Недоношенный ребенок: понятие, классификация. Риски невынашивания беременности.

Недоношенными считаются дети, родившиеся в период с 22-й недели по 37-ю полную неделю гестации с массой тела от 500 г (или менее 500 г при многоплодных родах).

Актуальность проблемы недоношенных детей определяется тем, что при достаточно высокой и не имеющей тенденции к снижению частоте преждевременных родов (в разных странах от 3,1 до 16,6%) среди детей, рожденных раньше срока, риск заболеваемости и смертности, формирования умственной и физической неполноценности выше, чем среди доношенных детей.

По определению ВОЗ, потенциально жизнеспособным считается плод при массе тела 500 г и выше, длине тела 25 см и более и при сроке гестации более 22 недель.

Для Российской Федерации проблема недоношенных детей приобрела особую актуальность с 2012 года, когда наша страна окончательно перешла на международные критерии живорождения, согласно которым живорожденными и подлежащими регистрации считаются новорожденные с массой тела более 500 г при сроке беременности не менее 22 недель и имеющие хотя бы один из четырех признаков живорождения. Опыт зарубежных и ведущих отечественных клиник свидетельствует, что при наличии в родовспомогательных учреждениях соответствующей аппаратуры, обученного персонала и умения выхаживать недоношенных детей 75 — 80% из них выживают.

Однако недостаточно сохранить жизнь глубоко недоношенному ребенку, важно создать условия для его последующего оптимального развития, профилактики и своевременного выявления заболеваний и обеспечения, насколько это возможно, максимально высокого уровня жизни. Необходимо помнить, что у этой категории детей наблюдаются так называемые "отсроченные заболевания", клиническая манифестация которых наступает на 1-2-ом году жизни (В.И. Кулаков, 2006).

Именно поэтому невозможно переоценить роль и значение участковых медицинских работников, обеспечивающих диспансеризацию недоношенных детей.

При создании оптимальных условий выхаживания вероятность, что недоношенные дети вырастут здоровыми и станут полноценными членами общества, существенно воз-растает. Известно, что преждевременно родились И. Ньютон, Вольтер, Руссо, Наполеон, Ч. Дарвин, Анна Павлова. Японскими учеными описан случай успешного выхаживания ребенка, родившегося с массой тела 396г, причем по истечении некоторого времени он не уступал сверстникам ни в психическом, ни в физическом развитии.

Данные рекомендации, предназначенные, прежде всего для врачей первичного звена здравоохранения, содержат современные представления об особенностях развития недоношенного ребенка, оценке уровня его здоровья в разные периоды онтогенеза и в зависимости от гестационного возраста при рождении; дифференцированные рекомендации по наблюдению и диспансеризации детей, рожденных раньше срока.

При организации диспансерного наблюдения недоношенных детей на этапе первичного звена здравоохранения чрезвычайно важной задачей является оценка состояния здоровья преждевременно рожденного ребенка с учетом его возраста с момента зачатия для обеспечения индивидуальных условий ухода, выхаживания и реабилитации. С этой целью предлагается оцени-вать так называемые, "постконцептуальный" и "скоррегированный» (синонимы: "откоррегированный", "скорректированный") возраст ребенка.

Постконцептуальный возраст (ПКВ) – это возраст недоношенного ребенка, состоящий из суммы гестационного и постнатального возрастов, в неделях. Определение постконцептуального возраста недоношенного ребенка используется в первые месяцы жизни при оценке неврологического статуса и соответствия степени зрелости недоношенного ребенка его постнатальному возрасту.

Скоррегированный возраст (СВ) исчисляется в месяцах - это возраст постнатальной жизни недоношенного ребенка за вычетом недостающего количества недель внутриутробного развития для срока доношенности.

Все профилактические рекомендации (режим дня, методика закаливания, воспитания и др.) участковый педиатр или фельдшер ФАП должны назначить ребёнку с учетом скоррегированного возраста.

Считают, что здоровье ребенка в значительной степени зависит от качества жизни пяти поколений его предков, особенностей внутриутробного развития родителей, уровня их здоровья, состояния здоровья родителей в течение года, предшествующего зачатию, и перед зачатием.

Для преждевременных родов характерна многофакторность причин, знание которых поможет участковому педиатру и фельдшеру ФАП определить риск невынашивания при проведении дородового патронажа и принять необходимые меры для профилактики преждевременных родов. Среди этих факторов академик Баранов А.А. (2001) и Демьянова Т.Г. (2006) предлагают выделять следующие факторы риска:

I. Материнские факторы невынашивания беременности:

Ø нарушение функции эндокринных желез, в т.ч. ожирение;

Ø острые и хронические инфекции (цитомегалия, краснуха, герпетическая инфек-ция, гепатит, токсоплазмоз, ВИЧ – инфекция);

Ø пороки развития и опухоли матки и придатков;

Ø нарушения функции систем, в первую очередь, сердечно-сосудистой и мочевыделительной.

II. Социально-биологические факторы:

Ø возраст матери моложе 17 лет и старше 40 лет;

Ø порядковый номер родов (первый, четвертый, пятый и далее);

Ø профессиональные вредности;

Ø масса тела матери менее 50 кг (или ниже на 20% возрастной нормы), рост ниже 150 – 155 см;

Ø нежеланная беременность;

Ø семейная и бытовая неустроенность;

Ø совмещение работы и учебы;

Ø прерывание беременности, особенно первой;

Ø длительность промежутка между родами менее 2-х лет;

Ø выкидыши в анамнезе;

Ø перинатальная смерть или рождение детей с низкой массой тела в анамнезе;

Ø хронические интоксикации матери (алкоголизм, курение, токсимания, наркомания).

III. Особенности течения беременности и состояния плода:

Ø многоводие;

Ø преждевременное излитие околоплодных вод;

Ø пороки развития плода;

Ø ферментопатия и другие генетические нарушения.

IV.Отцовские факторы, влияющие на невынашивание ребенка матерью:

Ø возраст отца старше 45-55 лет (патология спермы);

Ø состояние здоровья;

Ø вредные привычки: курение, алкоголь, наркотики (тератогенный токсический эффект);

Ø профессиональные вредности.

Чем существеннее причины невынашивания, тем меньше гестационный возраст и ниже масса тела новорожденного. Как установлено исследованиями последних лет, факторами высокого риска рождения детей с экстремально низкими показателями массы тела (менее 1000,0 г), могут быть причины, не связанные с течением настоящей беременности (Демьянова Т.Г., 2006). К ним, в частности, относятся: возраст матери старше 40 лет, отягощенный акушерский и гинекологический анамнез до наступления настоящей беременности, эндокринные нарушения с постоянной гормональной терапией, артериальная гипертензия.

Медицинские работники первичного звена здравоохранения при наличии факторов риска рождения недоношенного ребенка, наряду с общепринятыми рекомендациями, должны делать акцент на мероприятия, направленные на профилактику невынашивания. Профилактические программы, являются важной мерой в снижении не только количества недоношенных детей, но и повышения частоты выживаемости детей с ЭНМТ и ОНМТ при рождении. Беременные с факторами риска рождения недоношенного ребенка нуждаются в особой системе поддержки, включающей посещение беременной на дому педиатром и персоналом женской консультации, а по показаниям – и представителями служб социальной помощи.

Рекомендации по профилактике рождения недоношенного ребенка у женщин с факторами риска невынашивания беременности включают следующие советы:

Ø снизить объём выполняемой работы на дому;

Ø отказаться или уменьшить интенсивность курения;

Ø избегать стрессов;

Ø снизить объём путешествий, ежедневных поездок, ограничить подвижность;

Ø прекратить половую жизнь;

Ø улучшить питание;

Ø соблюдать постельный режим на дому (при необходимости);

Ø уметь проводить самоконтролирование.

Недоношенные дети, по данным В.И.Кулакова и Ю.И.Барашнева (2006), по сравнению с детьми, рожденными в положенный срок, имеют высокий риск:

Ø возникновения церебральной ишемии;

Ø развития хронических легочных заболеваний;

Ø поражения желудочно-кишечного тракта (рефлюкс, язвенно-некротический энтероколит);

Ø развития ишемии миокарда;

Ø возникновения гнойно-септических заболеваний;

Ø нарушения выделительной и концентрационной функции почек;

Ø возникновения внутричерепных и паренхиматозных кровоизлияний;

Ø развития анемии, расстройств питания, остеопении и рахита, задержки физического и психомоторного развития;

Ø возникновения нарушения и ограничения жизнедеятельности (дезабильности) при тяжелых заболеваниях и врожденной патологии с последующим развитием социальной недостаточности с назначением инвалидности.

 Дети, рожденные с массой менее 1500,0 г и при сроке гестации менее 32 недель, имеют высокий риск развития ретинопатии. Однако ретинопатия может развиться и у детей, родившихся с массой тела до 2500,0 г и при сроке гестации более 32 недель.