Лечение злокачественных опухолей

Злокачественная опухоль это не судьба, а диагноз, диагноз серьезного заболевания, «трудного» для врача и для больного, но требующего лечения.

Канцерогенез – это многостадийный процесс превращения нормальных клеток в злокачественные, который представляет собой цепь генетических и эпигенетических повреждений и заканчивается тем, что клетка перестает отвечать на обычные ростовые ограничения со стороны хозяина.

Опухолевая клетка отличается:

Неконтролируемой пролиферацией
Нарушением дифференцировки
Нарушением в программе смерти (апоптоз)
Устойчивостью к воздействиям
Способностью к инвазии
Способностью к неоваскуляризации
Способностью ускользать от имунного ответа

Местные критерии заболевания:

- Локализация опухоли и анатомо-физиоло- гические нарушения в пораженном органе.

- Степень распространения опухоли, т.е. глубина поражения органа, наличие регионарных и отдаленных метастазов (стадия опухолевого процесса)

- Анатомический тип роста (экзофитный, эндофитный, смешанный)

4. Гистологическое строение опухоли и степень ее дифференцировки (анаплазии).

G1 – высокая степень дифференцировки

G2 – средняя степень дифференцировки

G3 - низкая степень дифференцировки

G4 – недифференцированные опухоли

Общие биологические критерии:

Общее состояние больного, сопутствующие заболевания и степень их компенса- ции, физиологическое состояние жизнен- но важных органов.

Имунный статус

Гормональный статус

Состояние обменных процессов в организме

После определения общих и местных критериев планируется лечение, ко-торое может быть:

Радикальным
Паллиативным
Симптоматическим

РАДИКАЛЬНЫМ называется такое лечение, после проведения которого не остается определяемых клиническими, рентгенологическими, эндоскопическими и морфологическими методами очагов опухоли.

Понятие радикального лечения может быть рассмотрено с двух точек зрения:

клинической и биологической.

В практике часто пользуются клинической точкой зрения и оценивают радикальность лечения сразу после его окончания.

Биологическая радикальность может быть оценена только через некоторое время после лечения.

Условным контрольным сроком выздоровления принято считать 5-летний, а в последнее время 10-летний.

ПАЛЛИАТИВНЫМ называют лечение, после проведения которого остаются не ликвидированными очаги опухоли.

СИМПТОМАТИЧЕСКИМ считается такое лечение, при проведении которого не делается попытки повлиять на опухолевый процесс, а все лечебные мероприятия направлены на устранение тягостных симптомов заболевания, угрожающих жизни больного.

Использование двух принципиально разных методов лечения: хирургическое лечение и лучевое, хирургическое и полихимиотерапия, облучение и полихимиотерапия – комбинированное лечение.

Комбинация данных методов направлена на местно-регионарные очаги (локо-регионарные) и на весь организм (системное воздействие). Применение всех трех основных методов: хирургического, лучевого, лекарственного – комплексное лечение.

Сочетанная терапия, когда одновременно применяются принципиально однородные методы, но с различным механизмом действия или разными техническими приемами. Например, сочетанная лучевая терапия: наружное облучение с внутриполостной лучевой терапией.

Радикализм – это онкологически обос-нованное удаление пораженного ор-гана или части его и регионарных коллекторов в пределах анатомичес-кой зоны.

Абластика – профилактика диссеми-нации раковых клеток в ране и за ее пределами.

Антибластика предусматривает мето-ды, направленные на разрушение или повреждение опухолевых кле-ток, которые могут остаться в ране и дать рецидив заболевания.

Хирургическое лечение может быть радикальным, паллиативным, симптоматическим.

Радикальная операция – удаление опухоли в пределах здоровых тканей, с блоком регионарных путей лимфооттока, в пределах анатомической зоны.

Паллиативная операция – удаление основной массы опухоли с пораженным органом или частью его, оставляя при этом неудалимые опухолевые очаги.

Симптоматические операции – они не преследуют цель удаления опухоли, применяются при нерезектабельных опухолях и направлены на устранение осложнений.

Стадия заболевания с давних пор оценивается хирургами как основной критерий для определения показаний и противопоказаний к хирургическому лечению злокачественных опухолей. Чем более ограничен рост опухоли, тем больше оснований для применения хирургического лечения, однако далеко не всегда большое распространение опухоли в пораженном органе и на соседние органы служит противопоказанием к операции.

Операции, выполняемые по поводу опухоли, проросшие в соседние органы, включающие резекцию соседних органов, называются комбинированными. Комбинированные операции, выполняемые при местно – распространенных опухолях без метастазов, биологически оправданы.

От комбинированных операций следует отличать расширенные операции. При этих операциях расширяются границы резекции органа и регионарных лимфатических барьеров (рак желудка, лимфодиссекция Д2, Д3.

Виды излучений

Фотонное (гамма-излучение (Со⁶⁰), рентгеновское излучение, тормозное).

Корпускулярное- поток ядерных частиц (пучки электронов, протонов, потоки нейтронов, α и β излучение радиоактивных изотопов).

Способы подведения ионизирующих излучений:

Дистанционное (источник на определен-ном расстоянии от тела пациента) – гамма-установки, ренгеновские аппараты, линейные ускорите-ли.

Контактное (брахитерапия) – аппликацион-ное, внутриполостное, внутрипросветное, внутриткане-вое (закрытые радиактивные источники Co⁶⁰, Cs¹³⁷, Jr¹⁹².

Внутреннее – внутрисосудистое, внутриплевраль-ное (открытые радиактивные источники J¹²⁵, J¹³¹, Sr⁸⁵.

Лучевая терапия основана на способности ионизирующих излучений повреждать важные структуры клетки, прежде всего ДНК, в результате чего клетка теряет способность к делению и погибает. Различают летальные, сублетальные и потенциально летальные виды повреждений. При диапазоне энергий и доз, используемых в клинике, преобладают сублетальные и потенциально летальные повреждения.

Под воздействием ионизирующих излучений как в опухоли, так и нормальных тканях развиваются противоположные процессы-повреждения и восстановления. Успех лучевой терапии возможен лишь тогда, когда в опухоли преобладают процессы повреждения, а в окружающих ее тканях – восстановления.

Биологической основой использования лучевой терапии в онкологии служит так называемой терапевтический интервал, т. е. различия в степени повреждения и восстановления опухолевой и нормальной ткани при равных уровнях поглощенных ими доз.

Основное требование клинической радиологии заключается в создании максимальной дозы в патологическом очаге при минимальном облучении нормальных тканей. С целью расширения терапевтического интервала используют различные способы радиомодификации, которые обеспечивают избирательную защиту нормальных тканей, или усиление повреждения злокачественной опухоли.

Режимы облучения

Дробно-протяженное облучение (классическое фракционирование – облучение мелкими фракциями 2ГР 5 раз в неделю. СОД – 40-45 ГР)

Ускоренная методика средними фракциями по 3 ГР. СОД – 36 ГР

Интенсивно-концентрированная методика РОД – 4-5.6 ГР. СОД 20-28 ГР.

Метод однократного крупно-фракционного облучения в дозе 7,5 ГР.

Для полного или частичного уничтожения злокачественной опухоли необходима высокая доза излучения.

Доза, при подведении которой можно расчитывать на тотальное разрушение опухоли, называется канцерицидной. В среднем она достигает 60-80 Грей.

Гр (грей) единица поглощенной дозы ионизирующего излучения

Радиочувствительность опухолей

Высокая радиочувствительность

Лимфома, лейкемия, семинома, дисгерминома.

Относительно высокая радиочувствительность

Плоскоклеточный рак гортани, глотки, мочевого пузыря, кожи, шейки матки.

Средняя радиочувствительность

Сосудистые и соединительнотканные элементы всех опухолей.

Относительно низкая радиочувствительность

Опухоли слюнной железы, рак почек, поджелудочной железы, хондросаркома, остеогенная саркома

Низкая радиочувствительность

Рабдомиосаркома, лейомиосаркома

Лекарственная терапия злокачественных опухолей – это применение с лечебной целью лекарственных препаратов, которые тормозят пролиферацию или необратимо повреждают опухолевые клетки (цитостатический и цитотоксический эффект).

Задачи лекарственной терапии (химиотерапии):

Достижение полной ремиссии, т.е. полной регрессии опухоли

Увеличение частоты и длительности полных ремиссий

Увеличение продолжительности жизни больных

Улучшение качества жизни

Реализовать возможности химиотерапии можно только при соблюдении понятия «режима химиотерапии», под которым понимается адекватность дозы химиопрепарата и способа его введения, соблюдение сроков введения, интервалов между циклами, последовательности применения химиопрепаратов.

Использование химиотерапии как основного лечебного воздействия с целью достижения выраженного эффекта носит название индукционной терапии. Применение индукционных схем лечения для закрепления достигнутого результата называется консолидацией.

Адьювантная химиотерапия -вспомогательная, дополняющая хирургическое, лучевое лечение.

Цель её: эрадикация микрометастазов рака после удаления первичной опухоли

Неоадьвантная химиотерапия

Используется как предоперационное лечение.

Задачи НАХТ:

Снижение биологической активности опухоли

Уменьшение размеров опухоли

Увеличение резектабельности

Повышение абластики

Характеристика отдельных противоопухолевых препаратов.

Алкиллирующие агенты:

Эмбихин (хронический лимфолейкоз, лимфо- и ретикулосаркома, лимфогранулематоз, рак легкого)

Циклофосфан (хронический лимфолейкоз, лимфогранулематоз, рак молочной железы, яичников, легкого, шейки матки, почки, пищевода, яичка, опухоли головы и шеи, миеломная болезнь, саркомы мягких тканей)

Тиофосфамид (ТИОТЭФ) (рак яичников, рак молочной железы, мезотелиома, рак мочевого пузыря)

Производные нитрозометилмочевины: CCNU (Lomustine), BCNU (Carmustin) – глиобластома, лимфосаркомы, меланома, рак легкого, рак желудка, толстой и прямой кишки

Араноза (меланома кожи)

Нидран (опухоли головного мозга, рак легкого, лимфомы)

Мюстофоран (меланома кожи, немелкоклеточный рак легкого

Антиметаболиты

Антагонисты фолиевой кислоты

Метотрексат (острые лейкозы, рак легкого, рак молочной железы, шейки матки, яичка, саркомы мягких тканей, мочевого пузыря).

Фторурацил (рак молочной железы, желудочно-кишечного тракта, печени, шейки матки, опухоли головы и шеи).

Фторафур (опухоли желудочно-кишечного тракта).

Гемзар (немелкоклеточный рак легкого)

Антибиотики

Дактиномицин

Рубомицин

Адриамицин

Карминомицин

Блеомицин

Рак молочной железы, легкого, яичников, лимфогранулематоз, саркомы мягких тканей, опухоли головного мозга, пер-

вичный рак печени).

Препараты растительного происхождения:

Алкаллоиды

Винбластин (рак молочной железы, лимфосаркома, лимфогранулематоз, рак почки, мочевого пузыря, опухоли головы и шеи)

Винкристин (показания те же)

Таксаны

Таксол, Таксотер ( метастатический рак молочной железы, яичников)

Ферментные препараты:

L-аспарагиназа (острый лимфобластный лейкоз, лимфосаркома).

Побочные реакции химиотерапии

Различают 5 степеней интенсивности побочного действия:

Степень 0 – нет изменений самочувствия больного и лабораторных данных

Степень I – минимальные изменения самочувствия больного, не влияющие на общую активность.

Степень II – умеренные изменения, нарушающие нормальную активность и жизнедеятельность больного и вызывающие заметные изменения лабораторных данных, требующие коррекции.

Степень III – резкие нарушения, требующие активного симптоматического лечения, отсрочки или прекращения химиотерапии.

Степень IV – опасно для жизни, требуют немедленной отмены химиотерапии.

Таргетная терапия
The target - мишень

Терапия, направленная на блокирование определенных структур в раковых клетках, усиливающих рост опухоли

Одним из направлений в лечении опухолей является биотерапия, в рамках которой предусматривается не столько прямое воздействие на опухолевые клетки, сколько возможность воздействовать на компоненты противоопухолевой системы, а так же блокирование различных этапов развития опухолевой ткани.

(J.W.Clark; S.A.Rosenberg)

Модификаторы биологических реакций (цитокины) – главной мишенью действия которых являются клетки противоопухолевой защиты (интерфероны, интерлейкины 1,2,3, колониестимулирующие факторы, моноклональные антитела)

Модификаторы биологических реакций в широком смысле являются все вещества как природного, так и синтетического происхождения, оказывающие противоопухолевый эффект опосредованно, путем влияния на организм носителя опухоли

Три направления биотерапии

Прямое воздействие на опухолевую клетку (моноклональные антитела)

Блокирование процессов ангиогенеза и инвазии

Активация иммунной системы организма хозяина

Физические методы лечения злокачественных опухолей

Электромагнитные излучения видимого спектра (от 0,4 до 0,8 мкм)

Миллиметровые волны (от 0,5 до 10 мм, относящиеся к сверхвысокочастотному (СВЧ) и крайневысокочастотному (КВЧ) излучению)

Локальная и общая гипертермия с использованием лазерного и СВЧ излучения

Вихревые и постоянные магнитные поля в сочетании с радио и химиотерапией

Магнитотерапия

Криодеструкция

Фотодинамическая терапия (ФДТ)

Фотодинамическая терапия

Метод основан на применении опухолетропных фотосенсибилизаторов (группа порфиринов) и светового (лазерного) излучения.

Прямое фототоксическое действие на опухолевые клетки, преимущественно за счет образования синглетного кислорода.

Ишемия опухолевой ткани з счет повреждения эндотелия кровеносных сосудов.

Гипертермический эффект

Основные фотосенсибилизаторы:

Порфирины (фотогем, фотофрин, фотосан)

Хлорины (фотодитазин, радахлорин)

Бензопорфирины (бензопорфирин дериват моноцид, Вертепорфин)

Фталоцианины (фотосенс)

Нафталоцианины

Показания к проведению ФДТ

По радикальной программе: у больных предраком и раком кожи, лор-органов, ранними формами рака трахеобронхиального дерева, пищевода и желудка при высоком риске оперативного вмешательства или невозможности его выполнения по иным причинам.

По паллиативной программе: при распространен-ных нерезектабельных стенозирующих опухолях дыхательных путей, пищевода, кардиального отдела желудка, толстой и прямой кишки, внутрикожных метастазов меланомы.

Противопоказания к проведению ФДТ

Наследственная или приобретенная порфирия

Повышенная кожная фоточувствительность

Тяжелые поражения печени и почек (острая печеноч-ная или почечная недостаточность)

Особенности локализации и роста опухолей внутрен-них органов, при которых эндоскопическая ФДТ свя-зана с высоким риском осложнений (распад опухоли с образованием фистул, вовлечение в опухолевый процесс крупных сосудов).

В онкохирургиии используют СО₂-лазер и лазеры с непрерывным режимом излучения.

К неоспоримым достоинствам лазерной хирургии в онкологии относятся: абластичность раны,

Гемо и лимфостаз (за счет «заваривания» сосудов), незначительная травма окружающих тканей, возможность щадящего препарирования, асептичность операционного поля, ранний пролиферативный процесс, обусловленный фотохимической стимуляцией рассеянного в ткани излучения

Паллиативная помощь

Паллиативная помощь - область онкологии,

отличающаяся от паллиативного лечения отсутствием непосредственного воздействия на злокачественное новообразование (хирургическое, лучевое, химиотерапевтическое) и применяемое в ситуации, когда возможности противоопухолевого лечения ограничены или исчерпаны.

Организационные формы оказания паллиативной помощи больным с неизлечимыми опухолями

Хоспис-стационар

Хоспис на дому

Отделение паллиативной помощи

Кабинеты противоболевой терапии

Клиники боли

Патронажная служба на дому

Гормональные препараты:

Эстрогены применяют при раке предстательной железы и раке молочной железы у больных, находящихся в менопаузе

Гестагены (прогестины)- препараты, обладающие свойствами прогестерона, гормона желтого тела- применяются для

лечения рака тела матки, реже при рак молочной железы и предстательной желез

Андрогены применяются при лечении больных раком молочной железы у молодых женщин и женщин, находящихся в