Менингит

Менингит-острое инфекционное заболевание с преимущественным поражением паутинной и мягкой оболочек мозга, а так же возможным вовлечением эпендимы и сосудистых сплетений желудочков мозга.

Классификация:

1 – по этиологии

-бактериальный (менингококковый, пневмококковый, туберкулезный)

-вирусный (энтеровирусный)

-небактериальный (простейшие, грибы, микозы)

-не инфекц. забол (лекарственный менингит, воспалительные заболевания, злокачественные опухоли)

2 – по механизму развития и способу инфицирования

-травматический

-контактный

-гематогенный

-трансплацентарный (внутриутробное инфицирование)

3 – по характеру воспаления

-гнойный

-серозный

4 – по очередности воспаления оболочек мозга

-первичный (инфекция поступает прямо в оболочку)

-вторичный (после поражения других органов – гематогенное распространение инфекции)

5 – по характеру течения

-молниеносный

- затяжные (до 3 мес)

-острый (до 4 нед)

-хронический (3 мес)

-рецидивирующий

-осложненный

6 – осложнения

А-неврологические (отек головного мозга, гидроцефалия, вентрикулит, эппендимотит)

Б-общеинфекционные (ДВС-синдром, инфекционно-токсический)

7 – внутрибольничный и внебольничный

Патогенез:

1 стадия-инвазия, колонизация, носительство. Предшествует ОРВИ (ослабляет организм), колонизация возбудителя. Могут преодолевать гистогематический барьер и попадать в кровь.

2 стадия-бактериемия, токсемия. Активный гуморальный и клеточный иммунитет. Бактерии находятся в сосудистом русле. Увеличивается проницаемость гистогематического барьера.

3 стадия-прорыв ГЭБ, воспаление в субарахноидальном пространстве. Инфект проникает в ЦНС. Из крови в ликвор проникают лейкоциты, но их активность низкая. Локальная иммунная реакция (васкулит, микротромбоз, незавершенные фагоцитозы)

4 стадия-внутричерепная гипертензия и отек мозга (вазогенный, интерстициальный, цитотоксический). Направлено на снижение колличества возбудителя. Осложнения: абсцесс, инф.мозга, гидроцефалия, много NO2, мозговые грыжи, дислокация ствола мозга с вклиниванием в большое затылочное отверстие.

Клинические синдромы менингитов:

1 – мененгиальный.

1)Симптомы связанные с мышечными контрактурами

- Регидность мышц затылка

- Симтом Керинга (физиологичен до 4 месяцев жизни: лежа с согнутой ногой,

   приподнимаем пятку вверх и не удается распрямить ногу)

- Брудзинского, Лессажа (подвешивания), ладьевидного живота.

- Поза апистотонуса

2) Симптомы, связанные с реактивностью болевого синдрома

- Скуловой симтом Бехтерева, симптом Булатова, Лобзина

3) Симтомы, связанные с общей гиперэстезией

- Гипертензия кожи, фото- и фоно- фобия, симптом одеяла (при сдергивании его, не

  смотря на затемнение сознания, больной пытается немедленно урыться,

  оттискивая руками его край).

2 – ликворный. Состояние ликвора в норме. Давление 100-180 мм вод столба. Цитоз до 6 клеток в 1 мкл (у новорожденных до 32 клеток). Белок 330-450 мг/л (у новорожденных до 1500-2000 мг/л). Глюкоза 1,5-3 мг/л. Хлориды 120-128 мг/л. Клеточно-белковая диссоциация: 1-гнойный менингит: клеток тысячи, цитоз нейтрофильный. 2-серозный менингит: клеток сотни, лимфоцитарный  цитоз.

Чем меньше ребенок, тем ниже нужно делать люмбальный прокол (новорожденный – L5).

Противопоказания к люмбальному проколу:

- Гемофилия

- В месте предполагаемого прокола – фурункул

- Есть застойные диски зрительных нервов при осмотре окулиста

- Есть стволовая симптоматика

- Подозрения на опухоль задней черепной ямки

3 – общемозговой. Головные боли (упорные, распирающие, не снимаются аналгетиками), тошнота, рвота, брадикардия, головокружение, нарушение(дифференциация с мигренью) сознания.

4 – общеинфекционный. Повышение температуры, тахипонэ, гипергидроз, гематологические сдвиги, цианоз, ↑СОЭ, палочкоядерный сдвиг влево.

Состояния, требующие исключения менингита у детей:

-высокая температура

-рвота, не связанная с приемом пищи

-упорный запор (парез кишечника центрального происхождения)

-отит, плохо поддающийся лечению

-нарушение сознания, особенно если возбуждение сменяется угнетением

-пронзительный «мозговой» крик

-тремор рук, вздрагивание, судорожный синдром

-расширенные венозные сети головы

-напряженный родничок

-расхождение сагиттальных и коронарных швов

-парез глазодвигательных черепных нервов (так как они самые длинные, а значит самые уязвимые)

-регидность гипертермии к введению литических смесей (так как температура носит центральный характер)

-лежит с запрокинутой кзади головой (опистотонус)

-беспокойный при пеленании, отказ идти на руки («отказ от материнских рук»), даже к матери

- гиперестезия на свет и звук

Вывод: во всех случаях показана люмбальная пункция.

Лабораторная диагностика менингитов:

-бактериоскопия мозгового ликвора и «толстой» капли крови, окраска по Грамму или метиленовым синим.

-реакция латекс-агглютинации ликвора или сыворотки крови устанавливает возбудителя в 40-50% случаев

-метод встречного иммуноэлектрофореза (ВИЭФ)

-непрямой метод флюорисцентных антител (НМФА)

-ПЦР выявляет специфические участки ДНК или РНК вируса

-посев материала (с определением чувствительности АБ) долго – 5-7 дней.

Менингококковый менингит:

Первичный гнойный менингит, вызван Гр «-» диплококком. Источник заражения – бактерионоситель и больные люди. Путь передачи – воздушно-капельный и контактно-бытовой. Входные ворота – слизистые оболочки верхних дыхательных путей. Эпидемиологические особенности: сезонность с пиком в зимне-весенний период, дети в основном до 5 лет (80% от всех больных). Заболеваемость – 1,5 случая на 100000 населения. Склонность к эпидемическим вспышкам. Инкубационный период – 4-10 дней. Начало острое. Могут указывать на час начала заболевания. Характерно психомоторное возбуждение, судорожные припадки, геморрагические сыпи сливного характера (чем ближе к лицу, тем тяжелее течет).

Ликвор: тысячи клеток, нейтрофилы, белок↑,↓хлоридов и глюкозы.

Неблагоприятно: возраст до 1 года, геморрагическая сыпь, АД, плохой ответ на гормоны, гипотермия, отсутствие менингиальных симптомов, тромбоцитопения, повышенный белок, лейкоцитоз в крови (в крови картина гнойной инфекции).

При присоединении инфекционно-токсического шока смертность 70-83%, без него – 3-14%.

Лечение: 

1 –  этиотропные средства:

- дети до и после 1 месяца: пневмококк, менингококк, гемофильная палочка. ЦЕФТРИАКСОН, АМПИЦИЛЛИН, ЛЕВОМЦЕТИН, МЕРОПЕНЕМ. Менингококк: ванкомицин, цефотаксим. Пневмококк: имипенем, цетриаксон. Гемофильная палочка: хлорамфеникол.

300000-500000 на 1 кг веса – для ампициллина суточная доза за 6 раз.

Патогенетическая терапия:

2 – дезинтоксикационные средства (раствор Рингера-Локка)

3 – противоотечные средства (эуфиллин, преднизалон, маннитол, альбумин)

4 – антигипоксанты (актовегин, серно-кислая магнезия)

5 – антиоксиданты (витамины Е,С, эмоксипин)

6 – улучшатели микроциркуляции (трентал, гепарин, реополиглюкин)

7 – гемосорбция и плазмафарез

8 – при инфекционном, токсическом шоке – преднезалон

Показания к отмене АБ терапии: цитоз<50кл, нет головной боли, нет менингиальных симптомов, нормальная температура.

Рекомендовать при выписке: противосудорожные (фенабарбитал), 2 курса в год – венотонические средства, ноотропы (для предупреждения развития хронического церебрального арахнаидита), рассасывающие средства.Туберкулезный менингит(серозный, бактериальный):

Заболевает 70 на 100000 населения. Ежегодно 8 млн. 3 млн - смерть. Пик-март, апрель. Развивается у 3% больных туберкулезом. Туберкулиновые пробы положительны в 50% случаев. Заражение через дыхательные пути. Инкубационный период 10 недель.

В 50% - ТМ-первое проявление ТБ инфекции

В 70% - люди старше 40 лет

В 40% - развитие острое

В 20% - скрытое и хроническое развитие

В 40% - подострое

В 70% - мениненгоэнцефалит, то есть распространение на мозг

Признаки:

-мененгиальные и общемозговые симптомы

-поражение глазодвигательных черепных нервов (корешковые)

-нарушение вегетативной, психической, тазовых функций

- умеренные гематологические сдвиги

-изменение глазного дна

-субфебрильная температура

Ликвор: трехзначный лимфоцитоз (100-300 клеток), ↓хлориды, глюкоза, ↑давление

Лечение: длительно в стационаре (6-12 мес), комбинированное(3-4 препарата одновременно), заканчивается в условиях санатория (до 1,5 лет в целом).

Этиотропные средства:

1 ряд: пирозинамид, изониазид, этамбутол

2 ряд: стрептомицин, ципрофлоксацин, амикоцин, этионамид.

Комбинированные: майрин (этамбутол+рифампицин+изониазид), феназид, рифамбутин.

После выздоровления в течение 5 лет проводят профилактику: фтивазин весной и осенью по 2 мес. Диспансерное наблюдение 5-7 лет.

Энтеровирусный менингит:

Энтеровирусы эхо, коксаки вызывают до 60-90% всех случаев. Характерно: летняя сезонность, высокая контагиозность, массовость, очаговость, быстрота развития, доброкачественность.

Источник заражения: больные, вирусоносители. Пуль заражения: воздушно-капельный или фекально-оральный. Инкубационный период 2-3 дня. Болеют подростки.

Начало острейшее. Лихорадка. Двухволновой характер. Петехеальная сыпь, гиперемия зева, ↑печени и селезенки. Гипертенгионно-гидроцефальный синдром.

Ликвор – лечебная пунк (люмбальный прокол). Сотни лимфоцитов, ↑белок.

Менингиальный симптом изчезает к 7 дню. Санация ликвора к 21 дню.

Лечение: РИБОНУКЛЕАЗА, рекомбинантный интерферон-виферон, индуктор интерферона - неовир.

Острый лимфоцитарный хориоменингит:

Вирус относитя к ареновирусам. Резервуар вируса: крысы, домовые мыши, морские свинки. Выделение вируса с фекалиями, мочой, носовой слизью. Путь: воздушно-капельный, фекально-оральный. Болеют подростки. Чаще зимой. Инкубационный период 4-12 дней. ↑температура (2 волны), гиперемия зева, лимфоаденопатия, пневмония, миокардит, орхит, изменение глазного дна.

Ликвор: ↑давление, сотни лимфоцитов, тромбоцитопения, ↑СОЭ, лимфоцитоз, ↑белка

Менингиальные симптомы держатся до 4 недель, течение доброкачественное. Санация ликвора запаздывает.

Лечение: РИБОНУКЛЕАЗА, рекомбинантный интерферон-виферон, индуктор интерферона - неовир.

Паротитный менингит:

Источник заражения: носители, больные. Воздушно-капельный путь. Большая контагиозность. Чаще болеют подростки. Зимне-весенний период. Входные ворота – носоглотка. На 5-7 день от опухания желез развивается менингит. Мужчины болеют в 3 раза чаще чем женщины.

Инкубационный период 11-21 день. Начало острое, температура ↑. Носит двухволновый характер. Панкреатит, орхит у 30% больных. Часто страдает вестибулярная порция VIII пары.

Ликвор: ↑давление. Белок не изменен. Сотни лимфоцитов. Санация запаздывает. Астенический синдром, у 70% - гипертензионный.

Лечение: РИБОНУКЛЕАЗА, рекомбинантный интерферон-виферон, индуктор интерферона - неовир.

Лекцию читал Курапин Е.В.

Лекции набраны по материалам Рыбачковой М.М., Мешковой А.К.