Все виды обезболивания делят на 2 группы:
1). Общее обезболивание (наркоз).
2). Местная анестезия.
Наркоз – это искусственно вызванное обратимое торможение ЦНС, вызванное введение наркотических препаратов, сопровождающееся утратой сознания, всех видов чувствительности, мышечного тонуса, всех условных и некоторых безусловных рефлексов.
Из истории наркоза:
В 1844 H.Wells применил ингаляцию закиси азота при удалении зубов. В этом же году Я.А.Чистович применил эфирный наркоз при ампутации бедра. Первая публичная демонстрация использования наркоза при операции состоялась в г. Бостон (США) в 1846 г.: стоматолог W.Morton дал эфирный наркоз больному. Вскоре W. Squire сконструировал аппарат для эфирного наркоза. В России впервые эфир применил в 1847 г. Ф.И.Иноземцев.
1). Коагуляционная теория (Кюн, 1864 г.): наркотические вещества вызывают свертывание внутриклеточного белка в нейронах, что ведет к нарушению их функции.
2). Липидная теория (Германн, 1866 г., Мейер, 1899 г.): большинство наркотических веществ липотропны, вследствие чего блокируют мембраны нейронов, нарушая в них обмен веществ.
3). Теория поверхностного натяжения (адсорбционная теория, Траубе, 1904 г.): анестетик снижает силу поверхностного натяжения на уровне мембран нейронов.
4). Окислительно-восстановительная теория (Ферворн, 1912 г.): наркотические вещества тормозят окислительно-восстановительные процессы в нейронах.
5). Гипоксическая теория (1920 г.): анестетики вызывают гипоксию ЦНС.
6). Теория водных микрокристаллов (Полинг, 1961 г.): наркотические вещества в водном растворе образуют микрокристаллы, которые препятствуют образованию и распространению потенциала действия по нервным волокнам.
7). Мембранная теория (Хобер, 1907 г., Винтерштейн, 1916 г.): наркотические вещества вызывают нарушение транспорта ионов через мембрану нейронов, тем самым блокируя возникновение потенциала действия.
Ни одна из предложеных теорий полностью не объясняет механизм наркоза.
Современные представления: в настоящее время большинство ученых, основываясь на учениях Н.Е. Введенского, А.А. Ухтомского и И.П. Павлова, считают, что наркоз является своеобразным функциональным торможением ЦНС (физиологическая теория торможения ЦНС - В.С.Галкин). По мнению П.А. Анохина к воздействию наркотических веществ наиболее чувствительна ретикулярная формация головного мозга, что приводит к снижению ее восходящего влияния на кору больших полушарий.
1). По факторам, влияющим на ЦНС:
2). По способу введения препарата в организм:
- Масочный.
- Эндотрахеальный (ЭТН).
- Эндобронхиальный.
- Внутривенный.
- Внутримышечный (применяется редко).
- Ректальный (обычно только у детей).
3). По количеству наркотических препаратов:
4). В зависимости от этапа операции:
1). Жидкие анестетики – испаряясь, оказывают наркотическое действие:
Современные анестетики оказывают сильное наркотическое, антисекреторное, бронхорасширяющее, ганглиоблокирующее и миорелаксирующее действие, быстрое введение в наркоз с короткой фазой возбуждения и быстрое пробуждение. Не оказывают раздражающего действия на слизистую дыхательных путей.
Побочные эффекты фторотана: возможность угнетения дыхательной системы, падение АД, брадикардия, гепатотоксичность, повышает чувствительность миокарда к адреналину (поэтому эти препараты при фторотановом наркозе применять не следует).
Эфир, хлороформ и трихлорэтилен в настоящее время не применяются.
2). Газообразные анестетики:
Самым распространенным является закись азота, т.к. она вызывает быстрое введение в наркоз практически без фазы возбуждения и быстрое пробуждение. Используется только в сочетании с кислородом: 1:1, 2:1, 3:1 и 4:1. Уменьшать содержание кислорода в смеси ниже 20% нельзя из-за развития тяжелой гипоксии.
Недостатком является то, что она вызывает поверхностный наркоз, слабо угнетает рефлексы и вызывает недостаточное расслабление мышц. Поэтому ее применяют только при кратковременных операциях, не проникающих в полости организма, а также как вводный наркоз при крупных операциях. Возможно применение закиси азота для поддерживающего наркоза (в комбинации с другими препаратами).
Циклопропан в настоящее время практически не применяется в связи с возможностью угнетения дыхания и сердечной деятельности.
Любой наркозный аппарат содержит в себе основные составные части:
1). Дозиметр – служит для точного дозирования наркотические вещества. Чаще применяются ротационные дозиметры поплавкового типа (смещение поплавка указывает на расход газа в литрах за минуту).
2). Испаритель – служит для превращения жидких наркотических веществ в пар и представляет собой емкость, в которую наливают анестетик.
3). Баллоны для газообразных веществ – кислорода (голубые баллоны), закиси азота (серые баллоны) и др.
4). Дыхательный блок – состоит из нескольких частей:
В зависимости от принципа работы дыхательного блока различают 4 дыхательных контура:
1). Открытый контур:
Вдох – из атмосферного воздуха через испаритель.
Выдох – во внешнюю среду.
2). Полуоткрытый контур:
Вдох - из аппарата.
Выдох - во внешнюю среду.
Недостатками открытого и полуоткрытого контуров являются загрязнение воздуха операционной и большой расход наркотических вещества.
3). Полузакрытый контур:
Вдох - из аппарата.
Выдох - частично во внешнюю среду, частично – обратно в аппарат.
4). Закрытый контур:
Вдох - из аппарата.
Выдох - в аппарат.
При использовании полузакрытого и закрытого контуров воздух, пройдя через адсорбер, освобождается от избытка углекислого газа и снова поступает к пациенту. Единственным недостатком этих двух контуров является возможность развития гиперкапнии из-за выхода из строя адсорбера. Его работоспособность нужно регулярно контролировать (признаком его работы служит некоторое нагревание, т.к. процесс поглощения углекислого газа идет с выделением тепла).
В настоящее время используются наркозные аппараты Полинаркон-2, -4 и -5, которые обеспечивают возможность дыхания по любому из 4 контуров. Современные наркозные объединены с аппаратами для ИВЛ (РО-5, РО-6, ФАЗА-5). Они позволяют регулировать:
Из импортных аппаратов самыми популярными являются Omega, Draeger и другие.
Стадии наркоза (Гведел, 1920 г.):
1). Стадия анальгезии (длится 3-8 минут): постепенное угнетение сознания, резкое снижение болевой чувствительности; однако уловные рефлексы, а также температурная и тактильная чувствительность сохранены. Дыхание и показатели гемодинамики (пульс, АД) в норме.
В стадии анальгезии выделяют 3 фазы (Артузио, 1954 г.):
2). Стадия возбуждения (длится 1-5 минут): особенно была выражена во времена использования эфирного наркоза. Сразу после утраты сознания начинается двигательное и речевое возбуждение, что связано с возбуждением подкорки. Дыхание учащается, АД слегка повышается, развивается тахикардия.
3). Стадия наркотического сна (хирургическая стадия):
В ней выделяют 4 уровня:
I – Уровень движения глазных яблок: глазные яблоки совершают плавные движения. Зрачки сужены, реакция на свет сохранена. Сохранены рефлексы и мышечный тонус. Показатели гемодинамики и дыхание в норме.
II – Уровень отсутствия роговичного рефлекса: глазные яблоки неподвижны. Зрачки сужены, реакция на свет сохранена. Рефлексы (в том числе роговичный) отсутствуют. Мышечный тонус начинает снижаться. Дыхание замедленное. Показатели гемодинамики в норме.
III – Уровень расширения зрачков: зрачки расширены, реакция их на свет слабая. Резкое снижение мышечного тонуса, корень языка может запасть и перекрыть дыхательные пути. Пульс учащен, давление снижается. Одышка до 30 в минуту (начинает преобладать диафрагмальное дыхание над реберным, выдох длиннее вдоха).
IV – Уровень диафрагмального дыхания: зрачки расширены, реакции на свет нет. Пульс частый, нитевидный, давление резко снижено. Дыхание поверхностное, аритмичное, полностью диафрагмальное. В дальнейшем наступает паралич дыхательного и сосудодвигательного центров головного мозга. Таким образом, четвертый уровень является признаком передозировки наркотические вещества и часто приводит к летальному исходу.
Глубина наркоза при использовании ингаляционного мононаркоза не должна превышать I-II уровень хирургической стадии, лишь на короткое время его можно углубить до III уровня. При использовании же комбинированного наркоза его глубина обычно не превышает 1 уровня хирургической стадии. Предложено оперировать в стадию анестезии (рауш-наркоз): можно выполнять кратковременные поверхностные вмешательства, а при подключении миорелаксантов – практически любые операции.
4). Стадия пробуждения (длится от нескольких минут до нескольких часов, в зависимости от полученной дозы и состояния пациента): наступает после прекращения подачи наркотического вещества и характеризуется постепенным восстановлением сознания других функций организма в обратной последовательности.
Эта классификация редко используется при внутривенном наркозе, так как хирургическая стадия достигается очень быстро, а премедикация наркотическими анальгетиками или атропином может существенно изменить реакцию зрачков.
Масочный наркоз применяется:
Техника проведения:
1). Голову пациента запрокидывают (это необходимо для обеспечения большей проходимости верхних дыхательных путей).
2). Накладывают маску так, чтобы она закрывала рот и нос. Анестезиолог в течение всего наркоза должен поддерживать маску.
3). Больному дают сделать несколько вдохов через маску, затем подключают чистый кислород и только после этого начинают подачу наркотического вещества (постепенно увеличивая дозу).
4). После того, как наркоз войдет в хирургическую стадию (1-2 уровень), дозу препарата перестают увеличивать и сохраняют на индивидуальном для каждого человека уровне. При углублении наркоза до 3 уровня хирургической стадии анестезиолог должен вывести нижнюю челюсть пациента вперед и удерживать в таком положении (для профилактики западения языка).
применяется чаще других, в основном при длительных полостных операциях, а также при операциях на органах шеи. Интубационный наркоз впервые применил в эксперименте Н.И.Пирогов в 1847 г., при операциях - К.А. Раухфус в 1890 г.
Преимуществами ЭТН перед другими является:
Техника интубации трахеи:
Обязательными условиями для начала интубации являются: отсутствие сознания, достаточное расслабление мышц.
1). Производят максимальное разгибание головы пациента. Нижнюю челюсть выводят вперед.
2). В рот пациента, сбоку от языка, вводят ларингоскоп (с прямым или изогнутым клинком), с помощью которого приподнимают надгортанник. Производят осмотр: если голосовые связки двигаются, то интубацию проводить нельзя, т.к. можно их поранить.
3). Под контролем ларингоскопа в гортань, а затем в трахею вводится интубационная трубка необходимого диаметра (для взрослых обычно №7-12) и фиксируется там путем дозированного раздувания специальной манжетки, входящей в состав трубки. Слишком сильное раздувание манжетки может привести к пролежню стенки трахеи, а слишком слабое – нарушит герметичность.
4). После этого необходимо с помощью фонендоскопа выслушать дыхание над обеими легкими. При слишком глубокой интубации трубка может попасть в более толстый правый бронх. В этом случае дыхание слева будет ослаблено. В случае упора трубки в бифуркацию трахеи дыхательных шумов не будет нигде. В случае попадания трубки в желудок на фоне отсутствия дыхательных шумов начинается раздуваться эпигастрий.
В последнее время все чаще применяют ларингеальную маску. Это специальная трубка с приспособлением для подведения дыхательной смеси к входу в гортань. Основным преимуществом ее является простота использования.
используется при операциях на легких, когда необходимо вентилировать только одно легкое; или же оба легких, но в различных режимах. Применяется интубация как одного, так и обоих главных бронхов.
Показания:
1). Абсолютные (анестезиологические):
2). Относительные (хирургические): улучшение хирургического доступа к легкому, пищеводу, передней поверхности позвоночника и крупным сосудам.
Спадение легкого на стороне оперативного вмешательства улучшает хирургический доступ, снижает травматизацию легочной ткани, позволяет хирургу работать на бронхах без утечки воздуха и ограничивает распространение инфекта с кровью и мокротой в противоположное легкое.
Для эндобронхиального наркоза применяются:
Расправление спавшегося легкого после операции:
Бронхи спавшегося легкого к концу операции должны быть очищены от мокроты. Еще при открытой плевральной полости в конце операции необходимо с помощью ручной ИВЛ произвести раздувание спавшегося легкого под визуальным контролем. На послеоперационный период назначают физиотерапии и оксигенотерапию.
Основными критериями адекватности анестезии являются:
- это введение лекарственных средств перед операцией с целью снижения вероятности интраоперационных и после операционных осложнений.
Задачи премедикации:
1). Снижение эмоционального возбуждения, чувства страха перед операцией. Используются снотворные средства (фенобарбитал) и транквилизаторы (диазепан, феназепам).
2). Стабилизация вегетативной нервной системы. Используются нейролептики (аминазин, дроперидол).
3). Профилактика аллергических реакций. Используются антигистаминные препараты (димедрол, супрастин, пипольфен).
4). Уменьшение секреции желез. Используются холинолитики (атропин, метацин).
5). Усиление действия анестетиков. Используются наркотические анальгетики (промедол, омнопон, фентанил).
Предложено множество схем премедикации.
Схема премедикации перед экстренной операцией:
Схема премедикации перед плановой операцией:
1). Накануне вечером, перед сном – снотворное (фенобарбитал) или транквилизатор (феназепам).
2). Утром, за 2-3 часа до операции – нейролептик (дроперидол) и транквилизатор (феназепам).
3). За 30 минут до операции:
Внутривенный наркоз
- это наркоз вызванный внутривенным введением наркотических препаратов.
Основными достоинствами внутривенного наркоза являются:
1). Быстрое введение в наркоз, приятное для больного, практически без стадии возбуждения.
2). Техническая простота проведения.
3). Возможность строгого учета наркотических веществ.
4). Надежность.
Однако метод не лишен и недостатков:
1). Длится кратковременно (обычно 10-20 минут).
2). Не дает полного расслабления мышц.
3). Больше вероятность передозировки по сравнению с ингаляционным наркозом.
Поэтому внутривенный наркоз редко применяется самостоятельно (в виде мононаркоза).
Механизм действия практически всех препаратов для внутривенного наркоза заключается в выключении сознания и глубокого торможения ЦНС, подавление же чувствительности наступает вторично. Исключением является кетамин, действие которого характеризуется достаточным обезболиванием при частично или полностью сохраненном сознании.
1). Барбитураты:
Используются для вводного наркоза и для непродолжительного наркоза при небольших операциях. Механизм действия объясняется тормозящим влиянием на ретикулярную формацию головного мозга.
Раствор готовят перед операцией: 1 флакон (1 грамм) растворяют в 100 мл физраствора (получается 1% р-р) и вводят в/в со скоростью примерно 5 мл в минуту. Через 1-2 минуты после начала введения обычно наступает невыраженное речевое возбуждение (растормаживание подкорковых структур). Двигательное возбуждение не характерно. Еще через 1 минуту сознание полностью отключается и больной вступает в хирургическую стадию наркоза, которая длится 10-15 минут. Большая продолжительность наркоза достигается дробным введением 0,1-0,2 г препарата (т.е. 10-20 мл раствора). Общая доза препарата – не более 1 г.
Возможные побочные эффекты: угнетение дыхания и сердечной деятельности, падение АД. Барбитураты противопоказаны при острой печеночной недостаточности.
2). Кетамин (кеталар, калипсол).
Используется для кратковременного наркоза, а также как компонент при комбинированном наркозе (в фазе поддержания наркоза) и при атаральгезии (совместно с транквилизаторами).
Механизм действия этого препарата основан на временном разобщении нервных связей между различными отделами головного мозга. Обладает малой токсичностью. Вводить можно как внутривенно, так и внутримышечно. Общая доза – 1-2 мг/кг (внутривенно) или 10 мг/кг (внутримышечно).
Через 1-2 минуты после введения наступает анальгезия, однако сознание сохранено и с больным можно беседовать. После операции больной не помнит ничего вследствие развития ретроградной амнезии.
Это единственный анестетик, стимулирующий сердечно-сосудистую систему, поэтому может использоваться у больных с сердечной недостаточностью и гиповолемией; противопоказан больным гипертонией.
Возможные побочные эффекты: повышение АД, тахикардия, повышение чувствительности сердца к катехоламинам, тошнота и рвота. Характерны устрашающие галлюцинации (особенно при пробуждении). Для их профилактики в предоперационном периоде вводят транквилизаторы.
Кетамин противопоказан при повышении ВЧД, гипертензии, стенокардии, глаукоме.
3). Деприван (пропофол). Ампулы 20 мл 1% р-ра.
Один из самых современных препаратов. Обладает коротким действием и поэтому обычно требует комбинации с другими препаратами. Является препаратом выбора для вводного наркоза, однако может использоваться и для длительного наркоза. Разовая доза – 2-2,5 мг/кг, после введения наркоз длится 5-7 минут.
Возможные побочные эффекты очень редки: кратковременное апноэ (до 20 секунд), брадикардия, аллергические реакции.
4). Оксибутират натрия (ГОМК – гамма-оксимаслянная кислота).
Используется для введения в наркоз. Препарат малотоксичен, поэтому является препаратом выбора у ослабленных и пожилых больных. Кроме того, ГОМК обладает и антигипоксическим влиянием на головной мозг. Вводить препарат нужно очень медленно. Общая доза – 100-150 мг/кг.
Недостатком его является лишь то, что он не вызывает полной анальгезии и расслабления мышц, что заставляет комбинировать его с другими препаратами.
5).Этомидат – применяется в основном для введения в наркоз и для кратковременного наркоза. Разовая доза (ее хватает на 5 минут) составляет 0,2-0,3 мг/кг (повторно можно вводить не более 2 раз). Преимуществом этого препарата является то, что он не влияет на сердечно-сосудистую систему.
Побочные эффекты: тошнота и рвота у 30 % взрослых и непроизвольные движения сразу после введения препарата.
6). Пропанидид (эпонтол, сомбревин).
Используется в основном для введения в наркоз, а также при кратковременных операциях. Анестезия наступает “на конце иглы”, пробуждение - очень быстро (через 5 минут).
7). Виадрил (предион).
Используется в сочетании с закисью азота - для введения в наркоз, а также при проведении эндоскопических исследований.
Пропанидид и виадрил в последние несколько лет практически не применяются.
Различают 2 группы миорелаксантов:
1). Антидеполяризующие (длительного действия – 40-60 минут): диплацин, анатруксоний, диоксоний, ардуан. Механизм их действия заключается в блокаде холинорецепторов, в результате чего деполяризации не происходит и мышцы не сокращаются. Антагонистом эти препаратов является ингибиторы холинэстеразы (прозерин), т.к. холинэстераза прекращает разрушать ацетилхолин, который накапливается в количестве, необходимом для преодоления блокады.
2). Деполяризующие (короткого действия – 5-7 минут): дитилин (листенон, миорелаксин). В дозе 20-30 мг вызывает миорелаксацию, в дозе 40-60 мг – выключает дыхание.
Механизм действия подобен ацетилхолину, т.е. они вызывают длительную стойкую деполяризацию мембран, препятствующую реполяризации. Антагонистом является псевдохолинэстераза (содержится в свежецитратной крови). Прозерин применять нельзя, т.к. он за счет угнетения холинэстеразы усиливает действие дитилина.
Если одновременно применять обе группы миорелаксантов, то возможен “двойной блок” – у дитилина появляются свойства препаратов первой группы, в результате чего происходит длительная остановка дыхания.
Наркотические анальгетики
снижают возбудимость болевых рецепторов, вызывают эйфорию, противошоковое, снотворное, противорвотное действие, снижение секреции ЖКТ.
Побочные эффекты:
угнетение дыхательного центра, снижение перистальтики и секреции ЖКТ, тошнота и рвота. Быстро возникает зависимость. Для снижения побочных эффектов сочетают с холинолитиками (атропин, метацин).
Используются для премедикации, в послеоперационном периоде, а также как компонент комбинированного наркоза.
Противопоказания: общее истощение, недостаточность дыхательного центра. Для обезболивания родов не применяют.
1). Омнопон (Пантопон) – смесь алкалоидов опия (содержит до 50% морфина).
При передозировке наркотических анальгетиков применяют налоксон (антагонист опиатов).
1). Центральная анальгезия.
2). Нейролептанальгезия.
3). Атаральгезия.
За счет введения наркотических анальгетиков (промедол, омнопон, фентанил) достигается выраженная анальгезия, которой отводится основная роль. Наркотические анальгетики обычно комбинируют с миорелаксантами и другими препаратами (деприван, кетамин).
Однако высокие дозы наркотиков могут привести к угнетению дыхания, что часто заставляет перейти на ИВЛ.
Метод основан на комбинированном применении:
1). Наркотических анальгетиков (фентанил), которые обеспечивают обезболивание.
2). Нейролептиков (дроперидол), которые подавляют вегетативные реакции и вызывают чувство безразличия у больного.
Используется также комбинированный препарат, содержащий оба вещества (таламонал).
Преимуществами метода является быстрое наступление безразличия ко всему окружающему; уменьшение вегетативных и метаболических сдвигов, вызванных операцией.
Чаще всего НЛА применяется в сочетании с местной анестезией, а также в качестве компонента комбинированного наркоза (фентанил с дроперидолом вводят на фоне наркоза закисью азота). В последнем случае препараты вводят дробно через каждые 15-20 минут: фентанил - при учащении пульса, дроперидол – при повышении АД.
- это метод, при котором используются комбинация препаратов 2 групп:
1). Транквилизаторов и седативных средств.
2). Наркотических анальгетиков (промедол, фентанил).
В результате наступает состояние атараксии (“обездушивания”).
Атаральгезия обычно используется для небольших поверхностных операций, а также как компонент комбинированного наркоза. В последнем случае к вышеуказанным препаратам добавляют:
Комбинированный интубационный наркоз в настоящее время является самым надежным, управляемым и универсальным способом наркоза. Использование нескольких препаратов позволяет снизить дозу каждого из них и тем самым уменьшить вероятность осложнений. Поэтому он является методом выбора при обширных травматичных операциях.
Преимущества комбинированного наркоза:
Этапы проведения комбинированного наркоза:
1). Вводный наркоз:
Обычно используются один из следующих препаратов:
В конце вводного наркоза может наступить угнетение дыхания. В этом случае необходимо начать ИВЛ с помощью маски.
2). Интубация трахеи:
Перед интубацией внутривенно вводят миорелаксанты короткого действия (дитилин), при этом продолжая ИВЛ через маску в течение 1-2 минут чистым кислородом. Затем производят интубацию, прекращая на это время ИВЛ (дыхание при этом отсутствует, поэтому интубация не должна занимать более 30-40 секунд).
3). Основной (поддерживающий) наркоз:
Основной наркоз осуществляется 2 основными способами:
Наркоз поддерживают на 1-2 уровне хирургической стадии. Для расслабления мышц не углубляют наркоз до 3 уровня, а вводят миорелаксанты короткого (дитилин) или длительного действия (ардуан). Однако миорелаксанты вызывают парез всех мышц, в том числе дыхательных, поэтому после их введения всегда переходят на ИВЛ.
Для снижения дозы основного анестетика дополнительно используют нейролептики и оксибутират натрия.
4). Выведение из наркоза:
К концу операции постепенно прекращают введение наркотических препаратов. Больной начинает дышать самостоятельно (в этом случае анестезиолог удаляет интубационную трубку) и приходит в сознание; постепенно восстанавливаются все функции. Если самостоятельное дыхание долго не восстанавливается (например, после использования миорелаксантов длительного действия), то проводят декураризацию с помощью антагонистов – ингибиторов холинэстеразы (прозерин). Для стимуляции дыхательного и сосудодвигательного центров вводят аналептики (кордиамин, бемегрид, лобелин).
Во время проведения наркоза анестезиолог постоянно контролирует следующие параметры:
1). Каждые 10-15 минут измеряют АД и частоту пульса. Желательно контролировать и ЦВД.
2). У лиц с заболеваниями сердца проводят мониторинг ЭКГ.
3). Контролируют параметры ИВЛ (дыхательный объем, минутный объем дыхания и т.д.), а также парциальное напряжение кислорода и углекислого газа во вдыхаемом, выдыхаемом воздухе и в крови.
4). Контролируют показатели кислотно-щелочного состояния.
5). Каждые 15-20 минут анестезиолог проводит аускультацию легких (для контроля за положением интубационной трубки), а также проверяет проходимость трубки специальным катетером. При нарушении герметичности прилегания трубки к трахее (в результате расслабления мышц трахеи) необходимо подкачать воздуха в манжетку.
Анестезиологическая медсестра ведет наркозную карту, в которой отмечаются все перечисленные параметры, а также наркотические препараты и их дозы (учитывая то, в какую стадию наркоза они были введены). Наркозную карту вкладывают в историю болезни пациента.
«Dendrit» - информационный портал для медицинских работников, студентов медицинских ВУЗов, исследователей и пациентов.
Ваш источник новостей и знаний о здоровье.