Операции на органах грудной стенки и полости. Разрезы при маститах. Радикальная мастэктомия. Пункция полости плевры. Искусственный антеторакальный пищевод по Ру-Герцену-Юдину.

РАЗРЕЗЫ ПРИ МАСТИТАХ.

 Молочная железа - имеет протяжение от II до YI ребра в передне-верхней области груди. Железа лежит на большой грудной мышце и частично - на передней зубчатой, причем отделена от них собственной фасцией груди.

 Молочная железа окружена капсулой, образованной поверхостной фасцией, которая делится на 2 листка, охватывающих железу спереди и сзади. Фасция прикрепляется к ключице, образуя поддерживающую связку железы (lig. suspenorium mammae) или связку Купера (Cooper,1845).

 Нередко железистая ткань молочной железы располагается до подмышечной ямки в виде подмышечного отрога (хвоста) Спенса (Spence); верхушка этого отрога проникает в fossa axillaris через щель в собственной фасции, называемую отверстием Langera.

 Железа состоит из 12-15 долек, расположенных радиально. Сосок железы, окруженный пигментированной ареолой, может иметь 4 типа строения: конусовидный, вытянутый с утолщением, цилиндрический и втянутый.

 Характер операций при гнойных маститах будет зависить от степени распространенности и локализации воспалительного процесса.

 Различают следующие виды гнойных маститов: поверхностные, и интрамаммарные и ретромаммарные.

 Поверхностные маститы располагаются в околососковой зоне или над стромой железы непосредственно под кожей. От долек гнойники отделены капсулой молочной железы.

 Интрамаммарные абсцессы расположены в дольках самой железы. Деление их на паренхиматозные и интерстициальные зависит от способа проникновения инфекционного начала.

 При паренхиматозных маститах поражение долек идет по ходу молочных путей;

 При интерстициальных - развивается вторичная воспалительная реакция путей заноса инфекции по лимфатическим путям.

 Ретромаммарные абсцессы распологаются под глубоким листком капсулы молочной железы, сзади их ограничивает поверхностный листок фасции груди, покрывающий большую грудную мышцу.

 При поверхностных маститах делаются радиальные разрезы на коже и подкожной клетчатке.

 Интрамаммарные абсцессы вскрываются также радиальными разрезами длиной 6-7 см, которые не переходят за околососковый кружок. При обследовании раны перегородки с соседними гнойными полостями рассекаются, создается широкий доступ для оттока гноя.

При многоочаговом флегмонозном мастите производится несколько радиальных разрезов, что нередко тогда ведет к нарушению лактационной функции железы. В связи с этим в настоящее время при одиночных и изолированных гнойниках получила распространение аспирационная пункция гноя с последующим промыванием и введением в полость абсцесса антибиотиков.

Ретромаммарные флегмоны вскрываются по переходной складке молочной железы полуовальным разрезом Барденгейера, проведенным по ходу кожной складки под железой.

Послойно рассекается кожа и подкожная клетчатка, тупо проникают в пространство между задней поверхностью молочной железы и передней поверхностью большой грудной мышцы. После этого рану дренируют.

 Для этого молочную железу поднимают кверху и проводят разрез по переходной складке, проникая в глубину тканей между задней поверхностью железы и фасцией, покрывающей большую грудную мышцу, где происходит скопление гноя. Из этого разреза при наличии глубокого внутрижелезистого мастита радиальными разрезами на задней (обнаженной) поверхности железы вскрывают гнойные очаги.

РАДИКАЛЬНАЯ МАСТЭКТОМИЯ.

Рак молочной железы остается одной из наиболее распространенных опухолей у женщин в возрасте 45-55 лет и отмечается в 125 случаев на 100 тыс. населения. Главным патогенетическим фактором считается гормональная перестройка, не исключено генетическое предрасположение и вирусный генез. Начинается заболевание с появлением единичных раковых клеток обычно в наружном верхнем квадранте железы.

 Изучение роли отводящих и регионарных лимфатических сосудов в метастазировании рака молочной железы позволили установить, что лимфоотток происходит в следующих направлениях:

 1. По подмышечному пути оттока к передним грудным лимфатическим узлам и далее через подмышечные, а иногда и через подключичные узлы к надключичным. Поражение подмышечных узлов, являющихся первым барьером на пути опухолевых клеток выявляется у 1/2-2/3 оперированных больных с раком молочной железы.

2. По подключичному пути оттока, через толщу большой грудной мышцы и интерпекторальному - между большой и малой грудными мышцами к лимфатическим узлам Роттера.

Поражение подключичных узлов наблюдается примерно у 1/4 оперированных больных. Учитывая тесные связи подключичных узлов с надключичными шейными, возможность прямого распространения опухоли в венозный ток крови при инвазии этого коллектора значительно ухудшает прогноз.

 3. По парастернальному пути оттока к узлам, расположенным по ходу vasa thoracica interna в футляре между межреберными мышцами и внутригрудной фасцией, преимущественно с I по Y межреберье у края грудины.

 4. По медиастенальному пути оттока, тесно связанному с парастернальным коллектором. При этом отводящие сосуды направляются как непосредственно от парастернальных узлов, так и минуя их к вилочковой железе, трахео-бронхиальным и перибронхиальным узлам.

 5. По межреберному пути оттока к парастернальным узлам и плевре или по межреберным сосудам к задней группе межреберных узлов.

 6. По кожными подкожным лимфатическим сосудам к контралатеральным подмышечным лимфатическим узлам и молочной железе. Этот путь распространения опухоли, называемый также перекрестным, начинает функционировать при блокаде основных лимфатических коллекторов.

 7. К дополнительным путям оттока от молочной железы, по которым могут двигаться опухолевые элементы, относят дренаж лимфы через сеть лимфатических сосудов расположенных подкожно и субфасциально в подложечной области.

Многочисленные анастомозы между этими сосудами, проходящими через оба влагалища прямых мышц живота, вливаются в лимфатическую сеть предбрюшинной клетчатки и область коронарной связки печени.

 8. Другим дополнительным путем оттока является дренаж по внутрикожным и подкожным лимфатическим сосудам брюшной стенки по ходу ветвей aa.epigastrica sup. et inf. к забрюшинным и паховым лимфатическим узлам, в брюшную полость и яичники.

 Хирургическое лечения рака молочной железы насчитывает многовековую историю. Первое упоминание об ампутации молочной железы при опухоли или язве встречается в восьмитомном руководстве Цельса.

 Первым хирургом, начавшим удалять не только пораженную железу, но и подмышечные лимфатические узлы при раке молочной железы, был Маркус Ауреулиус Северин (Marcus Aureulius Severinus).

 Обобщение опыта многих хирургов позволило Холстеду (W.Halsted) с 1882 г. разработать стройную систему радикальной мастэктомии. Он стал производить типичную очистку подмышечной впадины, парастернальной, над- и подключичной областей от клетчатки и лимфатических желез, вместе с удалением m.pectoralis major, но с оставлением m.pectoralis minor.

 Удаление молочной железы вместе с большой грудной мышцей, но с оставлением малой - называется простой мастэктомией.

 Автор высказал мысль о целесообразности удаления клетчатки и лимфатических узлов переднего средостения для избавления больных от развития в них метастазов.

 Неблагоприятные результаты такой операции послужили поводом для разработки Meyer в 1884 году более расширенного способа маятэктомии с удалением малой грудной мышцы.

 Таким образом, удаление молочной железы вместе с большой и малой грудными мышцами и подмышечными лимфоузлами носит название радикальной мастэктомии по Halsted - Meyer.

Наилучшие результаты достигнуты при операциях по поводу "минимального рака молочной железы", когда размер опухоли не превышает 2 см в диаметре. Пятилетняя выживаемость в этих случаях составляет 90%. Следует помнить о так называемой биологической детерминированности течения рака молочной железы. В 1/3 случаев рак молочной железы не метастазирует и операция приводит к прекрасным результатам. В 1/3 случаев, как бы тщательно ни производилась операция, наступает ранняя и быстрая генерализация процесса с летальным исходом. И наконец, в 1/3 случаев раковый процесс склонен к постепенному распространению. В этих случаях решающим является раннее распознавание опухоли и ранняя радикальная операция.

 В комплекс лечения рака молочной железы включают послеоперационную R-терапию, которая уменьшает на 15% риск местных местных рецедивов, химиотерапию, гормональную терапию (в пременопаузе показана кастрация); у старых пациенток иногда производят также адреналэктомию и гипофизэктомию.

 Современное оперативное лечение рака молочной железы основывается на следующих трех основных принципах:

 1. Соблюдение правил абластики предусматривает удаление всего препарата одним блоком без обнажения первичного опухолевого очага и лимфатических узлов, и пересечение отводящих лимфатических и кровеносных сосудов далеко за границами органа.

2. Соблюдение антибластических мероприятий направлены на уничтожение в ране жизнеспособных опухолевых клеток.

В число данных мероприятий входит предоперационная лучевая терапия, приводящая опухолевые клетки к девитализации; электрохирургическая методика оперирования; однакратное использование кровоостанавливающих зажимов, салфеток, многократное мытье рук; внутривенное введение химиотерапевтических агентов.

3. Соблюдение принципа радикализма, которая связана с принципами абластики и антибластики, что в первую очередь обуславливается удалением лимфатических коллекторов в пределах анатомической зоны и фасциальных футляров.

 Это положение в 1960 г. сформулировал А.И.Раков. Вполне отвечает этим принципам радикальная мастэктомии по Холстеду - Майеру. Она заключается в одномоментном одноблочном удалении всей молочной железы с большой и малой грудными мышцами, подмышечной, подключичной, подлопаточной клетчаткой в пределах анатомических футляров.

 Первый этап операции радикальной мастэктомии.

 Справа и слева от молочной железы проводят д в а окаймляющих кожных разреза. Первый разрез (медиальный полуовал) начинают у наружной трети ключицы, продолжают его по направлению к грудине и далее вниз по парастернальной линии, заканчивая у реберной дуги и огибая таким образом молочную железу с медиальной стороны.

Второй разрез (латеральный полуовал) начинают там же, где и первый, продолжают вниз по переднему краю подмышечной впадины и соединяют в области реберной дуги с первым разрезом.

Второй этап - отделение кожных лоскутов от грудной клетки, отсечение от мест прикрепления m.pectoralis major et minor.

 Третий этап - удаление лимфатических узлов и клетчатки окружающей основной сосудисто-нервный пучок подмышечной впадины.

 Четвертый этап - блочное удаление всего пораженного органа вместе с грудными мышцами.

 Пятый этап. Тщательный гемостаз. Дренирование подкрыльцовой впадины. Швы на кожу. Давящая повязка.

 Надо полагать, что радикальная мастэктомия только в сочетании с химиотерапией и лучевой терапией может повысить эффективность лечения. К сожалению, средняя продолжительность больных после радикальной мастэктомии не превышает 5-6 лет.

 В то же время в связи с развитием постмастэктомического синдрома у 40% женщин, подвергнутых радикальному лечению по поводу рака молочной железы, отмечена утрата трудоспособности. Для профилактики постмастэктомического синдрома хирурги уже на протяжении многих лет используют укрытие подключично-подмышечных сосудов мышцами, расположенными в операционной ране. С меньшим успехом это достигается при сохранении малой грудной мышцы, с большим – при перемещении на переднюю грудную стенку широкой мышцы спины. Эту же цель преследовал и P a t e y, когда в 1948 г. им была предложена мастэктомия с сохранением большой грудной мышцы. В последние годы эта операция получает все большее распространение при довольно разноречивых показаниях.

Средостение: хирургическая анатомия, операция на органах средостения.

 Средостение - это часть грудной полости, ограниченная с боков средостенными плеврами, сзади телами грудных позвонков, спереди - задней поверхностью грудины.

 Снизу средостение ограничено диафрагмой, а сверху оно сообщается с полостью шеи через apertura thoracis superior.

 Средостение делится на переднее и заднее, границей между которыми является плоскость, проведенная на уровне бифуркации трахеи.

 На сагитальном распиле груди можно видеть так называемое ретростернальное пространство, часть переднего средостения находящаяся тотчас позади грудины. Пространство хорошо различимо при рентгеновском исследовании. Его расширении отмечается при увеличении вилочковой железы, например при опухолях - тимомах.

 Ретрокардиальное пространство находится позади левого предсердия. При выбухании стенки левого предсердия кзади оно суживается, что является симптомом застоя крови в левом предсердии, например, при митральном пороке. При рентгеноконтрастном исследовании пищевода дугообразное его отклонение кзади в ретрокардиальном пространстве также является признаком увеличения левого предсердия при пороках сердца.

 Средостение имеет широкие связи с клетчаточными пространствами шеи, откуда патологические процессы могут переходить в переднее и заднее средостения.

 Spatium praetracheale сообщается с передним средостением.

 Spatium retroviscerale - c задним.

 Spatium vasonervorum шеи сообщается с передним средостением.

По ходу пишевода клетчатка шеи сообщается с клетчаткой заднего средостения. Заглоточные абсцессы, особенно у детей, опасны возможным переходом гнойного процесса позади Y-ой фасции в заднее средостение.

 Средостение сообщается с забрюшинным пространством по ходу пишевода через hiatus oesophageus диафрагмы, по ходу аорты – через hiatus aorticus, а также по ходу ductus thoracicus, v.azygos, n.splanchnicus major et minor, tr.sympathicus, прободающие диафрагму в ее pars lumbalis.

 При введении воздуха в паравертебральную клетчатку впереди копчика он может подняться в средостение по вышеупомянутым путям, что создает условия для рентгеноконтрастирования органов средостения (пневмомедиастинум). Другой путь создания пневмомедиастинума - введение воздуха сверху из надгрудинной ямки позади рукоятки грудины.

Ductus thoracicus.

Грудной лимфатический проток состоит из 3 отделов: Брюшного, грудного и шейного (рис. ). Большая часть его длины (35-45 см) приходится на грудной отдел. Грудной проток собирает 3/4 всей лимфы от нижних конечностей, органов таза, брюшной и грудной полостей.

 В cysterna chyli впадают многочисленные лимфатические сосуды кишечника и других органов живота и парный truncus lumbalis.

 В грудную полость ductus thoracicus проходит через hiatus aorticus диафрагмы и далее ложится справа в sulcus azygoaorticus между v.azygos и нисходящей аортой, а от уровня Th-III-Y ductus thoracicus перемещается на левую сторону позвоночника, располагаясь позади дуги аорты. Проходя на шею слева, проток огибает сзади v.jugularis internus и v.subclavia и направляясь кпереди впадает в место их слияния - angulus venosus juguli. Чаще всего у места впадения протока в венозный угол имеется расширение - sinus, иногда проток рассыпается на несколько тонких ветвей.

Ушивание . и перевязка ductus thoracicus показаны при chilothorax - накоплении лимфы в правой или левой плевральных полостях после травмы грудной клетки. Если лимфа скапливается справа, то вероятнее всего повреждение протока находится ниже уровня Th-III. Левосторонний хилоторакс характерен для ранений ductus thoracicus выше Th-III. Для доступа пользуются широкими заднебоковыми торакотомиями. Перед операцией целесообразно дать пациенту выпить стакан молока, что приводит к молочно-белому окрашиванию ствола ductus thoracicus. После перевязки ductus thoracicus быстро развивается коллатеральный лимфоток.

 Фистула ductus thoracicus производится в двух случаях:

 1. для создания временного иммунопаралича во время криза отторжения аллогенного трансплантата;

 2. для детоксикации при холангитах, перитоните, панкреатите.

 В последнем случае в первые сутки, когда из фистулы поступает ихорозная лимфа, ее удаляют. В дальнейшем вытекающую из фистулы лимфу собирают в пластиковые мешки и после очистки с помощью адсорбентов, вновь переливают больному (лимфосорбция). Эта процедура необходима, чтобы не вызвать иммуносупрессию из-за массивного удаления лимфоцитов и потерь солей и белка, содержащихся в лимфе.

Обнажение ductus thoracicus проводят слева на шее горизонтальным разрезом кожи над ключицей (рис. ). После рассечения жировой клетчатки и фасции (рис. 1,2 и 3) m.sternocleidomastoideus отводят к н а р у ж и и обнаруживают m.scalenus anterior, впереди которого в spatium antescalenum располагается v.subclavia, сливающаяся с v.jugularis int. В месте слияния последних находят устье ductus thoracicus. Проток рассекают, перевязывают центральный его конец. В просвет периферического отрезка вводят пластиковую трубку, которую прочно фиксируют в протоке. Свободный отрезок пластмассовой трубки укрепляют на передней стенки груди и соединяют с пластиковым мешком, куда тотчас начинает поступать лимфа.

Truncus sympathicus.

 В грудном отделе tr.sympathicus представлен 10-11 ганглиями, лежащими в заднем средостении на уровне реберных головок. При слиянии C-YIII c Th-I образуется ganglion stellatum, лежащий на границе apertura thoracis sup. на уровне головки I ребра в tr.scalenovertebralis. Ветви грудных узлов образуют plexus aorticus и plexus pulmonalis. Нижние сердечные ветви отходят от ganglion stellatum. Из ветвей Y-IX ганглия образуется большой, а из Х-ХI - малый чревные нервы (n.splanchnicus major et minor), которые вместе с v.azygos проходят в брюшную полость, направляясь к plexus coeliacus и нервным сплетениям почки и др. органов.

 По Б.В.Огневу (1951) все левые узлы иннервируют артериальную, а правые - венозную систему.

  Экстирпация ganglion stellatum .или его новокаинвоая блокада может привести к положительному результату при некоторых видах стенокардии.

Экстирпация Th-III .по Б.В.Огневу показана при болезни Рейно.

Третий узел удаляют из заднего доступа внеплеврально после резекции головки III ребра по Swithhwick и Telford.

ОПЕРАЦИИ НА ПИШЕВОДЕ.

  Топографическое обоснование операций на пишеводе.

 Пишевод является продолжением глотки и начинается на уровне нижнего края перстневидного хряща, что скелетотопически соответствует C YI.

 Большую часть пишевода составляет грудной отдел (15-18 см); шейный отдел равен (5-8 см), брюшной - (1-3 см). В пишеводе имеется 3 суженных места: верхнее - на уровне С-YI, среднее – на уровне бифуркации трахеи - Th-Y и нижнее - при переходе пишевода через диафрагму - Th-X переходя в кардиальный отдел желудка.

 Принципам хирургической анатомии и особенно требованиям клиники отвечает деление пишевода на 4 части, предложенное В.Н.Шевкуненко, Г.Т.Дубинкиным, Р.Демелем:

 1. шейная часть - от глотки до верхнего края Th-III;

 2. бифуркационная часть - от шейной части до уровня нижнего края Th-IY;

 3. грудная часть - от бифуркационной части до диафрагмы;

 4. брюшная часть - от диафрагмы до кардии.

 Пишевод в сагитальной плоскости следует изгибам позвоночника.

Если рассматривать положение пишевода спереди (фронтально), то пишевод в своем ходе от шеи до желудка имеет S-образный изгиб. На шее он располагается слева от средней линии, левостороннее положение сохраняется и в верхней трети груди; далее книзу в средней трети груди пишевод переходит на правую сторону и в нижней трети он вновь поворачивает влево, пересекая спереди нисходящий отдел аорты. Такое положение определяет особенности хирургических доступов к различным отделам пищевода: слева к шейному отделу, справа - к средней трети грудного отдела и слева - к нижнему и брюшному отделам.

 Ствол левого блуждающего нерва проходит вместе с пишеводом в брюшную полость, располагаясь по переднелевой его поверхности.

Ствол правого n.vagus лежит на заднеправой поверхности пишевода. Кровоснабжение пишевода происходит из разных источников сегментароно (рис. ). Венозный отток происходит в систему парной и полунепарной вен. В месте перехода пишевода в желудок образуется венозное подслизистое сплетение, имеющее двойной путь оттока: кверху - в систему v.cava sup. и книзу - в систему v.portae.

При циррозе пишевода вены пишевода расширяются (геморрой пишевода по Б.В.Огневу) и могут стать источником сильных кровотечений.

ОПЕРАТИВНЫЕ ДОСТУПЫ К ГРУДНОМУ ОТДЕЛУ ПИЩЕВОДА.

 Сложные топографо-анатомические взаимоотношения между пишеводом, аортой и элементами корня легких, а также опасность послеоперационного пневмоторакса позволяют выделить следующие оперативные доступы к пищеводу:

 1. Чрезбрюшинный;

 2. Чрезбрюшинно-средостенный с диафрагмотомией и круротомией по А.Г.Савиных (1943) и К.П.Сапожкову;

 3. Внеплевральный доступ по И.И.Насилову (1888) - с резекцией участков Y,YI,YII,YIII ребер по паравертебральной линии.

 4. Чрезплевральный торакоабдоминальный доступ по В.Д.Добромы слову (1900) осуществляется разрезом по YI или YII межреберью, которым одновременно вскрывают плевральную и брюшную полости. В соответствии с изгибами пишевода разрез проводят или справа или слева.

5. Левосторонний брюшино-плевральный доступ - по С.С.Юдину.

6. Правосторонний брюшино-плевральный доступ - по Льюису.

  Эзофаготомия - рассечение пишевода. Применяется для извлечения инородных тел или устранения врожденных стриктур. На шее операцию проводят левосторонним разрезом кожи по переднему краю m.sterocleidomastoideus.

 Мышцу вместе с сосудисто-нервным пучком оттягивают тупым крючком кнаружи и выделяют пишевод, ориентируясь по sulcus tracheoesophageus и передней поверхности тел позвонков. Пишевод рассекают поперек или вдоль волокон над инородным телом, которое извлекают, рану пишевода ушивают двухрядным швом.

 При доброкачественных опухолях пишевода (миомах) наилучшей операцией является субсерозное удаление опухоли без вскрытия просвета.

 При злокачественных опухолях производят два типа операций: резекцию пишевода с наложением двух стом - шейной и желудочной (операция Добромыслова-Торека,1913) и резекцию пишевода с восстановлением непрерывности пищеварительного тракта путем наложения желудочно-пишеводного или кишечно-пишеводных анастомозов.

Операция Добромыслова-Торека показана при опухоли пишевода в средней его трети. Доступ - правосторонний, трансплевральный.

Основные этапы операции следующие:

 1. правосторонняя торакотомия по YI-YII межреберью;

 2. выделение пишевода, определение границ опухоли, рассечение пишевода выше и ниже опухоли;

 3. ушивание и герметизация оставшихся после резекции культей пищевода;

 4. погружение нижней культи в желудок;

 5. левосторонний разрез кожи на шее с выделением и мобилизацией шейного отдела пищевода;

 6. извлечение проксимальной культи пищевода из грудной полости на шею;

 7. формирование на шее пищеводной стомы путем подшивания краев разреза пищевода к коже;

 8. создание желудочной стомы одним из принятых способов (по Витцелю, Топроверу).

Резекция пищевода в нижней трети. .Доступ - левосторонний торакоабдоминальный. После резекции нижней части грудного отдела пищевода возможны три пути восстановления непрерывности пищевода:

 1. наложение анастомоза между концами резецированного пищевода;

 2. замещение части пищевода желудком или трубкой, выкроенной из большой кривизны желудка по Гаврилиу.

 3. наложение анастомоза между пищеводом и подведенной к нему петлей тонкой кишки.

 Анастомозы пищевода конец в конец часто осложняются свищами, так как пищевод не имеет брюшинного покрова и добиться в этих условиях герметизации и прочности швов не всегда удается. Во многих случаях операцию заканчивают наложением гастростомы. В дальнейшем возможно создание искусственного пишевода из тонкой или толстой кишки.

ЭЗОФАГОПЛАСТИКА - создание нового пишевода, показана при рубцовых стриктурах пишевода (после ожогов кислотами и щелочами) после безуспешных попыток расширения его просвета с помощью бужирования.

Создание трубки для соединения сохранившейся части шейного отдела пищевода с желудком возможно следующими способами:

1. Антеторакальная кожная пластика по Бирхер-Ровзингу-Брайцеву.

По всей длине передней стенки груди продольно рассекают кожу и заворачивая ее внутрь эпидермисом, создают трубку. Сверху ее покрывают кожей мобилизованной по сторонам от трубки. Оральный конец трубки соединяют с шейным отрезком пищевода, а нижний вшивают в желудок. Эту операцию в полном виде в настоящее время не делают.

2. Антеторакальная пластика пишевода по Ру-Герцену-Юдину.

 Блестящим достижением хирургии ХХ века заслужено считается создание искусственного пишевода.

 Первые две попытки кожной пластики пишевода были проведены в 1894 г. Генрихом Бирхером.

 Вульштейн в 1904 г. разработал на трупах и апробировал на собаках комбинированную пластику кожным лоскутом и частью мобилизованной тонкой кишки.

 Идея воспользоваться тощей кишкой для пластики нового пишевода родилась у Цезаря Ру на основании сходной операции, выполненной тоже швейцарским хирургом Тавелем за 2 года до этого.

Тавель имплантировал короткий отрезок тощей кишки одним концом в желудок, а другим в кожу эпигастральной области взамен витцелевской гастростомии для кормления плотной пищей больных с раковым поражением пишевода. Этим создавался широкий свищ, допускающий прохождение даже довольно крупных пищевых комков, а вместе с тем изоперистальтика пересаженной кишечной петли гарантировала от вытекания наружу проглоченной жидкой пищи и желудочного сока.

 В 1907 г. щвейцарский хирург Р у (Roux) описал впервые произведенную им операцию, вернее, первые этапы создания искусственного пишевода из тонкой кишки по типу oesophago-jejuno-gastrostomia.

Именно Р у обратил внимание на своеобразную васкуляризацию тощей кишки. Он отметил, что кишечные артерии образуют аркады, расположенные одноэтажно в брыжейке тонкой кишки. Нижний конец кишки Ру имплатировал в переднюю поверхность желудка вблизи кардии, а верхний конец - проведен в созданный им подкожном канале на шее.

 Недостатки операции Ру:

 1) трудность операции и продолжительность ее;

 2) огромная длина разреза корня брыжейки;

 3) слабое кровообращение в изолированном участке кишки;

 4) возможность перекручивания ножки;

 5) сдавление поперечной ободочной кишки.

 Выдающийся русский хирург П.А.Г е р ц е н существенно улучшил методику операции Ц.Р у и впервые в мире в 1908 г. завершил предгрудинное восстановление пишевода.

 П.А.Герцену удалось до известной степени устранить эти недостатки следующим образом: автор разделил операцию не на два, а на три этапа:

 1) проведение тонкой кишки в кожной тоннели до шеи;

 2) создание анастомоза тонкой кишки с желудком;

 3) обнажение шейной части пишевода и создание анастомоза пишевода с тонкой кишкой.

 Во избежания сдавления поперечно-ободочной кишки трансплантантом П.А.Г е р ц е н предложил его проведение позади mesocolon transversum.

 Преимущества предложенной модификации:

 1) разрез корня брыжейки делается значительно короче;

 2) кишка ложится прямо на желудок, так что для последующей имплантации в него нет нужды;

 3) путем подшивания тонкой кишки в окне брыжейки поперечноободочной кишки устраняется возможность перекручивания.

 4) создание условий лучшего кровообращении в мобилизированной кишке.

 Основываясь на приемах Ц.Ру и П.А.Герцена, выдающийся советский хирург С.С.Юдин разработал оригинальную технику мобилизации тонкой кишки, основанную на особенностях кровоснабжения тонких кишок, образование подкожного канала, что позволили широко использовать антеторокальную пластику пишевода по Ру-Герцену.

 В хирургии применяется 2 принципиально различных подхода при решении вопроса о типе эзофагопластики: один - при лечении рубцовых сужений пишевода после ожогов и второй - при опухолях грудного отдела пишевода.

 В первом случае, как правило, восстановление пищевода решается успешно при помощи антеторокальной тонкокишечной пластики, без удаления суженного пишевода.

 Во втором случае до восстановления пищевода требуется сложное хирургическое вмешательство в заднем средостение, представляющее большие трудности как в осуществлении оперативного доступа, так и в удалении самой опухоли.

 В зависимости от способа восстановления непрерывности пишевода (эзофагопластики) и расположения его по отношению к грудине, органам средостения и легким различают:

 1- предгрудинный (антеторокальный) способ по Ру-Герцену-Юдину;

 2- загрудинный (передне-средостенный) способ;

 3- задне-средостенный способ;

 4- экстраплевральный способ;

 5- чресплевральный способ.

Техника по способу Ру-Герцена-Юдина:

 I этап - после лапаротомии находят flexura duodenojejunalis и, отступя от нее на 8-10 см, рассекают брыжейку тонкой кишки и начинают отсечение брыжейки. Поэтапно перевязывают у корня брыжейки сосуды, сохраняя при этом аркады первого и второго порядка. Выделение петли тонкой кишки продолжают до тех пор, пока не получится необходимой длины отрезок с ненарушенной сосудистой дугой.

Верхнюю часть кишечной петли ближе к flexura duodenojejunalis пересекают между двумя зажимами Пайера. Центральный короткий отрезок кишки вместе с зажимом пока оставляют на месте, просвет же периферического отрезка сразу закрывают обвивным кетгутовым швом, поверх которого накладывают кисетный шов. Примеряют выделенную кишку, распологая ее без натяжения впереди грудины вплоть до щитовидного хряща, чтобы не нарушить кровообрашение выделенного отрезка кишки.

Накладывают анастомоз конец в бок между коротким дуоденальным отрезком, и отводящим коленом мобилизованной части кишки у ее основания. В брыжейке поперечноободочной кишки и lig.gastrocolicum прорезают отверстие, через которое проводят выделенный отрезок тощей кишки и укладывают его впереди желудка. Накладывают анастомоз кишки с желудком и одновременное закрытие гастростомы после окончательного формирования соустья на шее. После этого приступают к образованию подкожного туннеля. В верхнем конце подкожного туннеля делают небольшой разрез кожи, через него проводят корнцанг вниз, к брюшной ране, захватывают концы кисетного шва, наложенного на кишку, и осторожно вытягивают ее кверху через подкожный туннель до уровня щитовидного хряща. К стенке кишечной петли, у места перехода ее в подкожный туннель, подшивают брюшину. Зашивают рану брюшной стенки, вставляют резиновый дренаж.

 II этап операции производят через 15-16 дней. Проводят кожный разрез вдоль переднего края левой m.sternoclaidomastoidea, обнажают левый край шейного отдела пишевода и накладывают анастомоз между кишкой и пишеводом.

 Осложнения тонкокишечной эзофагопластики:

 1) невозможность доведения трансплантанта на шею и частичный или полный некроз его;

 2) свищи, развивающиеся вследствие недостаточности швов соустья между пишеводом и кишкой;

 3) рубцовое сужение анастомозов и кишки - определяется по усиленной перистальтике и расширению приводящего конца кишечной трубки.

При необходимости замещения дистального отдела пищевода пользуются методом Гаврилиу.

 Из стенки желудка двумя разрезами, параллельными большой кривизне, выкраивают лоскут, из которого формируют трубку, длиною 15 см, соединенную с полостью желудка. Эта трубка имеет хорошее кровоснабжение за счет a.gastroepiploica sin. и aa. gastricae breves.

Свободный конец сформированной трубки сшивают с концом пищевода, который выделяют в средостении до уровня бифуркации трахеи.

Операции при кардиоспазме.

 Кардиоспазм или ахалазия - заболевание, встречающееся у детей и взрослых в 3-20% от всех заболеваний пищевода. Характеризуется периодической или постоянной задержкой пищи в области входа пищевода в желудок в связи с рефлекторным спазмом кардиального мышечного жома. Пищевод при этом постепенно расширяется, в нем задерживаются пищевые массы. К оперативному лечению прибегают при безуспешности консервативных способов, из которых наиболее эффективным является расширение кардии с помощью кардиодилятатора, конец которого снабжен раздувающимся баллоном, помещаемым в зону сужения кардии.

Экстрамукозная кардиопластика предложена Геллером в 1913 году. В зоне сужения производят продольное рассечение передней и задней стенок пищевода и частично желудка на длину 8-10 см до подслизистого слоя. Происходит пролабирование слизистой оболочки, достаточное расширение места кардиоспазма. В 70-95% случаев получены хорошие результаты.

 Б.В.Петровский (1956) предложил иссекать часть серозно-мышечной стенки пищевода и кардии и подшивать к образующемуся дефекту мышечный лоскут размером 10х3,5 см, выкроенный из диафрагмы.

  Операции при дивертикулах пищевода.

Различают 3 вида дивертикулов: шейные или ценкеровские, бифуркационные и наддиафрагмальные (эпифренальные). Выпячивание стенки пищевода может быть полным, когда в образовании дивертикула участвуют все слои пищевода, и неполным, если выпячивается только слизистая, расслаивая мышечный слой.

 При небольших девиртикулах возможны 2 вида операций:

 1. иссечение дивертикула между зажимами с прошиванием стенки и наложением двухрядного шва и

 2. инвагинация дивертикула в просвет пищевода с наложением погружающих швов.

 При наддиафрагмальных дивертикулах производят эзофагофундостомию по Гейровскому.

 Рассекают продольно пищевод в зоне дивертикула и дно желудка и накладывают желудочно-пищеводный анастомоз, максимально расширив тем самым место впадения пищевода в желудок.

ПУНКЦИЯ ПЛЕВРАЛЬНОЙ ПОЛОСТИ.

 Пункцию плевры производят для уточнения диагноза (с целью определения характера экссудата, а также с лечебной целью - для удаления экссудата и последующего введения в плевральную полость лекарственных веществ. При свободном выпоте в плевральном мешке пункцию производят в наиболее низкой точке полости или ниже уровня жидкости, установленной физикальным и рентгенологическим исследованиями.

 Прокол плевры делают обычно в центре перкуторного притупления, чаще в YII-YIII межреберье по задней подмышечной или лопаточной линии.

 Диагностическую пункцию выполняют при помощи толстой иглы длиной 6-8 см; для удаления содержимого из плевральной полости применяют специальный троакар.

 Техника: при производстве плевральной пункции больной сидит, опершись на спинку стула, рука на стороне прокола отводится за голову. Сначала проводят инфильтрационную анестезию мягких тканей. Затем оттягивают кожу по ребру книзу после чего вкалывает иглу на 3-4 см по верхнему краю нижележащего ребра, избегая тем самым повреждения межреберного сосудисто-нервного пучка. При этом необходимо помнить, что игла может пройти над выпотом в ткань легкого или проникнуть через реберно-диафрагмальный синус в брюшную полость. Чтобы избежать подобного осложнения, необходимо после прокола грудной стенки направить иглу несколько кверху параллельно куполу диафрагмы. Убедившись что игла находится в полости, присоединяют шприц и приступают к удалению содержимого с использованием резиновой трубки и шприца Жане. При отсоединении шприца от трубки последнюю сдавливают зажимом, чтобы в полость плевры не проникал воздух.

РЕЗЕКЦИЯ РЕБРА.

 Резекцию ребра можно провести 2 методами: под- и чрезнадкостнично.

 В 1857 г. Розер (Roser) впервые поднадкостнично резецировал несколько ребер больному с хронической эмпиемой плевры.

 В 1898 г. М.С.Субботин разработал способ торакопластики с пересечением ребер поднадкостнично без их удаления.

 Резекция ребра применяется для оперативного доступа к полости плевры и органам грудной полости (торакотомия), при торакопластике, при поражении ребер остеомиелитом или опухолью, для дренирования эмпиемы плевры.

Т е х н и к а:

 1. Установив путем рентгеноскопии уровень стояния экссудата в полости плевры, производят пробный прокол, и если в шприце получен гной, приступают к резекции ребра.

 2. Намечают резекцию YIII или IX ребра между лопаточной и средней подмышечной линиями.

 3. Нашупав ребро, проводят по его середине разрез длиной 6-8 см. Рассекают продольно надкостницу по всей длине раны, добавляя на концах этого разреза два коротких поперечных разреза.

 4. Распатором Фарабефа отделяют надкостницу от передней поверхности ребра до уровня верхнего, а затем нижнего края.

 5. За ребро поднадкостнично заводят изогнутый распатор Дуайена и движением вдоль ребра отделяют надкостницу с задней поверхности ребра.

 6. Не извлекая распатора, реберными кусачкамим пересекают ребро в двух местах.

 7. Скальпелем рассекают заднюю стенку надкостницы и париетальную плевру, проникая в ее полость.

 Чрезнадкостничная резекция ребра при остеомиелите. Особенностью операции является то, что здесь не удается отслоить недкостницу на всем протяжении резецируемого участка ребра. Поэтому в таких случаях отделяют ребро по возможности от межреберных мышц и резецируют пораженный участок вместе с надкостницей и рубцовыми тканями. Межреберные сосуды пересекают между двумя лигатурами.

БЛОКАДА МЕЖРЕБЕРНЫХ НЕРВОВ.

 Показания: при переломах ребер и тяжелых ушибах грудной клетки.

Техника: больной находится на спине или на здоровой стороне. После анестезии кожи иглу вводят до соприкосновения с поверхностью нижнего края ребра. Потом ее слегка оттягивают и направляют книзу, смещая при этом мягкие ткани и соскальзывая с края ребра. При незначительном продвижении вглубь конец иглы попадает в зону сосудисто-нервного пучка, куда вводят 10-30 мл 0,25% раствора новокаина. При переломах ребер раствор новокаина следует вводить в гематому места перелома.

ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПНЕВМОТОРАКСА.

 Травмы грудной клетки делятся на проникающие и непроникающие.

 Проникающие ранения, в свою очередь, подразделяются на ранения соткрытым пневмотораксом и без него.

 Для борьбы с пневмотораксом - одним из опасных осложнений операций на легком, было предложено много способов.

 К.С.Сапежко и Ру(Roux) в 1890 г. рекомендовали вводить в плевральную полость за 10-12 дней до операции раздражающие вещества (настойку йода или 1% раствор формалина), чтобы вызвать спайки между париетальным и висцеральным листками плевры и устранить этим внезапное спадение легкого в момент торакотомии.

 Проникающие ранения грудной клетки сопровождаются:

 1) пневмотораксом - спадением легкого в результате внезапного

 проникновения атмосферного воздуха в плевральную полость;

 2) гемотораксом - кровоизлиянием в полость плевры;

 3) плевропульмональным шоком.

 Различают 3 вида пневмоторакса: открытый, закрытый и клапанный.

Открытый пневмоторакс характеризуется непосредственным сообщением плевральной полости с атмосферным воздухом через рану грудной стенки. Во время вдоха воздух через рану свободно проникет в плевральную полость, а при выдохе выходит наружу. Легкое при этом обычно полностью коллабировано и выключена из вентиляции.

 Закрытый пневмоторакс возникает при повреждении либо грудной стенки, либо легочной паренхимы. В обоих случаях воздух проникает в плевральную полость только в момент травмы. При небольших ранениях грудной клетки края раны быстро смыкаются и дальнейшее поступление воздуха в плевральную полость прекращается. Если же произошел надрыв или разрыв легочной ткани, воздух поступает в плевральную полость до тех пор, пока наступает спадение легкого и рана его закроется. Небольшое количество воздуха ( 300-500 куб.см) рассасывается в течение 2-3 нед. Если легкое поджато более чем на 1/4 своего объема, следует произвести плевральную пункцию и максимально удалить воздух.

Клапанный пневмоторакс представляет особую опасность. Этот вид пневмоторакса может возникнуть в результате ранения, как грудной стенки, так и легкого. Поврежденные ткани служат своеобразным клапаном, пропускающим воздух только в плевральную полость, в результате чего быстро происходит опасное сдавление легкого, нарастающее с каждым вдохом больного.

 Различают два вида клапанного пневмоторакса: наружный и внутренний.

 Наружный клапанный пневмоторакс наблюдается в тех случаях, когда атмосферный воздух проникает через рану грудной клетки только в сторону плевральной полости.

 Внутренний клапанный пневмоторакс возникает при лоскутной ране легкого или повреждения бронха.

ПЕРВИЧНАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОБРАБОТКА РАН ГРУДНОЙ СТЕНКИ С ОТКРЫТЫМ ПНЕВМОТОРАКСОМ.

 При оказании неотложной помощи на рану накладывают окклюзионную, т.е. герметическую повязку, состоящую из толстого слоя марлевых салфеток; верхний слой марлевой которой представляет прорезиненную ткань.

 Операция при ранениях грудной клетки с открытым пнемотораксом сводится к иссечению краев раны в пределах здоровых тканей, ревизии легкого и устранения зияния плевральной полости, т.е. к превращению открытого пневмоторакса в закрытый.

Впервый шов захватывают париетальную плевру, внутригрудную фасцию, надкостницу и межреберные мышцы (плевро-мышечный шов). Перед затягиванием последнего герметического шва в полость плевры вводят катетер для отсасывания воздуха и крови в послеоперационном периоде.

Второй ряд швов накладывают на поверхостные мышцы и фасции. Редкие швы на кожу.

Оперативное лечение клапанного пневмоторакса.

 Первая помощь при клапанном пневмотораксе заключается в проколе грудной стенки толстой иглой, что снижает резко повышенное внутриплевральное давление.

 Основная операция, устраняющая клапанный пневмоторакс, - это торакотомия с ушиванием раны легкого или бронха, через которую поступает воздух в полость плевры.

 Более доступным способом лечения клапанного пневмоторакса является постоянное дренирование плевральной полости путем наложения - межреберного дренажа по Бюлау или активная аспирация при помощи водоструйного насоса.

УШИВАНИЕ РАНЫ ЛЕГКОГО

 Показанием к ушиванию раны легкого чаще всего бывают кровотечения из легочной ткани и признаки закрытого пнемоторакса. Вопрос об остановке кровотечения при повреждении или при разрезах легких имеет большое практическое значение.

 В том и в другом случае выгоднее применять общие хирургические меры в виде наложения лигатур inloco (на месте поврежденного сосуда), хотя, конечно возможно в некоторых случаях ограничиться только наложением швов на рану, особенно если кровоточат мелкие сосуды.

 Кровотечение может быть остановлено:

 1) наложением швов;

 2) наложением лигатур в области раны и на протяжении сосудов.

 При наложении шва на легкое с тем, чтобы он останавливал кровотечение и прочно держался, следует учитывать топографию сосудов.

 Во избежания соскальзывания и ослабления соседних швов на легочной ткани показано использовать узловатые швы. Рану легкого зашивают кетгутовыми швами, захватывая ткань до ее дна с таким расчетом, чтобы после затягивания нитей не осталось полостей. Шов на легком следует затягивать только лишь до соприкосновения краев раны. Швы накладывают в соответствии с ходом сосудов. Прочность шва основана на захватывании сосудов и бронхов, которые частично или полностью сдавливаются ими. После зашивания всей раны необходимо наложить добавочный серо-серозный шов захватывающий висцеральную плевру, и если возможно, одновременно подшить рану к париетальной плевре.

ТОРАКОПЛАСТИКА

Торакопластика - иссечение части костного скелета грудной клетки (ребер) с целью создания податливости участка грудной стенки для приведения в соприкосновение париетальной и висцеральной плевры, для ликвидации остаточных плевральных полостей или сдавления легкого.

 Идея торакопластики впервые была высказана в 1875 г. французом Летьеваном, а операция на больном впервые была осуществлена Эстландером.

 Показанием является хроническая эмпиема с остаточной плевральной полостью, единичные каверны верхней доли легкого расположенные на глубине не более 3 см от поверхности легкого.

Различают два вида торакопластики: интраплевральную и экстраплевральную.

Интраплевральная торакопластика по Шеде была предложена в 1898 г. и заключается в удалении обширного участка грудной стенки: ребер, межреберных мышц и париетальной плевры. Полость эмпиемы прикрывается оставшимся кожно-мышечным лоскутом грудной стенки. Операция является травматичной и в настоящее время утратила свой смысл.

Интраплевральная "лестничная" торакопластика была предложена Б.Э.Линбергом, как наиболее часто применяемая для лечения хронических эмпием плевры. Такое название она получила потому, что после резекции ребер и вскрытия заднего листка надкостницы межреберные мышцы создают впечатление лестничных ступенек.

При этом способе чаще всего применяют разрез Фридриха-Брауэра. Разрез ведут от уровня II до IX грудного позвонка до паравертебральной линии, затем поварачивают кнаружи и продолжают кпереди до средней подмышечной линии,

"Лестничная" торакопластика сводится к полной или частичной резекции нескольких ребер (с одной стороны) без рассечения париетальной плевры. Применяется эта операция при кавернозном туберкулезе.

 Послойный разрез кожи и мягких тканей проводят вдоль медиального края лопатки над всей остаточной полостью, загибая его несколько кверху и кпереди с целью иссечения свищевого хода. Кожно-мышечный лоскут оттягивают кнаружи, обнажая свищевой ход.

Приступают к поднадкостничной резекции нижележащего ребра. Для этой цели в зоне проекции эмпием через продольный разрез надкостницы длиной 10-12 см резецируют поднадкостнично необходимое количество ребер (но не более 4-5 в один этап с межреберными мышцами и париетальной плевры непосредственно над остаточной полостью) и определяют пальцем границы остаточной полости. Реберные ложа продольно вскрываются и межреберные мышцы рассекаются последовательно то у грудного, то у позвоночного края.

 Это позволяет привести их в непосредственное соприкосновение с висцеральной плеврой и легкими, заполняя целиком остаточную полость. Прежде чем погрузить свободные концы межреберных мышц, их освобождают от грануляционных наслоений, плевральная полость осушается и протирается спиртом.

 Приступают к поднадкостничной резекции нижележащего ребра заходя за ее края на 2 см с каждой стороны и снова вскрывают полость плевры.

 Таким способом, последовательно резецируют ребра и вскрывают плевру на уровне каждого из них.

 Затем межреберные промежутки пересекают поочередно – один спереди, а вышележащий промежуток - сверху, так и образуется "лестница". Каждый вскрытый промежуток тампонируют, прижимая его ткани к висцеральной плевре.

 По объему хирургического вмешательства различают полную торакопластику, при которой удаляются все ребра одной стороны, и частичную, когда удаляется полностью или частично несколько ребер.

Экстраплевральная торакопластика в настоящее время делится на две группы: тотальная торакопластика и селективная или частичная торакопластика.

При тотальной торакопластике удаляются 11 ребер, при селективной - только 3,5 и 7 ребро.

   ПРИНЦИПЫ РАДИКАЛЬНЫХ ОПЕРАЦИЙ НА ЛЕГКИХ.

 Попытки выполнения радикальных операций на легких производились давно. Так, Пеан в 1861 г. резецировал долю легкого.

МакИвен в 1897 г., а затем и Кюммель в 1910 г. произвели удаление легкого (пневмонэктомию) по поводу раковой опухоли.

Радикальные операции на легких выполняют при злокачественной опухоли, туберкулезе, бронхоэктатической болезни.

 Среди различных хирургических доступов, разработанных для производства операций на легком, наибольшее распространение получили передне-боковой, задне - боковой и боковой доступы.

Передне - боковой доступ детально разработан П.А.Куприяновым в 1955 году.

 При передне-боковом доступе больного укладывают на спину. Положение на спине меньше всего ограничивает дыхательные движения и сердечную деятельность, уменьшает опасность, затекания мокроты в противоположенное легкое, оно удобнее для анестезиолога.

Передне-боковой доступ менее травматичен, так как при нем пересекаются более тонкие мыышцы. Он дает хороший доступ к легочной артерии и верхней легочной вене. Однако передне-боковой доступ не дает необходимой свободы действия и ориентировки во всей плевральной полости. Если перевязка легочной артерии и верхней вены из этого доступа осуществляется легко, то обработка бронха затруднительна, а перевязка нижней легочной вены, рассечение спаек в реберно-диафрагмальном синусе не лишены опасности. Манипуляции на задних отделах легкого ограничены. Надежное закрытие грудной клетки, особенно у лиц с плохо развитой мускулатурой, может встретить затруднение.

Техника: при передне-боковом доступе угловой разрез начинают от III ребра, немного отступя кнаружи от парастернальной линии, следуя вниз до соска или молочной железы, огибая их снизу, и продолжают по верхнему краю IY ребра кзади до передней подмышечной области. Грудную полость вскрывают разрезом по III межреберью для подхода к верхней доле и по IY или Y межреберью - для подхода ко всему легкому или нижней его доле.

При задне-боковом доступе больного укладывают на живот. Положение на животе затрудняет дыхательное двиижение и уменьшает жизненную емкость легких, но предупреждает затекание содержимого бронхов в противоположенное легкое, дает возможность в самом начале операции пересечь и обработать бронх. Задне-боковой доступ значительно травматичнее передне-бокового доступа, так как требует рассечения большого массива мышц и пересечения 2 смежных ребер. Наличие большого массива мыщц сзади обеспечивает хорошую герметичность при зашивании раны.

Техника: при задне-боковом доступе разрез начинают на уровне Th III-IY, следуют вниз по паравертебральной линии до уровня Y-YI ребра, огибают угол лопатки и далее проводят разрез по ходу упомянутого ребра до передней подмышечной линии.

Обнаженные два ребра резецируют. Вскрывают плевральную полость. Для удаления всего легкого лучше идти через YI ребро, для удаления нижней доли - через YII ребро.

Боковой доступ считается наиболее рациональным при выполнении всех видов операций, производимых на легких. Он отвечает всем требованиям, которые предъявляются к доступу: обеспечивает широкое раскрытие грудной клетки, дающее возможность свободно ориентироваться в ней и удобно манипулировать на всем легком. Боковой доступ унифицирован в том отношении, что из него можно одинаково легко удалить любую долю, все легкое или произвести частичную резекцию любого отдела легочной ткани. Наконец, он обеспечивает хорошую герметичность при закрытии плевральной полости, сохраняет большую грудную мышцу для последующих пластических операций.

Техника: разрез производится от паравертебральной до средне-ключичной линии по ходу Y ребра. Спереди он пересекает пучки большой и малой грудных мышц, на боковой поверхности переднюю зубчатую мышцу, в заднем отделе - широчайшую мышцу спины. Глубокие мышцы спины и трапецевидная мышца не пересекаются. Плевральная полость вскрывается по межреберью, причем межреберные мышцы рассекаются по верхнему краю ребра, чем предупреждает повреждение межреберного сосудисто-нервного пучка. Применяемый боковой разрез и широкое раскрытие плевральной полости обеспечивает свободные и беспрепятственные манипуаляции как у ворот легкого, так и в синусах плевральной полости.

При выполнении радикальных операций на легких следует руководствоваться целым рядом общих принципов техники резекции.

 1. Каждая радикальная операция начинается с пневмолиза - выделения легкого из сращений с учетом их выраженности, распространенности и объема выполняемого оперативного вмешательства. Пневмолиз ведут как как острым, так и тупым путем.

 После медиастенальной плевры подходят к корню легкого и выделяют его элементы.

 2. Обработка легочных сосудов и бронхов ведется изолированно обычно начиная сверху вниз - с легочной артерии. При раковых поражениях порядок меняется - вначале обрабатываются вены, что предотвращает выброс раковых клеток в кровеносное русло при удалении легкого. Обработка легочных сосудов подчиняется общим правилам сосудистой хирургии, со следующими техническими правилами:

 а) для обработки легочных сосудов необходимо предварительное выделение сосуда после надсечения соединительно-тканного футляра. Это правило совершенно обязательно при выделении легочных артерий.

 б) золотое правило Овергольта: выделение сосуда из-под футляра следует начинать со стороны, к которой имеется непосредственный доступ, затем продолжается выделение боковых сторон сосуда и заканчивается выделением его глубоко лежащей стороны.

 Перевязку легочных сосудов проводят следующим образом: под сосуд подводят зажим Федорова и проводят центральную лигатуру, которую завязывают. На 2 см ниже накладывают вторую, периферическую лигатуру, которую тоже туго завязывают. Наконец, на участке между двумя лигатурами накладывают третью - прошивную лигатуру. Этим обеспечивается надежность закрытия культей сосуда.

 3. Пересечение легочных сосудов проводят между лигатурами.

 4. Перевязка бронхиальной артерии.

 5. После обработки сосудов переходят к выделению бронхов из окружающих тканей. На удаляемый отдел накладывается зажим типа Федорова с тем расчетом, чтобы длина оставляемой культи не превышала 5-7 мм. Пересечение бронха производят ровно, чтобы обе его губы были равной длины. Обработка культи бронха проводят с помощью бронхо-ушивателя. При отсутствии аппарата на центральный отдел культи бронха накладываются две прочные держалки, просвет культи ушивается узловым однорядными шелковыми швами не проникающие через инфицированную слизистую оболочку бронха (Metras,1951).

Rinhoff (1942) рекомендовал накладывать ряд матрацных швов, проникающих через всю бронхиальную стенку с последующей плевризацией медиастенальной плеврой.

Затем производят плевризацию краевого шва медиастенальной плеврой.

С целью укрытия культи бронха в клинике применяются различные пластические материалы: такие как перикард, лоскут из диафрагмы на питающей ножке, мышечный лоскут на питающем основании, сальник фасции, мышечно-надкостнично-плевральный лоскут и т.д., но большинство хирургов применяют медиастенальную плевру. После выполнения резекции проверяют герметичность бронхиальной культи и оставшейся легочной паренхимы, для чего плевральную полость наливают теплый физиологический раствор. О герметичности судят по отсутствию газовых пузырьков при раздувании легких на выдохе с помощью наркозных аппаратов в течение 10-15 сек. По окончании операции выыполняют, дренирование плевральной полости проводят через прокол грудной стенки в YIII-IX межреберьи по средней подмышечной линии. Рану грудной клетки зашивают послойно.

ОПЕРАЦИЯ ПРИ ВОРОНКООБРАЗНОЙ ГРУДИ.

Грудь у детей до 3-4 лет имеет форму конуса с основанием, обращенным книзу. К 7-8 годам у детей грудная клетка приобретает форму конуса, но с основанием кверху. К 12-13 годам формирование ее заканчивается, и она получает очертания, характерные для взрослых.

 Ребра у детей гибкие, эластичные, вследствие чего переломы их бывают значительно реже, чем у взрослых. Поэтому при резекции ребра у детей первого года жизни они легко рассекаются ножницами и не требуют применения костного инструментария.

 Положение ребер, особенно нижних, у новорожденных почти горизонтальное, а углы отхождения их от позвоночника приближаются к прямым, межреберные промежутки относительно широки. Вследствие этого грудная клетка новорожденных выглядит короткой и широкой. С возрастом ребра и верхняя апертура принимают более наклонное положение, а межреберные промежутки суживаются.

 Межреберные сосуды и нервы в раннем детском возрасте, ввиду слабой выраженности реберной борозды, менее тесно прилежат к кости и распологаются ближе к нижнему краю внутренней поверхности ребра.

Воронкообразная грудная клетка – врожденный порок развития, сопровождающийся западением грудины и передней грудной стенки. Впервые воронкообразная деформация грудной клетки была описана еще в 1600 г. G.Bauchin.

 В литературе нет единого мнения об оптимальном возрасте для выполнения операции у детей. Г.А.Баиров (1968), Н.И.Кондрашкин (1970) считают показанной операцию у детей в возрасте старше 5 лет. Другие рекомендуют оперировать детей до 2-3 лет (M.Ravitch,1961).

 К настоящему времени известно около 30 методов оперативных вмешательств при воронкообразной деформации грудной клетки. Их можно разделить на 2 группы:

 1. Торакопластика без применения тракционных швов или фикса торов;

 2. Торакопластика с применением внутренней или наружной фиксации.

 Первая операция при воронкообразной деформации была выполнена в 1911 г. L.Meyer.

 Среди отечественных хирургов первым кто выполнил подобную операцию у взрослых был Н.А.Богораз (1949), а у детей Г.А.Баиров в 1960 году.

 Наибольшее распространение получила торакопластика предложенная Равичем.

Техника: кожный разрез у мальчиков проводят вертикально, над грудиной, у девочек - волнообразно, субмаммарно. Кожу с подкожной клетчаткой отслаивают в обе стороны, грудные мышцы пересекают и отслаивают от ребер. Мечевидный отросток отсекают от грудины и удаляют. Загрудинно тупым путем отслаивают плевральные листки в обе стороны, полностью высвобождают заднюю поверхность грудины. По обеим парастернальным линиям II и III ребра пересекают в косом направлении. Над деформированными участками реберных хрящей (обычно со II по YII) с обеих сторон надхрящницу рассекают в продольном направлении. Ребра пересекают у грудины и по наружной границы деформации, деформировнные участки ребер с обеих сторон удаляют поднахрящнично. Грудину полностью высвобождают по обеим боковым поверхностям от мягких тканей, при этом лигируют внутренние грудные артерии и затем грудину поднимают максимально кверху крючком за дистальный конец. Пересекают долотом заднюю ее пластинку и в образовавшийся разрез вставляют клиновидную распорку, выкроенную из хрящевой части ребра, которая фиксирует грудину в гиперкорригированном состоянии. Клин фиксируют к грудине капроновыми швами. Концы косо пересеченных ребер с обеих сторон сшивают друг с другом капроновыми швами так, чтобы медиальная часть располагалась на латеральной. Пересеченные грудные мышцы с обеих сторон подшивают к грудине. Важно закрыть мышцами раневые поверхности. На кожу накладывают шелковые швы.

 Торакопластика по Н.И.Кондрашину предусматривает клиновидную резекцию небольших участков реберных хрящей по наружной границе деформации и пересечение деформированных ребер у грудины, а также поперечную клиновидную стернотомию по верхней границе деформации. Кроме того, производят широкое отслаивание диафрагмы от реберных дуг. Реберные хрящи в области клиновидной резекции сшивают, на грудину в области пересечения накладывают швы, удерживающие ее в положении гиперкоррекции.

 Радикальная торакопластика с использованием тракционных швов произведена A.Oshner и M. DeBakey (1939). После мобилизации хрящевой части передней стенки грудной клетки, частичной резекции реберных хрящей, клиновидной стернотомии и иссечения грудино-диафрагмальной связки в послеоперационном периоде производилось вытяжение за тело грудины с помощью проволочного шва.

 Среди этих методов в нашей стране применяется торакопластика по Баирову.

 Производят 6 кожных разрезов: продольный - на уровне верхнего края деформации грудины, поперечный - на уровне мечевидного отростка, еще по два поперечных разреза с обеих сторон грудины в области наружной границы деформации. Мечевидный отросток отсекают от грудины и деформированных ребер. Из верхнего продольного разреза выполняют поперечную клиновидную стернотомию. Из парастернальных поперечных разрезов пересекают деформированные реберные хрящи у грудины. Из латеральных поперечных разрезов производят клиновидную хондротомию на наружной границе деформации.Грудину в нижнем отделе рассекают продольно. В области поперечной стернотомии грудину сшивают капроновыми швами. В области клиновидной резекции ребра также сшивают капроновыми швами, к грудине пересеченные ребра не подшивают. Грудину прошивают в средней трети толстой капроновой и шелковой нитью для последующего постоянного вытяжения. На кожу в области разрезов накладывают щелковые швы. Если остается деформация в области ребер, через соответствующее ребро проводят дополнительный тракционный шов. Для постоянной тракции нити фиксируют на специальной шине Маршева, которую укрепляют на грудной клетке с упором на неповрежденные части ребер. Вытяжение снимают у детей до 6 лет на 14-18 день, до 12 лет - через 3 недели и у более старших - через 24-27 дней.

 В последние годы получили распространение операции, при которых торакопластика сочетается с применением внутренней фиксации грудины и ребер в корригированном положении с помощью спиц, металлических пластинок, костных ауто- и гомотрансплантантов.

Топография диафрагмы (особенности у детей).

 У детей первого года жизни правый купол диафрагмы проецируется на Th-YII-IX, а у детей старше 7 лет - на Th-X-XI. Левый же купол находится обычно на один позвонок ниже. Медиальные ножки у детей плотно охватывают пишевод, в то время как у взрослых наблюдается более свободное его положение в области пишеводного отверстия. В детском возрасте хорошо выражены грудино-реберные треугольники, равно как и пояснично-реберные.

Пункция полости плевры (особенности у детей).

 Пункцию плевры у детей при пневмотораксе, гемотораксе и тотальной эмпиеме обычно производят в YII-YIII межреберье по лопаточной или задней подмышечной линии.

 Межреберные промежутки у новорожденных и маленьких детей относительно широки. Иглой диаметром не менее 1 мм, соединенной короткой резиновой трубкой со шприцем прокалывают грудную стенку по верхнему краю нижележащего ребра. Проникновение иглы в полость плевры ощущается по внезапному прекращению сопротивления. С целью предупреждения обратного засасывания воздуха в полость плевры, перед каждым снятием шприца резиновую трубку пережимают зажимом.

ОПЕРАЦИИ ПРИ АТРЕЗИИ ПИЩЕВОДА.

Атрезия пишевода - порок развития, при котором верхний его отрезок заканчивается слепо, а нижний в большинстве случаев впадает в трахею, образуя соустье.

 Одним из первых кто описал клинику развития порока был Th.Hill(1840).

 Первые попытки лечения атрезии пишевода сводилиcь к паллиативным операциям - гастростомии(H o f f m a n, 1899).

 Первая успешная операция у ребенка с атрезией пишевода без свища была сделана J.Donovan (1935) и со свищом W.Ladd и N.Leven (1939). Вначале накладывали гастростому, затем производили перевязку трахео-пишеводного свища и наложение шейной эзофагостомы. В нашей стране первую успешную операцию произвел Г.А.Баиров в 1955 г.

 Частота атрезии пишевода, по данным Г.А.Баирова (1969) колеблется в пределах 1 на 2500-3000 новорожденных.

 При наиболее частой форме атрезии с дистальным трахео-пишеводным свищом наиболее целесообразно начинать с торакотомии и разделения трахео-пишеводного свища.

 Если диастаз между концами пишевода не превышает 1,5 см, накладывают прямой анастомоз. В большинстве случаев целесообразно наложение гатсростомы, что создает лучшие условия для заживления анастомоза и питания. В последние годы получает распространение метод удлинения проксимального слепого отрезка пишевода путем ежедневного бужирования (4-10 нед) (R.Howard, N.Myers).

Бужированием достигают удлинения проксимального конца и уменьшение диастаза, что позволяет выполнить прямой диастаз без натяжения. При невозможности наложить прямой анастомоз операцию заканчивают раделением трахео-пишеводного свища и образованием гастростомы. Другим вариантом является операция двойной эзофагостомии по Баиров у или гастростомия и шейная эзофагостомия с последующей пластикой пишевода кишечным или желудочным трансплантантом.

 При атрезии пишевода с проксимальным трахео-пишеводным свищом разделение свища возможно путем шейной медиастинотомии. При наличии же двойного свища с проксимальным и дистальным отрезками пищевода разделение свищей производят при торакотомии.

 Некоторые авторы допускают возможность выполнения при атрезии пишевода одномоментной операции пластики пишевода из толстой кишки (D.W a t e r s t o n,1967).

 Существуют два доступа к пищеводу: трансплевральный и ретроплевральный.

Трансплевральный доступ проводят по ходу Y ребра справа от сосковой линии до лопатки. Над непарной веной рассекают медиастенальную плевру, сосуд перевязывают и пересекают.

Медиастенальную плевру над пищеводом рассекают продольно кверху до купола плевры и книзу - до диафрагмы. Проводят мобилизацию пищевода. Верхний сегмент пищевода находят по катетеру, введенному в него до начала операции через нос. Затем находят нижний сегмент пищевода, ориентируясь расположением блуждающего нерва. Нижний сегмент пищевода мобилизуют на небольшом протяжении 2-2,5 см, так как значительное обнажение его может привести к нарушению кровоснабжения. Затем приступают к наложению анастомоза в поперечном направлении с использованием атравматической иглы по типу конец в конец.

Первый ряд отдельных шелковых швов накладывают через все слои нижнего конца пищевода и слизистую оболочку верхнего отрезка. Второй ряд проводят через мышечный слой обоих сегментов пищевода. После ушивания медиастенальной плевры грудную стенку послойно закрывают наглухо при одновременном расправлении легких аппаратом для наркоза.

Ретроплевральный доступ (по И.И.Насилову): разрез начинают на уровне II ребра, отступя от позвоночника вправо на 1,5-2 см, и проводят вертикально книзу до YI ребра, после чего его дугообразно продолжают кнаружи и заканчивают у лопаточной линии. Мышцы тупо расслаивают по ходу разреза и обнажают ребра. Поднадкостнично резецируют II-Y ребра, начиная от шейки, на протяжении 1,5-2 см. Межреберные мышцы с проходящими в них сосудами и нервами осторожно отделяют от подлежащей внутригрудной фасции и пересекают между двумя лигатурами. От задней поверхности грудной клетки париетальную плевру отслаивают тупфером. Подходя к непарной вене, надо помнить об опасности разрыва плевры, которая имеет здесь слепой мешок. Непарную вену пересекают между двумя лигатурами. Затем приступают к мобилизации сегментов пищевода.