 периода. Первый период - скрытый, больной ощущает ноющие боли в области воспалительного очага. Второй период - начинающийся инфильтрат, третий - абсцесс и четвертый период - появление свища. На рентгеновских снимкам можно видеть в губчатой части метафиза полость диаметром 2,5 см, овальной формы, окруженную зоной склероза и периостальные наложения. Основной метод лечения абсцесса хирургический, Производят трепанацию кости, выскабливают внутреннюю стенку гнойника. При больших полостях применяют мышечную пластику.
Склерозирующий остеомиелит Гарре начинается подостро и без выраженных воспалительных явлений. Флегмоны и гнойные свищи образуются крайне редко. Гарре считал, что длительное хроническое течение склерозирующего остеомиелита зависит от слабовирулентной инфекции. Другой особенностью этой формы остеомиелита является выраженный склероз пораженной длинно Д трубчатой кости. Основной вид лечения консервативный с введением антибиотиков.
Альбуминозный остеомиелит Оллье. Особенностью данной формы остеомиелита является то. что вместо гноя в остеомиелитическом очаге скапливается серозная, богатая белком и муцином жидкость. Считается, что вследствие малой вурилентности микробов и высокого уровня иммунобиологических защитных сип организма не происходит нагноения в остеомиелитическом фокусе. Лечение альбуминозного остеомиелита хирургическое, цель которого - ликвидация очага хронического гнойного воспаления.
Антибиотический остеомиелит протекает без выраженного болевого синдрома. Развитие заболевания связывают с длительным приемом антибиотиков больными до развития остеомиелитического процесса. Параоссальные флегмоны и свищи, как правило, не возникают. В костной ткани образуются мелкие остеомиелитические очаги, отмечается чередование участков остепороза и склероза. Лечение консервативное.
Послетифозный остеомиелит. Собирательное название особой формы остеомиелитов, которые начинаются после различных инфекционных болезней. Заболевание может развиваться после скарлатины, гриппа, брюшного и сыпного тифа. Для правильного диагноза важны два обстоятельства: развитие остеомиелита сразу после перенесенного инфекционного заболевания и торпидное течение. Лечение - обычное для хронического гематогенного остеомиелита.
Фиброзный остеомиелит - особая форма воспалительного процесса костного мозга и самой кости (паностит), которая приводит не к деструкции - секвестрации и образованию полостей, а к замещению костного мозга соединительной тканью с последующей метаплазией в костную ткань.
Опухолевидный остеомиелит - редкая форма первично-хронического остеомиелита, симулирующая новообразование кости. Для него характерны опухолеподобный инфильтрат мягких тканей, спаянный с костью и отсутствие флегмонозных изменений, секвестрации и гнойного свища. Правильной диагностике помогают биопсия, микробиологическое исследование и неизмененность рентгенологической картины при наблюдении за больными в течение нескольких месяцев,
Лечение острого гематогенного остеомиелита комплексное, сочетающее хирургические и консервативные методы. Оптимальным хирургическим методом считается хирургическая обработка гнойного очага включающая а себя раннее декомпрессивное дренирование кости путем нанесения фрезевых отверстий в области остеомиелитического очага после рассечения мягких тканей. Через перфорационные каналы вводят дренажи из силиконовой резины в костномозговой канал и осуществляют активную его санацию. Для этого используют вакуумирование или длительное промывание растворами антисептиков, которое продолжают не менее 7 суток. При наличии параоссальной флегмоны необходимы ее вскрытие с рассечением надкостницы и трепанация кости. Операция заканчивается дренированием операционной раны. Необходима хорошая иммобилизация пораженной конечности.
Консервативные лечебные методы включают антибиотикотерапию, иммунотерапию, дезинтоксикационные мероприятия, коррекцию обменных процессов. Антибиотикотерапию целесообразно проводить остеотропными препаратами: линкомицин, морфоциклин, фузидин, гентамицин, тиенам. Наиболее эффективны внутрикостный и регионарный пути их введения.
Хирургическое лечение при хроническом остеомиелите показано при наличии секвестров, гнойных свищей, остеом политических полостей в костной ткани, остеомиелитических язв, малигнизации, при ложном суставе, при частых рецидивах заболевания с выраженным болевым синдромом, интоксикацией и нарушением функции опорно-двигательного аппарата
Противопоказанием к радикальной операции при хроническом остеомиелите - некрзктомии - являются выраженная почечная недостаточность на почве амилоидоза.
Цело операции - ликвидация хронического гнойного очага в кости и окружающих мягких тканях. При радикальной некрэктомии производят удаление секвестров, ликвидацию остеомиелитических полостей с их внутренними стенками, грануляций, иссечение гнойных свищей.
Следующим этапом радикальной операции является санация и пластика костной ткани. В настоящее время для пластики костных полостей применяют пластику мышечным лоскутом на кровоснабжаемой ножке, костную пластику с использованием консервированной костной ткани, хондропластику, реже осуществляют кожную пластику.
Используют различные биополимерные материалы: коллагеновую губку, импрегнироаанную антибиотиками, клеевые композиции и биополимерные пломбы. Эти материалы имеют в своем составе препараты, активирующие регенерацию костной ткани.
После выполнения операции хирургической обработки гнойного очага, лечение направлено главным образом на подавление остаточной микрофлоры в области хирургического вмешательства Эта цепь достигается следующими мероприятиями: антибиотикотерапией. иммунотерапией и проведением физиотерапевтических процедур.
«Dendrit» - информационный портал для медицинских работников, студентов медицинских ВУЗов, исследователей и пациентов.
Ваш источник новостей и знаний о здоровье.