Общая нозология. Введение. Учение о болезни.

Вводная часть.

Предмет, который Вам предстоит изучать на нашей кафедре – кафедре патофизиологии называется патология.

Термин патология происходит от греческого pathos-страдание и logos-учение т.е. наука о природе страдания, изучающая жизнедеятельность повреждённого организма.

На медицинских факультетах патология преподаётся на 2-х кафедрах: патологической анатомии и патофизиологии. На фармацевтическом факультете на кафедре патофизиологии т.к. для провизора гораздо больший интерес представляет знание нарушение функций, чем изменения структур, хотя они и взаимосвязаны.

Основная цель изучения Вами предмета патологии состоит в том, чтобы получить представление об общих закономерностях и конкретных механизмах, лежащих в основе устойчивости (резистентности) организма к действию повреждающих факторов, механизмов возникновения, развития и завершения патологических процессов и болезней, а так же выздоровление от них. Следует подчеркнуть, что выздоровление является не результатом, а активным процессом ликвидации повреждений – эти процессы называются саногенетическими (от слова sanos-здоровье); на основе этих знаний получить возможность ориентироваться в бесчисленных вариантах страданий человека, осмыслить цели и задачи фармацевтической науки, получить базу для понимания механизма действия лекарств и смысла их назначения (клинической фармакологии).

Как учебная дисциплина курс патологии включает три основных раздела:

Общая нозология (от греч. nosos-болезнь). Сюда входят: собственно учение о болезни, этиология (от греч. aithia-причина), общий патогенез, реактивность и конституция.
Учение о типовых патологических процессах: повреждение клетки, воспалении, лихорадке, аллергии и др.
Учение о типовых формах патологии органов и их систем: крови, кровообращения, дыхания, пищеварения, выделительной, эндокринной и нервной систем.

Патофизиология зародилась как экспериментальная наука. Большинство достижений медицины и фармации так или иначе, связано с экспериментами на живых объектах. Значение опыта состоит в том, что он позволяет наблюдать за развитием патологического процесса с самого начала и до конца. Практический врач почти никогда не имеет такой возможности, так как больной обращается к нему уже тогда, когда болезнь проявилась. Только в эксперименте на животных с воспроизведённым заболеванием возможно испытание новых лекарственных средств.

Общая нозология - общее учение о болезни, о её возникновении, развитии, исходах.

Понятие «болезнь».

Болезнь-главное, ключевое понятие нозологии и всей патологии. Этот термин используется в двойном смысле: узком-для обозначения отдельных конкретных заболеваний (нозологических единиц) и гораздо более широком-как категория, обозначающая определённое биологическое явление, особую форму жизнедеятельности организма. Согласно представлениям классиков отечественной медицины болезнь возникает вследствии несоответствия между влиянием окружающей среды и приспособительными возможностями организма, что приводит к его повреждению.

В отличие от здорового повреждённый организм: во-первых вынужден приспосабливаться к новым для него условиям существования, так как обычные условия среды становятся для него неадекватными, и он не может их избежать. Например, при повреждении сердечной мышцы обычная физическая нагрузка становится для больного непосильной, неадекватной; во врорых в ответ на повреждение включаются такие приспособительные механизмы как воспаление, тромбоз, лихорадка и др. Являясь, по сути, патологическими процессами они в отсутствие врачебных мероприятий являются единственным естественным процессом, который может предотвратить гибель организма. У здорового человека условия для включения этих механизмов отсутствуют; в третьих в процессе адаптации к повреждению могут измениться основные параметры гомеостаза организма с выработкой других новых констант иногда не совместимых с жизнью здорового человека. Это, например изменение количества эритроцитов в крови при хроническом кислородном голодании тканей, накопление антител, изменения рН и водно-электролитного баланса организма.

Таким образом, болезнь-единство противоположных начал: повреждения и прспособления, т.е. представляет особую форму его жизни.

Исходя из этого мы даём следующее определение болезни.

Болезнь-это жизнь повреждённого организма, характеризующаяся стадийностью течения, а также изменением биологической и снижением социальной адаптации человека.

Имеющееся в определении болезни указание на стадийность её протекания необходимо для отличия от понятия «патологическое состояние», при котором также наблюдается изменение биологической и снижение социальной адаптации, но отсутствует стадийность течения. Важным критерием болезни является изменение биологической адаптации. Это следует понимать так, что с одной стороны повреждение организма снижает его способность приспосабливаться к условиям окружающей среды, например к изменениям температуры, газового состава воздуха, количества питьевой воды и т.д., а с другой в ответ на повреждение больной организм мобилизует приспособительные механизмы: защитные-например антимикробный, антитоксический иммунитет; компенсаторные например утолщение, гипертрофия сердечной мышцы при пороках; восстановительные, репаративные процессы-например восстановление количества эритроцитов после кровопотери; очистительные функции, т.е. уничтожение повреждённых погибших клеток клетками-фагоцитами. При недостаточности этих процессов болезнь принимает хронические течения или может закончиться смертью, т.е. повреждение становится несовместимым с жизнью. Таким образом, биологическая адаптация при болезни меняется неоднозначно к одним факторам среды уменьшается, а к другим увеличивается.

Другим важным критерием болезни особенно для практического здравоохранения является снижение социальной адаптации. Это снижение приспособительных возможностей больного человека как члена общества и может проявлятся в ограничении трудоспособности, возможности к обучению, игровой активности ребёнка.

От понятия «болезнь» необходимо отличать такие, казалось бы сходные понятия как «патологическая реакция», «патологический процесс» и «патологическое состояние».

Патологическая реакция – необычная, чаще всего несоответствующая раздражителю реакция клетки, ткани, системы организма. Она может быть слишком сильной, слабой или извращённой. Это может быть, например, необычно усиленный, ослабленный или извращённый безусловный или условный рефлекс, неадекватная поведенческая реакция. Её возникновение может быть обусловлено истощением реагирующей структуры, действием токсических веществ (возбуждающих или угнетающих), психотропных препаратов или наличием какого-либо патологического процесса.

Патологический процесс- комплекс морфологических и функциональных болезненных изменений, протекающих в каком-либо участке организма. Например: очаг воспаления, отёк, дистрофия, опухоль. Патологический процесс может быть и у здорового человека, если он не влияет существенно на его взаимоотношения со средой, т.е. не снижает социальную адаптацию организма и такого человека не считают больным. Ещё раз хочу подчеркнуть, что снижение социальной адаптации-важный критерий для решения вопроса болен человек или здоров. Например небольшая травма подушечки пальца у пианиста или скрипача делает его нетрудоспособным и ему выдают больничный лист, а студент вряд ли получит освобождение от занятий.

Патологическое состояние – стойкий дефект в структуре организма, ограничивающий его адаптационные возможности, проявляющийся изменением биологической адаптации и снижением социальной. Это например различные формы врождённых уродств или различные приобретённые дефекты – отсутствие руки, ноги, глаза. Т.е. патологическое состояние это следствие порочности развития или перенесённой ранее болезни. Такого человека называют инвалидом.

Наряду с общим понятием болезнь существует и понятие об отдельных заболеваниях – нозологичеких единицах, с которыми и имеют дело практические врачи.

Нозологическая единица – это отдельная болезнь, имеющая свою причину возникновения, свой механизм развития, характерные морфологические, функциональные и клинические проявления, симптомы. Например: туберкулёз лёгких, скарлатина, травма головы, наследственные заболевания и т.д.

Принципы классификации болезней.

Известно много классификаций болезней, основанных на разных принципах, причём с течением времени их число изменяется. Например не было космической медицины до начала эры космических полётов.

По причинному принципу различают болезни:

- инфекционные;

- паразитарные;

- профессиональные;

- травматические;

- наследственные и т.д.

По длительности и особенностям течения:

- острые;

- подострые;

- хронические.

По механизмам развития:

- опухолевые;

- обменные;

- аллергические.

По системам, которые преимущественно поражаются:

- болезни сердечно-сосудистой системы, дыхания, почек, глазные и т.д.

По методам лечения:

- терапевтические;

- хирургические.

По возрастному принципу:

- детские болезни (педиатрия);

- новорожденных (микропедиатрия).

- болезни старческого возраста (гериатрия);

По полу (женские или мужские).

По географичискому принципу:

- тропические;

- эндемические, т.е. свойственные определённому региону.

Существует и официальная международная классификация предложенная ВОЗ.

Стадии развития болезней.

Все болезни в своём течении проходят ряд стадий развития:

Скрытая, или латентная стадия (от лат. Latens – скрытый). Инфекционисты часто называют эту стадию «инкубационным периодом» (от лат. Incubare – наход. в чём-то). Она продолжается с момента воздействия на организм патогенного фактора до появления первых явных признаков недомогания. В эту стадию несмотря на отсутствие симптомов, в организме протекают процессы повреждения и противодействия ему, приспособления. Продолжительность этого периода при разных болезнях разная: при травме она отсутствует, а например при проказе или некоторых наследственных болезнях – много лет.
Стадия предвестников, или продромальная – от возникновения первых неспецифических признаков нездоровья до появления симптомов, характерных для данной нозологической единицы. При некоторых тяжёлых отравлениях эта стадия длится секунды, минуты, при инфекционных болезнях часы, сутки, при травматических воздействиях эта стадия отсутствует.
Стадия клинически выраженной болезни, или разгара. Она характеризуется появлением типичных признаков – симптомов. В эту стадию утверждается диагноз и проводится соответствующее лечение. Продолжительность этой стадии от секунд до десятилетий.

Для некоторых болезней чаще хронических, характерно течение с колебаниями интенсивности болезненных проявлений. Их временное ослабление называют ремиссией. Она может быть полной и неполной, естественной и зависящей от лечения. Усиление патологических проявлений после неполной ремиссии называют обострением, или экзацербацией. Так обычно текут язвенная болезнь желудка, гипертоническая болезнь, туберкулёз и т.д.

Рецидив – это возврат нового цикла той же самой болезни после полной ремиссии. Так текут например: остеомиелит, брюшной тиф, малярия. Рецидив следует отличать от повторного заболевания такой же болезнью, например, дизентерией.

В ходе развития болезни может возникнуть осложнение. Осложнение – это новая болезнь, возникающая на фоне уже имеющейся связанная с её причиной или механизмом развития. Нередко ослажнения более опасны, чем первая болезнь, например: аппендицит и гнойный перитонит. Если больной заболевает новой болезнью на фоне уже имеющейся и этиологически, т.е. причинно с ней несвязанной такое новое заболевание называют сопутствующим: например больной с гипертонической болезнью заболевает гриппом. Основной болезнью среди нескольких считают ту, которая представляет наибольшую опасность для жизни человека.

Завершающая стадия – стадия формирования исходов. Она может закончиться либо восстановлением здоровья, либо патологическим состоянием, либо биологической смертью. Относительно полному выздоровлению может предшествовать неполное выздоровление или так называемые остаточные явления, когда болезнь завершилась, но временно остались, такие явления как – слабость, исхудание.

Другим исходом стадии выздоровления может быть патологическое состояние – например культя после ампутации конечности.

Наиболее неблагоприятной завершающей стадией болезни является умирание организма, переходящее в биологическую смерть. На пути к биологической смерти организм обычно проходит 2-3 стадии умирания, называемые терминальными состояниями:

1.Преагония: сознание спутано или отсутствует, артериальное давление очень низкое, пульс частый нитевидный, с трудом не определяется на конечностях, дыхание поверхностное, иногда с перерывами.

2.Агония характеризуется отсутствием сознания и реакции на внешние раздражители, пульс редкий и определяется только на сонных артериях. Продолжительность этого периода несколько минут.

3.Клиническая смерть – она наступает с момента остановки дыхания и сердечных сокращенийю. В эту стадию ещё возможно вернуть больного к жизни проведением реанимационных мероприятий, т.к. необратимого изменения жизненных функций головного мозга ещё не произошло. Продолжительность этого периода зависит от состояния жизненно-важных органов, прежде всего – коры головного мозга; от длительности периода умирания, чем длительнее этот процесс, тем короче период клинической смерти и может оказаться равным 0 если необратимые изменения в жизненно – важных органах возникли ещё до остановки сердца и дыхания; от температуры тела: при низкой температуре клиническая смерть длится дольше при высокой короче. При быстром протекании умирания в условиях комнатной температуры клиническая смерть может продолжаться до 20-25 минут (например при острой, массивной кровопотере, электротравме). Однако в клинической практике в условиях комнатной температуры её период обычно не превышает 5-6 минут. При охлаждении тела до 26-24⁰ С клиническая смерть длится до часа, при 10-12⁰ С до двух. В условиях клинической смерти прежде всего погибает кора больших полушарий, кора мозжечка, подкорковые образования, затем спинной мозг, затем печень и клетки ЖКТ, почки, сердце, мышцы, эндокринные железы, кожа.

Как только жизненно-важные нервные центры погибнут организм как целое перестаёт существовать. Возникает новое качественное состояние биологическая смерть. Тело становится трупом, однако процесс умирания не прекращается и проходит 2 стадии:

1.Неполная биологическая смерть, когда в трупе ещё содержаться живые ткани.

2.Полная абсолютная биологическая смерть, при которой жизнеспособных тканей уже нет и идёт процесс аутолитического и микробного разложения органических веществ.

Мероприятия по восстановлению угасающих жизненных функций называют реанимацией, они в первую очередь направлены на восстановление деятельности сердца и дыхания, поддержание гемодинамики, снижение температуры тела и т.д.

После реанимации обычно наступает постреанимационная болезнь, для которой характерны расстройства общей гемодинамики, микроциркуляции, кислородное голодание тканей, психоневрологические расстройства. Поэтому при недостаточно интенсивном лечении этой болезни человек может погибнуть иногда через несколько месяцев после выхода из клиничекой смерти. Другой проблемой является т.н. мозговая смерть, вызванная гибелью клеток коры больших полушарий, когда сознание утрачено но жизнедеятельночть тканей поддерживается т.к. сердце продолжает сокращаться, дыхание поддерживается как правило искусственно.

В.А. Неговский

«Проблема восстановления жизненных функций организма, находящегося в состоянии агонии или клинической смерти». 1953г.

Женщина-снайпер 28 февраля 1945 года была ранена под Берлином в подмышечную область с переломом плечевой кости и повреждением подмышечной артерии.

В госпиталь была доставлена в агональном состоянии: пульс не прощупывается даже на сонной артерии, дыхание было редкое в виде заглатывания воздуха.

Состояние больной быстро ухудшалось, и наступила клиническая смерть, продолжавшаяся 3-4 минуты. Врачом О.М. Карповой было проведено артериальное нагнетение крови и искусственное дыхание, в результате чего в конце первой минуты оживления восстановилась сердечная деятельность и вскоре появилось дыхание. Сознание восстановилось лишь через 19 часов. В дальнейшем, хотя она и перенесла ряд тяжёлых осложнений, связанных с ранением, её здоровье полностью восстановилось. Осталась совершенно здоровым и работоспособным человеком.

Женщина 32 лет была оперирована по поводу острого аппендицита. Во время операции у неё остановилась сердечная деятельность и прекратилось дыхание. Наступила клиническая смерть. Через несколько минут от начала клинической смерти была сделана инъекция адреналина в сердечную мышцу и начат прямой массаж сердца. Сердечная деятельность восстановилась через 11 минут. Через некоторое время появилось дыхание. Первые семь суток она напоминала человека, находящегося в состоянии глубокого наркоза. Через 8 дней после операции у больной было два судорожных припадка. Она реагировала на прикосновение к руке резким оттёргиванием конечности, говорить ничего не могла, не понимала того, что ей говорили. Создавалось впечатление, что она не слышит и не видит. Зрачки были расширены, дыхание было судорожным. Такое состояние продолжалось три недели. Было совершенно ясно, что функция коры головного мозга не восстановилась. На 3-й неделе у больной развилось воспаление лёгких, с которым она не справилась и погибла. На вскрытии действительно были обнаружены необратимые нарушения в клетках коры мозга. Восстановить жизнь такого человека полностью, понятно, было невозможно: целостный организм мыслим только при наличии функционирующей коры мозга.

В практике скорой помощи Москвы известен такой случай. Врач был вызван к больному с массивным горловым кровотечением. Когда прибыла скорая помощь, больной потерял уже много крови, задыхался и погибал на глазах у врача. Угасло сознание, прекратилась деятельность сердца. Были приняты все меры к оживлению. Врачу удалось восстановить сердечную деятельность и дыхание. Вскоре восстановилось сознание, и через некоторое время больной сказал врачу: «Доктор, а я как будто вздремнул». Значит, свою клиническую смерть больной воспринял как состояние сна. Это характерное и правильное ощущение. Кора мозга угасла раньше других функций, и могло создаться впечатление наступившего сна. Во время оживления деятельность коры восстановилась после восстановления функций нижележащих отделов мозга. У больного восстановилось сознание, и он «проснулся».

В очень редких случаях оживления больные рассказывают, что у них во время умирания, когда внешних признаков жизни уже не было, появлялись определённые ощущения; некоторые слышали разговоры о них окружающих, но не могли на них реагировать. Например, слова о том, что больной умер. Врачу надо иметь в виду, что слуховой анализатор перестаёт функционировать позднее других.

Некоторые рассказывают, что перед ними как в калейдоскопе быстро сменялись воспоминания о наиболее ярких моментах их жизни, начиная с детства. У некоторых было раздвоение личности и они видели себя как бы со стороны. А некоторые сообщали, что видели длинный тоннель и яркий свет в конце него. Это объяснсется сужением поля зрения, а не «видением дороги в рай» или, во всяком случае, в потусторонний мир.