Рак молочной железы

Патология молочных желез
пороки развития

Полителия и полимастия проявляются наличием добавочных, иногда
множественных сосков и желез, располагающихся по так называемой молочной линии, проходящей от подмышечных впадин до пахово-бедренных складок. Наиболее часто добавочные железы находятся в подмышечных впадинах, в период лактации они набухают, могут сецернировать молоко. В добавочных железах возможно развитие
воспалительных процессов, дисгормональной гиперплазии, доброкачественных и злокачественных опухолей. Лечение заключается в оперативном удалении добавочных
сосков и желез.

Ателия и амастия — отсутствие соска и молочной железы с одной или с обеих сторон. Двусторонняя амастия наблюдается крайне редко; для исключения врожденной дистопии молочной железы необходимо тщательное исследование молочной линии.

Повреждения

Среди повреждений наиболее часто встречаются ушибы или ожоги. При присоединении вторичной инфекции возможно нагноение интрамаммарных гематом; в последующем могут развиться псевдокисты. Диагноз ставят на основании данных анамнеза и клинического исследования; при необходимости проводят маммографию и биопсию. Лечение осуществляется по общим правилам. При развитии осложнений гнойник вскрывают, пораженный участок молочной железы резецируют. Лечение ранений  проводится по общим правилам. В период лактации могут образоваться молочные свищи, которые обычно закрываются после прекращения лактации.

Заболевания.

Гипомастия (недоразвитие) и гипермастия (гипертрофия) обычно сочетаются с другими эндокринными нарушениями. Пубертатная гипертрофия наблюдается как у девочек, так и у мальчиков в период полового созревания. Характеризуется часто асимметричным набуханием, увеличением в объеме и болезненностью. Лечение пубертатной гипертрофии консервативное. При повышенной болезненности местно применяют холод.

Гинекомастия — дисгормональное заболевание  у мужчин, проявляющееся увеличением молочной железы вследствие гиперплазии железистых ходов и соединительной ткани. К дисгормональным нейроэндокринным заболеваниям относят мастопатию.

Галакторея — самопроизвольное выделение молока из сосков в перерывах между
кормлениями или истечение молока из соска второй молочной железы в момент кормления. Выделение молока вне периода лактации связано с нарушениями функции эндокринных органов. При
длительном истечении молока возможно развитие мацерации кожи и экземы. Лечение
общеукрепляющее, производят фарадизацию сосков.

Телит — воспаление соска молочной железы, наблюдается редко, т.к. обычно воспалительный процесс с соска распространяется на окружающие ткани железы и сопровождается маститом.

Гипертелия (гипертрофия одного или обоих сосков) развивается в результате хронического воспаления крупных млечных протоков. Больные в лечении не нуждаются, подлежат наблюдению, Липогранулема молочной железы является следствием перенесенной травмы и гематомы, может развиться после инъекции лекарственных веществ при лечении мастита и мастопатии. Обычно наблюдается у полных женщин. Характерно наличие в подкожной клетчатке уплотнения, спаянного с кожей и имеющего нечеткие контуры. Дифференциальный диагноз проводят со злокачественными опухолями молочной железы. Лечение оперативное — резекция участка железы.

Тромбофлебит - редко бывает изолированным, чаще наблюдается при тромбофлебите подкожных вен переднебоковой области грудной клетки (болезнь Мондора). Лечение включает применение повязок с гепариновой мазью, согревающих компрессов, пиявок, антикоагулянтов, антибиотиков.

Туберкулез - встречается редко. Различают узловую (опухолевидную), свищевую, абсцедирующую и склерозирующую формы. При узловой форме отмечают некоторое увеличение и деформацию М.ж.; при пальпации определяют плотноэластические болезненные узелки, имеющие нечеткие границы. Регионарные лимфатические узлы плотные, увеличенные, умеренно болезненные. В дальнейшем узелки сливаются между собой, образовавшееся опухолевидное образование размягчается, нагнаивается, возникает туберкулезный абсцесс (абсцедирующая форма).

После вскрытия абсцесса образуется один или несколько гнойных свищей или язв (свищевая форма). При локализации язвы в области соска и ареолы клиническая картина сходна с проявлениями рака Педжета. Склерозирующая форма характеризуется образованием плотных бугристых узлов с нечеткими границами, спаянных с окружающими тканями и кожей, возможно втяжение соска. Клиническая картина заболевания напоминает панцирную форму рака М.ж. Диагноз туберкулеза М.ж. устанавливают на основании анамнеза, течения заболевания (общая интоксикация, субфебрильная температура), положительных кожных проб. Диагноз подтверждается данными цитологического и гистологических исследований. Лечение проводят противотуберкулезными средствами.

Актиномикоз

    бывает первичным и вторичным. При первичном возбудитель проникает через сосок или кожу. Вторичный развивается вследствие прорыва свищей из плевры или лимфогенным путем. Характерно возникновение очень плотных узлов, в последующем образуется диффузный бугристый инфильтрат со свищевыми ходами, из которых выделяется желтоватый жидкий гной с крупинками. После заживления вследствие склероза тканей отмечается сморщивание, деформация М.ж. Диагноз подтверждается данными микроскопического исследования гноя, положительной серологической реакцией с актинолизатом. Лечение чаще оперативное (резекция пораженного участка железы), применяют также рентгенотерапию, антибиотики, актинолизат.

Опухоли -  бывают доброкачественными и злокачественными. Большинство доброкачественных опухолей М.ж. имеет эпителиальное происхождение. К ним относят аденомы М.ж. и соска, папилломы протока. Наиболее часто встречающаяся доброкачественная опухоль М.ж. — фиброаденома, состоящая из эпителиальных элементов и соединительнотканной стромы. Наблюдается в любом участке М.ж., имеет вид округлого, отграниченного от окружающих тканей и хорошо смещаемого узла. При папилломе М.ж. возможны кровянисто-серозные выделения из соска. Диагноз основан на данных пальпации и результатах маммографии. Рак на фоне фиброаденомы развивается реже, чем на фоне дисгормональных гиперплазии. Лечение доброкачественных опухолей М.ж. оперативное. Производят секторальную резекцию железы с обязательным срочным гистологическим исследованием удаленного образования.

Гистологическая классификация опухолей и опухолеподобных процессов молочной   железы (классификация ВОЗ (1984 года,2 издание)

I Эпителиальные

                А.Доброкачественные

                               1 .Внутрипротоковая аденома

                               2.Аденома соска

                               3. Аденома А)тубулярная Б)с признаками лактации

                               4. Другие

Б.Злокачественные:

                1 .Неинфильтративные (in situ)

                               А)внутрипротоковый (интраканаликулярный) рак in situ

                               Б)дольковы (лобулярный)рак in situ

                2.Инфильтрирующие (инфильтрирующая карцинома)

                               А)инфильтрирующий протоковый рак

                               Б)инфильтрирующий рак с преобладанием внутрипротокового компонента

                               В)инфильтрирующий дольковый рак

                               Г)слизистый рак (муцинозный)

                               Д)медуллярный рак (мозговидный)

                               Е)папиллярный рак

                               Ж)тубулярный рак

                               3)аденокистозный рак

                               И)секреторный(ювенильный)рак

                               К)апокринный рак

                               Л)рак с метаплазией плоскоклеточного типа, веретеноклеточного типа,хондроидного и остеоидного типов, смешанного типа

                               М)другие

                3.Болезнь Педжета соска

II Смешанные соединительнотканные и эпителиальные опухоли

                               А)фиброаденома

                               Б)листовидная опухоль (филлоидная фиброаденома)

                               В)карциносаркома (злокачественная филлоидная опухоль)

III Неклассифицируемые опухоли

IV Дисплазия молочной железы (фиброзно-кистозная болезнь)

V Опухолеподобные поражения

                               А)эктазия протоков

                               Б)воспалительные псевдоопухоли

                               В)гамартома

                               Г)гинекомастия

Чаще всего у больных встречается инвазивный протоковый рак (50-70%).затем дольковый(20%).Протоковый рак характеризуется более частым распространением по молочным ходам, а дольковый рак-первичной множественностью и двусторонностью.

Этиологические факторы и предраковые заболевания

- Развитие рака молочной железы имеет тесную связь с нарушением функции гормонопродуцирующих органов и органов, участвующих в метаболизме гормонов.

- Важное значение имеет нарушение гормональной функции яичников, надпочечников, щитовидной железы, гипофиза, гипоталямической системы.

- В развитии и функционировании молочной железы (маммогенезе) участвуют не менее 13 гормонов.

Нарушение корреляционных связей между яичниками, надпочечниками, гипофизом, гипоталямусом является основой патогенеза предопухолевых процессов и рака молочной железы.

Как правило дисфункция яичников за счет часто встречающихся хронических  и острых воспалений, эндометриоз, психотравма являются пусковым механизмом нарушения корреляционных связей.

Молочные железы являются «зеркалом» происходящих изменений в яичниках.

В результате нарушения корреляционных связей повышается эстрогенная активность  (в организме относительный избыток эстрогенов), сопровождающаяся субнормальными концентрациями прогестерона и андрогенов, нарушается цикличность гормонов гипофиза: фолликулинстимулирующего и лютеотропного гормона и как следствие этого происходит избыточный и некоординированный рост эпителия, миоэпителия и соединительной ткани молочной железы с широким спектром пролиферативных и регрессивных изменений ткани молочной железы.

Мастопатия – группа доброкачественных дисгормональных заболеваний молочной железы, характеризующаяся гиперплазией её ткани.

Дисплазия молочных желез определяется как фиброзно-кистозная болезнь, характеризующаяся широким спектром пролиферативных и регрессивных изменений в ткани молочных желез с ненормальным соотношением эпителиального и соединительно тканого компонентов и образованием в молочной железе изменений фиброзного, кистозного характера

Реакция молочных желез на патологическое воздействие сводится к следующему:

ü  Неудовлетворительному росту эпителия и соединительной ткани, приводящее к ФКБ

ü  Подавление процессов физиологического роста и нарастанию преждевременно инволютивных процессов

Классификация факторов риска рака молочной железы

1. Факторы, характеризующие функционирование репродуктивной системы организма:

                 1. Менструальная, половая, детородная, лактационная функции.

                    2. Гиперпластические и воспалительные заболевания яичников и матки.

1. Эндокринно-метаболические факторы, обусловленные сопутствующими и предшествующими заболеваниями:

                    1. Ожирение

                    2. Гипертоническая болезнь

                    3. Сахарный диабет пожилых

                 4. Атеросклероз.

                 5. Заболевания печени.

                 6. Заболевания щитовидной       железы (гипотиреоз).

                 7. Дисгормональные гиперплазии молочных желез.

    Генетические факторы

     1. РМЖ у кровных родственников (наследственные и семейные РМЖ).

     2. Молочно-яичниковый синдром (РМЖ и рак яичников в семье)

     3. Синдромы:               BRCA – I, BRCA - II

             а) РМЖ + опухоль мозга

             б) РМЖ + саркома

             в) РМЖ + рак легкого + рак гортани +лейкоз

             г) SBLA-синдром: саркома + РМЖ + карцинома коры    надпочечников

     4. Раковоассоциированные генодерматозы:

                        а) Болезнь COWDEN- множественная трихилема кожи +

                            рак щитовидной железы, аденоматозный полипоз, рак

                            толстой кишки + РМЖ

                        б) Болезнь BLOOM- аутосомальный наследственный гено-

                            дерматоз + РМЖ

1. Экзогенные факторы:

     1. Ионизирующая радиация.

     2. Алкоголь.

     3. Химические канцерогены, общие для всех локализаций опухоли.

     4. Избыточное потребление животных жиров, высококалорийная диета.

     5. рост тела.

     6. травма, мастит в анамнезе

     7. психотравмирующая ситуация-стресс               

V. Гормональные контрацептивы (КОК).  Гормонозаместительная терапия (ГЗТ)

Клинико-патогенетические формы рака молочной железы

1. Тиреоидная. Чаще встречается у женщин в возрасте до 35  лет и  характеризуется патологией щитовидной железы с гипо- или эутиреоидной функцией, ранним ожирением, началом менструации до 12 лет. Лабораторные исследования выявляют  снижение  функции  щитовидной железы, уровня холестерина. Эта форма наблюдается в 4-5%.

2. Яичниковая форма наблюдается у больных в возрасте от 35 до 50 лет и характеризуется нарушением функции яичников,  повышенной эстрогенизацией, поздними первыми родами,  сексуальными  нарушениями, воспалительными  и  гиперпластическими процессами в яичниках, хроническими гепатопатиями, мастопатией,  РМЖ в  семейном  анамнезе. Эта форма встречается в 40-50%.         

3. Гипертензионно-надпочечниковая форма встречачается в возрасте от 50 до 60 лет, характеризуется нарушением стероидной функции надпочечников, гипертонической болезнью, атеросклерозом, сахарным диабетом, поздним наступлением менопаузы, наличием доброкачественных и злокачественных  опухолей в семейном анамнезе и признаками интенсивного  старения.  В лабораторных  анализах находят Повышенный  уровень холестерина, липопротеидов, признаки гиперкортицизма.  Встречается  у 35-40%, прогноз неблагоприятный,  не поддается ПХТ, а  гормонотерапия улучшает результаты.

4. Инволютивная форма встречается у больных старше 60 лет (средний возраст 65 лет)  и характеризуется  общими инволютивными изменениями в организме, глубокой  (более  10 лет) менопаузой, а так же большой длительностью репродуктивного периода, поздними первыми последними родами, наличием злокачественных опухолей женской половой сферы,  толстой  кишки  в семейном анамнезе. В лабораторных анализах имеется снижение уровня эстрогенов, фенолстероидов. Эта форма наблюдается у 6-8% больных, обладает относительно  благоприятным  прогнозом.  Гормонотерапия  у них улучшает результаты лечения. Химиотерапия не показана.  Возможны  переходные  формы  или с индивидуальными особенностями.    

Особая форма – рак молочной железы, развивающийся на фоне беременности или лактации. Прогноз крайне неблагоприятный (повышенное содержание пролактина и гормона роста).

Модель Шварца, несмотря на внешнюю простоту позволяет сделать очень важные как с теоретической так и с практической точки зрения выводы:

- Предклиническая фаза представляет собой подводную часть «айсберга», доминируя в «естественной истории» развития рака молочной железы над клинической фазой и по существу  каким бы «ранним» ни был РМЖ с клинической точки зрения, он будет «поздним» с биологической точки зрения, так как всегда существует уже в течении длительного времени

Опухоль с высокой скоростью роста имеет «естественную историю» короче, чем с медленной.

Согласно расчетам C.Henderson с соавт. допустив экспоненциальный характер роста (постоянный) РМЖ и приняв среднее время удвоений, равное 100 дням, легко подсчитать, что продолжительность «естественной истории» до клинической манифестации равна 10 годам. Она может колебаться от 1,75 года при скорости удвоения менее 35 дней, до 18 лет при времени удвоения более 110 дней

Гистологические варианты рака молочной железы

-  Инвазивный или инфильтративный протоковый рак встречается у 75-85% женщин, больных РМЖ и у 100% мужчин с этой болезнью, метастазирует в кости, легкие, печень. 

- Инфильтративная дольковая карцинома диагностируется у 5-10% больных, обычно в верхне-наружном квадранте молочной железы. В одной трети случаев выявляется двухсторонний рак. Этот вариант опухоли чаще рецепторно-позитивный. Метастазирует по серозным оболочкам в яичники, забрюшинные лимфоузлы.

- Медуллярный рак наблюдается у 5-7% больных, обычно молодых. Опухоли, как правило, рецепторно-отрицательные. Прогноз лучше, чем при протоковом раке.

- Муцинозный или коллоидный рак составляет 3% от всех РМЖ, темпы роста замедленные, прогноз жизни лучше, чем при протоковом или дольковом раке.

- Тубулярный рак диагностируется у 2% больных, опухоль считается высокодифференцированной. Редки метастазы в аксиллярные лимфоузлы, обычно опухоли положительны по рецепторам прогестерона и эстрадиола. Прогноз лучше, чем при частых формах РМЖ.

- Папиллярный рак регистрируется в 1% случаев у женщин в глубокой менопаузе, опухоли положительны по рецепторам стероидных гормонов, прогноз благоприятный.

- Инфламаторный (воспалительный) рак встречается менее, чем в 1% случаев, имеет наихудший прогноз. В опухолевый процесс вовлечены лимфатические сосуды кожи. Диффузная эритема и индурация кожи – типичные местные симптомы.

Опухолевая клетка отличается:

Неконтролируемой пролиферацией

Нарушением дифференцировки

Нарушением в программе смерти (апоптоз)

Устойчивостью к воздействиям

Способностью к инвазии

Способностью к неоваскуляризации

Способностью ускользать от имунного ответа      

Алгоритм лечебной тактики

-  Диагностика

- Стадирование

- Лечение

Диагностика        

- Клиническое обследование

- Маммография

- УЗИ

- Трепан – биопсия

- КТ, МРТ

- Радиоизотопное исследование

Критерии обследования больных РМЖ.

I Обязательные процедуры:

1. Врачебный осмотр
2. Рентгенография  (флюорография)  органов  грудной клетки
3. Маммография (при  возрасте женщины более 35 лет)
4. Ультразвуковое исследование молочной железы (при возрасте женщины 35 лет и моложе) и  зон регионар-ного метастазирования
5. Взятие  выделений  из соска для цитологического ис-следования
6. Пункция опухолевого образования
7. Радионуклидное исследование скелета
8. Ультразвуковое исследование печени
9. Ультразвуковое исследование органов брюшной поло-сти

1. ЭКГ стандартная
2. Консультация анестезиолога
3. Консультация гинеколога
4. Консультация заведующего отделением
5. Консилиум хирурга, радиолога, химиотерапевта
6. Врачебный осмотр в приемном отделении (в случае гос-питализации.

II Факультативные процедуры:

1. Пункция лимфатического узла
2. Трепанобиопсия молочной железы
3. Бесконтрастная аксиллография
4. Рентгенография костей
5. УЗИ органов малого таза
6. Дуктолактография

III Лабораторные исследования:

1. Исследование крови на резус-фактор
2. Исследование крови на австралийский антиген
3. Определение группы крови
4. Реакция Вассермана
5. Определение антител к ВИЧ
6. Анализ крови общий (3 раза- до операции, на 2-ой день после операции, за 2 дня до выписки)
7. Анализ крови общий при лучевом лечении и химиотера-пии не менее 1 раза в неделю на протяжении курся ле-чения
8. Анализ мочи общий (3 раза- до операции, на 2-ой день после операции, за 2 дня до выписки)
9. Анализ мочи общий при лучевом лечении и химиотера-пии не менее 1 раза в неделю на протяжении курса ле-чения

Применение в практике инвазивных методов диагностики опухолевой патологии молочной железы:       дуктография, пункционная тонкоигольная биопсия под рентгеновским или УЗИ контролем, толстоигольная пункционная биопсия, стереоскопическое наведение с использованием компьютера «Цитогайд», координатной сетки, маркировка опухоли металлическими скобами, «гарпуном», вакуумная аспирационая биопсия, позволило их объединить в новое направление – интервенционная маммология.

Стадирование - Международная классификация TNM редакции 2003 года 6 издание

TNM клиническая классификация –

Т – первичная опухоль.

Тх- недостаточно данных для оценки первичной опухоли

Т0- первичная опухоль не определяется

Тis- преинвазивная  карцинома:  интрадуктальная  или лобулярная карцинома in situ, или болезнь Педжета соска без наличия опухолевого узла.

Примечание: Болезнь  Педжета,  при  которой  пальпируется опухолевый узел, классифицируется по его размерам.

Т1- опухоль до 2 см. в наибольшем измерении

T 1 mic (микроинвазия) – опухоль до 0,1 см в наибольшем измерении

Т1а- до 0,5 см. в наибольшем измерении

Т1b- до 1 см. в наибольшем измерении

T1c- до 2 см. в наибольшем измерении

Т2- опухоль до 5 см. в наибольшем измерении

Т3- опухоль более 5 см. в наибольшем измерении   

Т4- опухоль любого размера с прямым  распространением на грудную стенку или кожу.

Примечание: Грудная стенка включает  ребра, межреберные мышцы, переднюю зубчатую мышцу, но без грудных мышц.

T 4a        Распространение на грудную стенку

T 4b       Отек (включая «лимонную корочку»); или изъязвление кожи молочной железы, или сателлиты в коже железы

T 4c        Признаки, перечисленные в 4а и 4b

T 4d       Воспалительная форма рака

N – регионарные лимфатические узлы.

Nx- недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов.

N0- нет  признаков поражения метастазами регионарных лимфатических узлов.

N1- метастазы  в  смещаемых  подмышечных лимфатических узлах (Е) на стороне поражения.

N2- метастазы  в  подмышечных  лимфатических  узлах   (Е),  фиксированных  друг  с  другом  или с другими структурами,  на стороне поражения

N3- метастазы  во  внутренних  лимфатических узлах (Е) молочной железы на стороне поражения (b), надключичные (с), подключичные (а)

М – отдаленные метастазы:

Мх- недостаточно  данных  для определения отдаленных метастазов.

М0- нет признаков отдоленных метастазов.

М1- имеются отдаленные метастазы.

Метастатический каскад комплексный процесс, который включает:

- Инвазию ( отделение клеток от опухоли, проникновение через базальную мембрану, интравазация, задержка в микро сосудах органа – мишени)

- Экстравазация

- Пролиферация клоногенной клетки в органе-мишени

- Ангиогенез в отдаленных метастазах.

Клинические формы рака молочной железы

- Узловая форма

- Диффузные формы:

                а) отёчно-инфильтративная

                б) рожистоподобная

                в) панцирная

                г) маститоподобная

- Болезнь Педжета

Основные причины запущенности рака молочной железы

- Несвоевременное обращение больных за медицинской помощью –  40%

- Недостаточная онкологическая квалификация врачей  – 39%

- Течение заболевания  – 20%

Пути снижения смертности от рака молочной железы

- Фундаментальные исследования

- Совершенствование методов специального лечения

- Первичная профилактика

- Ранняя диагностика

Ранняя диагностика, что следует понимать под ранней диагностикой рака молочной железы?

- Общепринятого клинического определения ранних стадий РМЖ до сих пор нет.

- Это понятие относительное и определяется уровнем диагностических возможностей.

- Точка зрения ОНЦ – ранний рак РМЖ – это преинвазивный (неинфильтрирующий) внутрипротоковый и внутридольковый рак, а так же «микроинвазивный» рак с очагами начинающейся инвазии.

Ранний рак молочной железы – это преинвазивный (неинфильтрирующий) внутрипротоковый и внутридольковый рак, а также «микроинвазивный рак» с очагами начинающейся  инвазии (T_is, T_1mic, _a, _b, N₀, M₀).

Мероприятия по раннему выявлению рака молочной железы

- Формирование групп повышенного риска развития рака молочной железы

- Выявление лиц с генетической предрасположенностью развития рака молочной железы

- Открытие сети маммологических кабинетов, центров

- Создание выездных маммологических групп

- Формирование регионарных и федеральных программ скрининга, диспансеризации женского населения (рентгеномаммографический скрининг, УЗИ, врачебный осмотр)

- Техническое обеспечение.

Методы скрининга должны быть безопасны, легко проводимы, недороги, приемлемые для испытуемых и испытателей, высокочувствительны и специфичны.

Основные прогностические факторы

Возраст < 35 лет

HER-2/neu +++ (IHC, FISH)

NO = pN sentintinel 0

Количество л.у. N + 1-3 vs. N4 +

Дифференцировка G2+3 vs. G1

Дифференцировка G3 vs. G1+2

VI 1 vs. VI 0

N4 + доминируют над остальными факторами риска

N + 1-3 низкий риск = N0 с дополнительными факторами риска (< 35 л., HER-2, VI)  

Значимые прогностические параметры при РМЖ

Размер опухоли

Наличие метастазов в регионарных лимфатических узлах

Гистологическая степень злокачественности

1 ст 3-4 балла (высокодифференцированный рак)

2 ст 6-7 баллов (умереннодифференцированный рак)

3 ст 8-9 баллов (низкодифференцированный рак)

Контуры опухоли, наличие псевдокапсулы

Лимфоплазматическая инфильтрация

Некрозы в опухоли, эмболия сосудов раковыми клетками

Степень пролиферации

Уровень рецепторов стероидных гормонов (эстрогена, прогестерона)

Маркеры активности синтеза ДНК:

- индекс метки

- фракция S-фазы (более 6% - плохой прогноз)

- активность тимидинкиназы

- Ki-67

- Плоидность и индекс ДНК

Рецепторы фактора роста или регуляторов роста, включая онкогены:

- рецепторы эпидермального фактора роста (EGF-R)

- HER2/neu

- рецепторы инсулиноподобного фактора роста (IGF-R)

- рецепторы к соматостатину

- опухолевосупрессорные гены

- p53

- Nm23

Ноттингемский прогностический показатель

НПП=0,2×патоморфологический размер опухоли в см+степень злокачественности (I-III)+степень поражения подмышечных лимфатических узлов в баллах

Степень поражения л/узлов                                баллы

N0- нет метастазов     1

Метастазы выявлены в 1-3 л/узлах 2

Поражено более 3 л/узлов  3

 НПП                                                               прогноз

<3,4                                                                      благоприятный

3,41-5,4                                                               промежуточный

>5,4                                                                      неблагоприятный

Лечение

- Неоадъювантное

- Хирургическое

- Адьювантное

- Лечение метастатических форм

Неоадъювантное лечение

- Химиотерапия

- Гормонотерапия

- Предоперационное облучение

Показания к неоадъювантному лечению

- Перевести неоперабельную опухоль в операбельную

- Изменить (условно) стадию заболевания для выполнения органосохраняющей операции

Тактика неоадъювантного лечения

- Неоадъювантная химиотерапия. Проводится до получения максимального эффекта.

- Неоадъювантная гормонотерапия проводиться не более 2-4 месяцев

Предоперационная лучевая терапия (показания):

- T1-4N1-3M0 НАПХТ, предоперационная лучевая терапия по классической программе (2 Гр СОД 46 Гр на молочную железу и региональные лимфоузлы)

- T3N0M0 предоперационная лучевая терапия по интенсивной программе: РОД 5 Гр, СОД 25 Гр (группа риска).

Тактика лечения

 - Неоадъювантная химиотерапия. Проводится до получения максимального эффекта.

- Схемы выбора Таксаны, антрациклины, таксаны+антрациклины.

- Неоадъювантная гормонотерапия проводится не более 2-4 месяцев

- Препараты выбора – ингибиторы ароматазы: Фемара, аримидекс, аромазин.

- Предоперационная лучевая терапия проводится только в случае противопоказаний к предыдущим методам лечения, неэффективности этих методов, либо при отказе от химиогормонотерапии.

Хирургическое лечение.

- Мастэктомия (по Маддену, Пэйти, кожесохраняющая, подкожная).

- Ампутация.

- Органосохраняющее лечение (из одного разреза, из двух разрезов) – радикальная резекция молочной железы.

- Вышеперечисленные операции с различными видами реконструкции (ТДЛ, ТРАМ, ДИИП, в сочетании с имплантами). Одноэтапные и отсроченные.

Хирургическое лечение. Задачи.

- На молочной железе – циторедукция (лечебная функция).

- На подмышечной зоне – диагностическая.

- Стадирование опухолевого процесса. Необходимости в скелетировании подмышечной, тем более подключичной области нет. Максимальная эффективность с минимальными функциональными нарушениями.

Хирургическое лечение. Задачи. Биопсия сигнальных узлов.

- Показания – клинически N0.

- Алгоритм действий – Мтс в «сигнальный» л.у. – продолжение лимфаденэктомии, отсутствие Мтс – конец операции.

- Методы определения «сигнальных» лимфоузлов (контрастно-визуальный, изотоп-ассоциированный)

- На подмышечной зоне – диагностическая.

- Стадирование опухолевого процесса. Необходимости в скелетировании подмышечной, тем более подключичной области нет. Максимальная эффективность с минимальными функциональными нарушениями.

Адъювантное лечение - Руководствуясь консенсусом, достигнутым в г. Сан-Галлен (Швейцария).

Адъювантное лечение. Алгоритм назначения.

- Определение группы риска.

- Выбор схемы лечения в зависимости от конкретной больной, руководствуясь утвержденными схемами.

Сан-Галлен
Определение эндокринной чувствительности.

(I)  Гормоночувствительные опухоли.

Клетки экспрессируют рецепторы к стероидным гормонам (гистологические и биохимические методы). Высокая вероятность того, что эндокринотерапия окажется эффективной в улучшение безрецидивной и общей выживаемости.

(II)  Гормоночувствительность неясная.

Имеется экспрессия рецепторов стероидных гормонов, низкая при применении количественных или качественных методов определения.  Уровень экспрессии недостаточный, чтобы показать существенный шанс ответа опухоли на одну эндокринотерапию (необходима и химиотерапия).

 Точные границы между “гормоночувствительными” опухолями и ”относительно гормоночувствительными” не определены (!). Они могут быть различными в различных клинических ситуациях (в зависимости от числа пораженных лимфатических узлов и менопаузального статуса).

(III)  Гормоно-нечувствительные опухоли.

Клетки не экспрессируют рецепторы к стероидным гормонам.

CMF

Циклофосфамид – 100мг/м² внутрь ежедневно с 1 по 14 день

Метотрексат – 40 мг/м² внутривенно в 1 и 8 день

Фторурацил – 600 мг/м² внутривенно в 1 и 8 день

Повторение курса каждые 4 недели

CAF

Циклофосфамид – 100 мг/м² внутрь или внутримышечно с 1 по 14 день

Доксорубицин – 30 мг/м² внутривенно в 1 и 8 день.

Фторурацил – 500 мг/м² внутривенно в 1 и 8 день

Повторение курса каждые 4 недели

Гормонотерапия

- Тамоксифен – 20 мг/сут. в течение 5 лет.

- Фемара - 2,5 мг /сут. в течение 2 лет.

- Аримидекс – 1 мг/сут. в течение 2 лет. 

Гормоны и антигормоны

1. Андрогены: Тестостерона пропионат, Медротестрона пропионат, Пролотестон, Тетрастерон
2. Кортикостероиды: Дексаметазон, Преднизолон
3. Эстрогены и их производные: Диэтилстрильбэстрол, Фосфэстрол, Этинилэстрадиол, Хлортрианизен, Эстрадурин
4. Прогестины: Оксипрогестерона капронат, Медроксипрогестерона ацетат (Провера), Мегейс
5. Антиэстрогены: Тамоксифен, Торемифен
6. Антиандрогены: Флютамид, Андрокур, Анандрон, Касодекс
7. Агонисты LH-RH: Госерелин (Золадекс), Лейпролид, Декапептил, Супрефакт
8. Ингибиторы ароматазы: Аминоглютетимид, Анастрозол (Арими-декс), Летрозол (Фемара)
9. Аналоги соматостатина: Октреотид (Сандостатин)
10. Супрессоры коры надпочечников: Орто-пара ДДД, Митотан (Холди-тан, Митотан, Лизодрен

Гормоноцитостатики

Эстрамустинфосфат (Эстрацит), Стерицит (Преднимустин).

Модификаторы биологических реакций

1. Цитокины:

- Интерфероны (альфа-интерфероны, гамма-интерфероны)

- Интерлейкины (Альдеслейкин «ИЛ-2», Беталейкин «ИЛ-1»

- Колониестимулирующие факторы (КСФ) : ГМ-КСФ (Лейкомакс),

Эритропоэтины, Тромбопоэтин, ИЛ-11

2. Моноклональные антитела (MoAb): Мабтера (Anti CD20), Герцептин (Anti Her2/neu), Панарекс (эдреколомаб, М0Ав-17-1А)

3. Дифференцирующие агенты: Ретиноиды (ATRA, Изотретиноин)

4. Имуномодуляторы экзогенного происхождения: БЦЖ, препараты из Corynobakterium parvum, Пицибанил, Рибомунил, PSK, Глюкан, Бес-татин, Циклоспорин А, Иммунофан, Левамизол, Индометацин;

Препараты тимуса: Тактивин, Тималин, Тимозин

Постмастэктомические осложнения.

Развитие постмастэктомических осложнений непосредственно зависит от тактики проведения противоопухолевого лечения. Если раньше развитие постоперационных осложнений объяснялось последствиями хирургического лечения, то в настоящее время, в связи с превалированием методов комплексного лечения, на первый план выступает «синдром комплексного лечения рака молочной железы».

Диагностика и консервативная терапия.

При диагностике постмастэктомических осложнений следует руководствоваться жалобами больной и данными объективного осмотра.

Постмастэктомическая лимфедема верхней конечности: возможности консервативного ведения.

Постмастэктомический отек конечности (ПМОК) является составной частью так называемого постмастэктомического синдрома, комплекса функциональных и косметических нарушений возникаю-щих в результате радикального хирур-гического лечения рака молочной железы (РМЖ).

   По разным статистическим данным, независимо от выбранных методов лечения, у 10-80% больных РМЖ после курса терапии разовьется ПМОК. Значительно ухудшающий качество жизни пациентов, более 90% которых находятся в трудоспособном возрасте, ПМОК является не только медицинской, но и социально-экономической проблемой.

Причины его возникновения связаны с особенностью всех радикальных операций на молочной железе, выполняющихся с обязательной подмышечной лимфодиссекцией, при которой неизбежно пересекаются коллекторные лимфатические сосуды, осуществляющие лимфатический отток от верхней конечности.

Появлению ПМОК в ряде случаев может способствовать также лучевая терапия, вызывающая фиброзные дегенеративные изменения в мягких тканях конечности, приводящие к нарушению лимфотока. Длительный застой лимфы, являющейся благоприятной питательной средой для бактериальных агентов, создает условия для развития рожистого воспаления. Последнее в свою очередь ухудшает лимфообращение конечности и приводит к развитию грубых рубцовых изменений кожи, подкожной клетчатки и фасции. Прогрессирование заболевания приводит к обезображиванию конечности и развитию "слоновости'.

Дополнительными факторами, влияющими на частоту раз вития ПМОК, являются индивидуальные особенности больных с РМЖ. При этом важнейшей из них следует считать индивидуальную вариантную характеристику лимфотока конечности.

Примерно 20% людей обладают врожденными анатомическими компенсаторными механизмами, позволяющими сохранить достаточный лимфатиче­ский дренаж конечности даже после пересечения коллекторных сосудов Этому способствуют так называемые вставочные лимфатические узлы, не функционирующие в норме. Эта группа пациентов обычно переносит лечение РМЖ без формирования ПМОК.

Ранняя диагностика нарушений лимфотока верхней конечности и раннее начало его лечения являютсяся принципиальным для каждой второй пациентки, перенесшей радикальное противоопухолевое лечение РМЖ.

'Клиническое обследование больных с ПМОК традиционно начинается с определения степени увеличения объема конечности. При этом тяжесть процесс ранее, как правило, определяли  по величине окружности руки, измеренной на стандартных условиях. Однако имеющийся опыт свидетельствует о том, что подобный подход не позволяет сделать правильный тактический выбор, так как значительные размеры отека не всегда отражают далеко зашедший процесс.

Клинико-хирургическая классификация ПМОК, учитывающая степень напряжения и гидрофильность мягких тканей конечности, а так же наличие или отсутствие стеноза подключичной вены и венозной гипертензии.

Выделяются стадии отека:

- Доклиническая

- Преходящего

- Мягкого

- Плотного

- Деформирующего

 легко определяются клинически и определяют тактику лечения.

Клиническое обследование дополняется специальными методами исследования, важнейшими из которых являются динамическая лимфосцинтиграфия, позволяющая получить прижизненное контрастирование функционально полноценных лимфатических сосудов и  узлов, флеботонометрия, флебография, ультразвуковое исследование  мягких тканей конечности и в ряде случаев – компьютерная томография.

Лечение ПМОК остается довольно сложной задачей.

Наличие многих методов, используемых для коррекции объема конечности, свидетельствует об отсутствии единого подхода к этой проблеме, а конечные результаты лечения не всегда
удовлетворяют.

Важное место при лечении ПМОК играет консервативная терапия, которая может использоваться как самостоятельный метод лечения или дополнять оперативное вмешательство. Ее цель, учитывая особенности патогенеза отека верхней конечности – повышение тонуса и мышечной активности лимфатических сосудов, раскрытие не функционирующих в норме лимфовенозных и лимфо-лимфатических анастомозов  и формирова-ние коллатеральных путей лимфотока.

Следует отметить, что важным условием успешного консервативного лечения является формирование у больных с отеком конечности правильных психологических установок, ориентирующих пациенток на продолжительное лечение с постоянно повторяющимися курсами, а также на правильную оценку его результатов. Неоправданное ожидание быстрого эффекта от любого из применяемых методов лечения ПМОК может привести к полному отказу больной от его продолжения и значительному ухудшению косметического и функционального состояния конечности.

Как самостоятельный метод лечения консервативная терапия  показана прежде всего больным с начальными проявлениями ПМОК (доклиническая и I стадия), особенно у пациенток с прогностически неблагоприятным диффузным типом лимфотока конечности (по данным лимфографии).

Во II и III стадиях заболевания её можно использовать в качестве альтернативного хирургическому вмешательству метода, если выполнение лимфодренирующей операции невозможно (отсутствие коллекторных лимфатических сосудов, дистальный уровень блока лимфотока) или пациентка отказывается от ее проведения. У больных с выраженными фиброзными изменениями кожи и подкожной
клетчатки консервативное лечение в качестве монотерапии показано для стабилизации или улучшения функционального состояния конечности.

Задачами консервативной терапии при лечении ПМОК являются:

- стимуляция сократительной способности мышечных элементов стенки лимфатических коллекторов,

-  механическое вытеснение застойной лимфы из мягких тканей конечности,

- улучшение реологических свойств лимфы и крови, а также метаболизма отечных тканей конечности,

- противовоспалительное действие.

Ее основными патогенетически обоснованными методами являются компрессионное лечение (чередующаяся пневма­тическая компрессия и эластическая компрессия с помощью специальных бинтов и лечебного трикотажа) и фармакотерапия.

Медикаментозная терапия является обязательной составной частью консервативной терапии ПМОК и включает несколько групп препаратов. Основными из них являются лекарственные средства, стимулирующие лимфодренажную функцию конечности и воздействующие одновременно на венозный тонус, улучшая лимфатический отток. Кроме того, по показаниям используют антибиотики, десенсибилизирующие препараты, иммуномодуляторы.

В течение продолжительного времени препаратами выбора группы лимфотоников являются медикаментозные средства на основе биофлавоноида диосмина, обладающего поливалентным действием, что определяет высокую эффективность препарата при лимфатических отеках конечности.

Флебодиа 600 – ангиопротектор, содержащий гранулированный высокоочищенный диосмин (1 таб 1 раз в сутки в течение 2 месяцев)

Большое значение в комплексной консервативной терапии играет профи-лактика рецидивирующего рожистого вос-паления. В этом отношении незаменима антибактериальная, десенсибилизирующая и иммунокорригирующая терапия, которую проводят циклами 1-2 раза в год.

Современные средства реабилитации после мастэктомии

- помогают женщинам вернуться к обычной жизни после мастэктомии

- улучшают качество жизни прооперированных женщин, позволяют вести активную жизнь, заниматься спортом

- способствуют психологической реабилитации

- помогают предотвратить послеоперационные осложнения

ПРОТЕЗЫ

Первичные текстильные протезы
не мешают заживлению швов, не травмируют кожу, назначаются после снятия дренажа и перевязки, предназначены для временного использования (до полного заживления операционной раны и в период проведения лучевой терапии)

Силиконовые протезы
рекомендованы после окончательного рубцевания и заживления операционной раны.
 
Правильно подобранный протез компенсирует весовой дисбаланс, предупреждая вторичные деформации тела (нарушение осанки, искривление позвоночника, опущение плеч и т.д.)

Свойства силиконовых протезов

- ОПТИМАЛЬНАЯ ИМИТАЦИЯ ВНЕШНЕГО ВИДА, матовая пленка с фактурой кожи 

естественные цвета и оттенки силикона

МЯГКОСТЬ, ЕСТЕСТВЕННОСТЬ, ПЛАСТИЧНОСТЬ

свойства силикона в сочетании с особой конструкцией протезов

- ОПТИМАЛЬНАЯ ПОСАДКА И ТЕПЛОПРОВОДНОСТЬ

трёхмерный объемный дизайн

-  РАЗЛИЧНЫЕ ПО ВЕСУ ПРОТЕЗЫ      

различные по весу формулы силикона , в т.ч. легкий силикон, в сочетании с особой конструкцией 

-  СООТВЕТСТВИЕ ИНДИВИДУАЛЬНЫМ ОСОБЕННОСТЯМ. Большое разнообразие моделей (25 моделей в 2007 г.).