Осложнения инфаркта миокарда

Осложнения острого периода:

• Кардиогенный шок
• Отек легких
• Нарушения ритма
• Разрыв сердца
• Тромбоэмболии
• Острая аневризма сердца
• Парез ЖКТ и эрозивный гастрит

Осложнения подострого периода:

• Тромбэндокардит с тромбоэмболическим синдромом
• Хроничксая аневризма сердца
• Синдром Дресслера
• Рецидивирующий инфаркт миокарда

Кардиогенный шок

- чаще возникает при крупноочаговых инфарктах (реже при повторных мелкоочаговых).

Патогенез:

При некрозе снижается сократимость миокарда à снижается УО à вазоконстрикция. Это ведет

• к нарушению микроциркуляции
• к гиповолемии, в результате чего снидается приток крови к сердцу (порочный круг).

   Затем вазоконстрикция сменяется паретическим расширением сосудов à ДВС, тромбоз.

Клиника:

1). Бледность кожи, она – влажная, холодная.

2). Вены на шее – спавшиеся.

3). Изменения ЦНС -  больные заторможены (в III стадии – может быть потеря сознания),.

4). Резкое падение АД (< 80 мм р.с.); резко снижено пульсовое давление (< 25). Характерны постоянные рецидивы падения АД (после купирования).

5). Болевой синдром – длительный (status anginosus).

6). Присоединяется острая левожелудочковая недостаточность, всё может кончиться отеком легких.

7). Возникает олиго- или даже анурия.

Виды кардиогенного шока:

1). Болевой (рефлекторный) – обратим (нужно только снять боль).

2). Истинный  - причина в снижении сократимости миокарда.

3). Аритмический

4). Шок при разрыве сердца.

Степени тяжести кардиогенного шока:

Лечение:

1). Купировать болевой синдром:  морфин 1% - 1 мл (в/в), но лучше – нейролептанальгезию: фентанил 0,01% 1 мл + дроперидол 0,25% 1 мл (или их смесь – таламонал: 1-2 мл).

2). Улучшить центральное и периферическое кровообращение:

   а). Повысить сократимость миокарда:

• строфантин 0,05% - 0,5 мл (в/в) Но он может вызвать аритмию.

   б). Борьба с гипотонией:

• Мезатон 1% - 1 мл (в/в),
• Норадреналин 0,2%  - 1-2 мл (капельно на 500 мл физ. раствора).

Но они могут вызвать дистрофию миокарда. Поэтому лучше применять:

• Добутамин и дофамин (по 250 мг – на 250 мл физ. раствора). Эти 2 препарата повышают сократимость миокарда, не вызывают резкого сужения сосудов, снижают гипертонию МКК (борьба с левожелудочковой СН), расширяют коронары и повышают кровообращение в почках.
• Преднизолон – 30-60 мг.
• Полиглюкин (крупномолекулярный полимер, долго удерживается в сосудах).

   в). Улучшить микроциркуляцию:

• Реополиглюкин – “промывает” сосуды (т.к. он - низкомолекулярный полимер).

3).  Оксигенотерапия – дают вдыхать увлажненный кислород.

4). Коррекция КЩБ – сода 2-4%  - 250 мл (в/в) под контролем анализов.

5). Коррекция электролитного баланса:  вводят поляризующую смесь:

• Глюкоза 5% - 250 мл
• КСl 4%  -   20 мл
• Инсулин – 4 ЕД.

6). Антикоагулянты: гепарин 25 тыс. ЕД (на 250 мл физ. раствора), а затем в/м – по 5 тыс. ЕД каждые 6 часов (под контролем свертываемости крови).

Отёк легких

- чаще развивается при крупноочаговых инфарктах, у пожилых. Реже – при мелкоочаговых.

Клиника:

1). Сначала – легкое покашливание.

2). Больной принимает вынужденную позу (сидя).

3). Одышка, страх смерти, возбуждение. Кожа – влажная.

4). Хрипы – разнокалиберные, слышны над всеми легкими.

5). Дыхание – “клокочущее”.

6). Пенистая мокрота с розоватым оттенком.

Лечение:

1). Снизить давление в малом круге:

• Морфин 1% - 1 мл (в/в) – т.к. он снимает возбуждение, понижает возбудимость дыхательного центра, расширяет периферические сосуды, снижает приток крови к сердцу (т.к. угнетает сосудодвигательный центр).  Вводят без антагонистов (атропина)!
• Ганглиоблокаторы: пентамин 5% - 0,2 мл (через 20 минут – повторить).

                                       гексоний 1% - 1 мл.

• Нитроглицерин 1%  - 2-4 мл (в/в на 150 мл физ. раствора).
• Эуфиллин 2,4% - 5 мл (в/в).

2). Снизить ОЦК и провести дегидратацию легких:

• Лазикс – 40 мг в/в (а если раньше его уже получал – то 80-100 мг). У этого препарата – 2 фазы действия: вазоконстрикция (ч-з 15 минут), а затем наступает диуретический эффект.
• Жгуты на конечности (для депонирования крови), поднять головной конец кровати.

3). Борьба с гипоксией:

• Пеногашение (пары спирта 30% + кислород).
• Антифомсилан (> мощный пеногаситель) – через маску.
• В крайних случаях – пену отсасывают через носовой катетер, при невозможности этого – делают трахеостомию.

4). Снизить проницаемость альвеолярно-клеточных мембран:

• Преднизолон – 30-60 мг.

5). Усиление сократимости миокарда:

• Добутамин (добутрекс) – 250 мг – на 250 мл физ. раствора.

Последовательность мероприятий при отеке легких:

1). Посадить больного, наложить жгуты.

2). Нитроглицерин под язык.

3). Ингаляция кислорода с парами спирта,  аспирация пены.

4). Морфин, лазикс, нитраты в/в, ганглиоблокаторы, дофамин, прднизолон, эуфиллин.

Нарушения ритма

1). Синусовая тахи- или брадикардия.

2). Экстрасистолия.

3). Мерцательная аритмия.

4). Пароксизмальная тахикардия.  3 и 4 объединяют под названием тахисистолия.

5). Фибрилляция желудочков и асистолия.

Неотложная помощь при тахисистолии:

1). Новокаинамид 5% - 10 мл (в/в).

2). Поляризующая смесь (глюкоза 5% 250 мл + KCl 4% 20 мл + инсулин 4 ЕД). Во время капельницы – снять ЭКГ. Под конец – вводят препараты, действующие на предсердие (изоптин 0,25% - 4 мл). При желудочковой ПТ – препараты, действующие на желудочки (лидокаин 2% - 4 мл).

3). Для закрепления эффекта – ККБ по 100 мг ежедневно на 2-3 недели.

Неотложная помощь при фибрилляции желудочков и асистолии:

Клинические проявления: потеря сознания, Ps и АД не определяется, есть только агональное дыхание.

   Поддержать гемодинамику: искусственное дыхание и непрямой массаж сердца, затем – дефибрилляция.  При остановке сердца - адреналин 1 мл внутрисердечно.

Помощь при полной АV- блокаде:

 - сокращения сердца 30-35 в минуту, это угрожает гипоксией мозга. Назначают атропин 1 мл 3-4 р/д , преднизолон 30 мг в/в. При  неэффективности лечения – подшивают кардиостимулятор.

Разрыв сердца

  Разрыв бывает внешний (кровь изливается в перикард) и внутренний (разрыв межжелудочковой перегородки или отрыв сосочковых мышц). Причиной чаще является физическая нагрузка, стресс, сопутствующая ГБ.

Внешний разрыв:

   Боли, снижение АД, цианоз верхней половины тела. Наркотики мало помогают. Смерть обычно наступает от тампонады сердца.

Внутренний разрыв:

   При нем происходит сброс крови в правый желудочек, что ведёт к острой правожелудочковой недостаточности (вены на шее вздуты, тахикардия, грубый систолический шум по правому краю грудины).    

    При отрыве сосочковых мышц возникает острый митральный порок à острая левожелудочковая недостаточность à отек легких.

Тромбоэмболии

     Возникают  чаще всего при трансмуральных инфарктах.

• Может вызвать острое нарушение мозгового кровообращения.
• Тромб может попасть в конечность (вызвать обтурацию артерии) – нужно ввести никотиновую кислоту 1% - 1 мл и вызвать ангиохирурга.
• Почечная эмболия – острые боли в пояснице, в моче – гематурия.
• Мезентериальная эмболия – острый живот (боли около пупка, кровь в кале).
• Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) – возникает из-за тромбоза в венах конечностей и малого таза.  Лечение – как при ИМ (снять боль, строфантин, мезатон, антикоагулянты).

Лечение тромбоэмболий:

1). Тромболитики (ингибиторы плазминогена):

• Стрептокиназа 1,5 млн. ЕД на 100 мл физ. раствора (в/в). Держать наготове преднизолон (т.к. может быть анафилактическая реакция). К стрептокиназе долго сохраняются антитела, поэтому в течение года инъекцию нельзя повторять.
• Стрептодеказа – 3 млн. ЕД.
• Урокиназа.
• Актилиз (препарат нового поколения) – 50 мг в/в,  через 30 минут - повторить.  Она действует на плазминоген самого тромба, а не на ткани, как предыдущие препараты.

2). Антикоагулянты:

• Гепарин – по 5 тыс. Ед через каждые 6 часов (под контролем свертываемости крови). Противопоказанием являются: язвенная болезнь, ТВС, геморрагический диатез, тромбоцитопения, АД < 180/120, тяжелая печеночная и почечная недостаточность, расслаивающаяся аневризма аорты, тяжелый сахарный диабет.
• Аспирин  по 0,5 – 2 р/д.

Лечение пареза кишечника и эрозивного гастрита:

Производят нейролептанальгезию (фентанил + дроперидол),  наркотики не вводят.

Также назначают стол №1 и альмагель.