Недоношенные дети

Общая численность недоношенных детей не превышает 10% от числа всех новорожденных. В Ярославле и Ярославской области этот процент колеблется около 6%. Но, несмотря на относительную малочисленность, эти дети дают львиную долю таких показателей как перинатальная, неонатальная и младенческая смертность. Следовательно, путь к улучшению этих показателей заключается в борьбе с невынашиванием и совершенствовании выхаживания этих детей.

Существует предупреждение, что недоношенные дети в дальнейшем все сплошь неполноценны. В бытовом общении термин "недоноски" даже перешел в разряд оскорблений. В связи с этим комитет экспертов ВОЗ рекомендовал вместо определения "недоношенные" использовать выражение "преждевременно родившиеся дети". Анализ результатов осмотра недоношенных детей в катамнезе и по нашим и по литературным данным показывает, что при выполнении родителями рекомендаций неонатологов по лечебным и реабилитационным мероприятиям количество детей со стойкой тяжелой патологией ЦНС не превышает 10%. Правда, в последние годы наметилась тенденция к увеличению таких детей, что связано с возможностью современной реаниматологии оказывать помощь детям, родившимся в тяжелом или даже крайне тяжелом состоянии, у которых риск формирования стойкой патологии ЦНС весьма высок. Но это обстоятельство диктует лишь необходимость совершествования акушерской помощи на анте- и антранатальном этапах.

Среди причин невынашивания беременности в литературе указывается на целый ряд факторов, таких как особенности нейроэндокринного статуса женщины и строения матки, социальные и бытовые условия, стрессы, преждевременное родовозбуждение по медицинским показаниям и др. Однако, наиболее частой причиной невынашивания представляются различные инфекции. По соврменным взглядам инициатором начала родовой деятельности является плод. В процессе внутриутробного онтогенеза к моменту срочных родов иммунитет плода достигает той степени развития, при которой возникают «несовместимость» с иммунитетом матери и реакции отторжения плода. Исходя из этой концепции невынашивание возникает вследствие дополнительной антигенной нагрузки на иммунитет плода, что приводит к преждевременным родам. Чаще всего источником подобной реакции системе иммунитета являются инфекционные начала, проникающие в плод из организма матери.

Недоношенным является ребенок, родившийся при сроке беременности до окончания 37-ой недели с массой тела менее 2500г. и длинной тела менее 46 см, имеющий внешние морфологические и функциональные признаки незрелости. При оценке новорожденного как недоношенного используется четыре группы критериев: срок беременности (гестационный возраст менее 37-ми недель), показатели физического развития, морфологические критерии, которые включают пропорции тела (относительно большая голова, низко расположенное пупочное кольцо) и состояние кожи (слабо выраженная подкожно-жировая клетчатка, морщинистая кожа с низкой ее эластичностью, хорошо видны венозные сосуды магистрального типа, наличие пушковых волос «лануго» на лице и туловище и др.) и функциональные признаки (вследствие незрелости нервной системы и гипотонии мышц – отсутствие положения флекции, гипорефлексия и низкая спонтанная двигательная активность), а также слабый крик. Почему нельзя ориентироваться только на один критерий, например, срок беременности. Потому что в ряде случаев женщины поздно встают на учет по беременности, или вообще на таком учебе не состоят, в связи с чем точный срок беременности определить весьма затруднительно. Что касается показателей физического развития, то в настоящее время нередки случаи, когда недоношенные дети имеют массу тела при рождении более 2500г. Следовательно, ни один из вышеперечисленных критериев недоношенности не является абсолютно надежным, поэтому оценка дается на основании совокупности перечисленных признаков.

Существуют специальные таблицы и схемы, позволяющие признаки незрелости ребенка представить в полуколичественном виде, например, в баллах. Подобная оценка ребенка помогает установить гестационные возраст в тех случаях, когда обычным методом ее точный срок установить не удается. Кроме того, если ребенок не набирает должного количества баллов для данного срока беременности (две и более недель), то это может свидетельствовать о задержке внутриутробного развития плода.

Недоношенность новорожденных шифруется в международной классификации болезней как патологическое состояние, продолжительность которого зависит от степени незрелости ребенка: чем глубже незрелость, тем дольше длится этот период. У недоношенных детей определяются три варианта возрастной периодики: во-первых, гестационный возраст (срок беременности к моменту наступления родов), во-вторых, постнатальный возраст, исчисляемый с момента рождения ребенка и, в-третьих, концептивный (постконцептивный) возраст, представляющий собой сумму гестационного и постнатального возрастов.

Среди недоношенных новорожденных детей в соответствии с рекомендациями Комитета ВОЗ выделяются в зависимости от массы тела при рождении три клинические группы:

1. недоношенные дети с низкой массой тела (масса тела при рождении более 1500г.)

2. с очень низкой массой (масса тела при рождении 1500-1000г.)

3. с экстремально / критически низкой массой тела (масса тела при рождении – менее 1000г.).

Первая из этих групп самая многочисленная, из сопутствующих заболеваний наиболее часто в этой группе детей врожденная или приобретенная инфекционная патология. Повышенная инфекционная заболеваемость свойственна детям двух других групп, но помимо этого дети с очень низкой массой являются группой высокого риска по респираторному дистресс-синдрому (синоним – синдром дыхательных расстройств) и кровоизлиянию в желудочки мозга. У детей с экстремально низкой массой сохраняется риск предыдущих трех патологических состояний, но имеет место также высокий риск по поражению органов зрения (ретинопатия) и порокам развития. Новорожденные с очень низкой и экстремально низкой массой в литературе обозначаются как грубоконедоношенные (грубоконезрелые) дети. Для них свойственная высокая заболеваемость и смертность, а с экономической точки зрения выхаживание этих детей требует больших финансовых затрат, поскольку им часто необходима помощь реаниматологов и других специалистов, а также технически сложное обеспечение их жизнедеятельности.

Преждевременное рождение является не запланированным генетически не подготовленным актом с незавершенным структурным и функциаональным развитием органов и систем, поэтому адаптация к внеутробному существованию у недоношенных детей имеет существенные особенности. В целом можно констатировать, что адаптационные процессы у преждевременно родившихся детей по сравнению со зрелыми (то есть доношенными и здоровыми) новорожденными протекают более длительно.

Результаты многолетнего наблюдения и исследовательской работы свидетельствуют о том, что механизмы постнатальной адаптации у недоношенных детей с низкой массой тела, то есть у относительно более зрелых, имеют определенное сходство со зрелыми (доношенными) новорожденными, хотя несколько растянуты во времени. Максимальная мобилизация механизмов адаптации у них происходит в течении первых двух недель после рождения с последующим постепенным переходом на уровень жизнедеятельности, свойственный доношенным детям: закрываются фетальные коммуникации сердца и сосудов, нормализуется деятельность органов и гомеостаза. Менее зрелые глубоконедоношенные дети с очень низкой и экстремально низкой массой тела адаптируются иначе. В течение первых двух недель глубокая структурная незрелость органов ограничивает возможность мобилизации таких систем, как автономная нервная и сердечно-сосудистая, внешнего дыхания и пищеварения, т.е. имеет место транзиторная недостаточность. Но при этом имеет место значительная гиперфункция коры надпочечников и гиперпродукция глюкокортикоидов, что ускоряет морфологическое созревание органов. В течение последних третьей и четвертой недель и позже происходит мобилизация функциональных систем и ускорение развития ребенка.

Внешние проявления ранней постнатальной адаптации у зрелых новорожденных называются физиологическими, они не выносятся в диагноз и не требуют лечения. У недоношенных новорожденных также отмечаются некоторые из этих состояний, но они не называются физиологическими, поскольку недоношенность – это патологическое состояние, и отношение к ним медицинской точки зрения иное.

Приспособительные процессы у недоношенных детей с низкой массой тела и глубоконедоношенных имеют как некоторое сходство, так и существенные различия. Сходство заключается в предрасположенности недоношенных новорожденных к охлаждению и низкой температуре тела. Возникает это вследствие высокой теплоотдачи, обусловленной слабо выраженной подкожной клетчаткой  поверхностным расположении сосудов кожи. С другой стороны, у них низкие возможности теплопродукции, поскольку малы запасы термогенной субстанции – бурого жира, являющегося основным источником тепла у новорожденных. Эти обстоятельства обусловливают склонность недоношенных детей к состоянию гипотермии. Охлаждение недоношенного новорожденного всегда приводит к его заболеванию с возможным летальным исходом. В отличие от зрелых новорожденных у недоношенных детей не бывает такого физиологического состояния как транзиторная гипертермия.

У недоношенных детей с низкой и очень низкой массой тела, находящихся на энтеральном питании, весовая кривая имеет следующую конфигурацию. В течение первых пяти дней после рождения массы тела снижаются на 4-12%, а в следующие пять дней она сохраняет этот минимум. Затем в течение 4-5 дней масса тела увеличивается и к 14-15 дням происходит ее восстановление до показателя при рождении, а далее при адекватном вскармливании прибавка массы тела составляет в среднем 15-20-30г/сутки. Прямо пропорционально первоначальным цифрам при рождении. Что касается новорожденных с экстремально низкой массой, то большинство из них в первые две недели после рождения находятся на интенсивной терапии и парентеральном питании, поэтому убыль массы тела у них часто минимальна или вообще отсутствует.

У всех недоношенных новорожденных детей возникает гипербилирубинемия с преобладанием непрямого неконъюгированного билирубина, обусловленная незрелостью печени и гемолизом эритроцитов с освобождением большого количества гемоглобина и последующей трансформацией его в непрямой билирубин. У зрелых новрожденных процесс накопления непрямого билирубина происходит в течение первых трех-четырех дней, после чего печень начинает активно конъюгировать непрямой билирубин, переводит его в прямой, благодаря чему он выводится -с исчезновением желтухи к 7-10 дню. Это вещество нерастворимо в воде, поэтому не выводится через почки. Поскольку непрямой билирубин растворим в жире, он депонируется в подкожной клетчатке, развитие которой у зрелых новорожденных  достаточное, поэтому у них имеет место четкая зависимость интенсивности окраски кожи от количества депонированного билирубина и содержания его в крови. У недоношенных новорожденных подкожная клетчатка выражена слабо, поэтому она не может в полной мере выполнить функцию депо и плюс к этому более выраженная незрелость печени. Эти обстоятельства определяют особенности течения гипербилирубинемии у недоношенных новорожденных детей. Желтушное окрашивание кожи у них появляется в конце первых суток. Содержание непрямого билирубина в крови увеличивается в течении первых пяти суток и стабилизируется на максимальной цифре в течение первых пяти суток и стабилизируется на максимальной цифре в течение последних пяти суток, а затем начинает снижаться. При неосложненном течении неонатальной адаптации желтуха исчезает к 14-15 дням жизни, но этот процесс может затягиваться. Таким образом, непрямая гипербилирубинемия у недоношенных новорожденных детей характеризуется большей длительностью, высоким уровнем и отсутствием четкой связи содержания в крови и интенсивностью желтухи. В этих условиях, учитывая незрелость гемато-энцефалического барьера, недоношенные новорожденные дети являются группой риска по билирубиновому поражению центральной нервной системы, поэтому, во-первых, всем этим детям необходимо определять содержание билирубина в крови, во-вторых, повышенное содержание в крови непрямого билирубина выносится в диагноз как конъюгационная гипербилирубинемия с проведением превентивного лечения методом фототерапии.

Другой особенностью недоношенных детей в первые сутки жизни является отчетный синдром, который может проявляться в виде плотных и мягких отеков. Частое появление отеков у недоношенных детей обусловлено незрелостью почек и более значительной долей внеклеточной жидкости. Ведущий симптом плотных отеков – образующаяся ямка не исчезает сразу после надавливания на ткани пальцем. Плотные отеки, охватывающие нижние конечности и нижнюю часть туловища, получили называние склередема, а охватывающие все конечности и туловище – склерема. Плотные отеки появляются на фоне тяжелых заболеваний, таких как генерализованные инфекции, родовые травмы, охлаждение ребенка и являются прогностические неблагоприятным признаком. Мягкие (гипостатические) отеки подразделяются на локальные (1степени) – в области стоп, голеней, крестца, лица, распространение в виде анасарки (2 степени) и генерализованные с наличием жидкости в серозных полостях (3 степени). Локальные мягкие отеки лечения не требуют и исчезают по мере созревания организма ребенка. Распространенные и генерализованные отеки возникают на фоне сопутствующих заболеваний и купируются в контексте лечения этих заболеваний.