Лекция №1.

Почки обеспечивают динамическое постоянство внутренней среды организма по многим жизненно важным показателям:

1. Почки выводят ненужные продукты обмена веществ и чужеродные вещества.

2. Почки поддерживают постоянный объем воды в кровеносном русле (соответственно во всем организме).

3. Почки отвечают за постоянство осмотической концентрации внеклеточной жидкости.

4. Контролируют электролитный состав плазмы.

5. Контролируют кислотно-основное равновесие.

6. Участвуют в регуляции АД, кроветворения, свертывания крови.

7. Участвуют в метаболизме (разрушают некоторые гормоны – инсулин, гастрин, ангиотензин, АДГ и др., участвуют в глюконеогенезе). Нетрудно понять,  что  повреждение  почек  отражается на  многих важнейших функциях организма, а полное их выключение несовмести­мо с  жизнью.  Главной  функционально-структурной единицей почки является нефрон,  состоящий из клубочка и канальцевого аппарата. Повреждение этих  структур  приведет  к  появлению  ряда мочевых симптомов.

Причины и механизмы нарушения клубочковой фильтрации и канальцевой реабсорбции.

В патологии наиболее серьезным нарушением со стороны почек является уменьшение или полное прекращение образования первичной мочи.

Причины уменьшения клубочковой фильтрации:

1. При уменьшении площади фильтрации – когда нефроны гибнут или временно выходят из строя.

2. При уменьшении гидростатического давления. Это может быть при снижении системного АД (шок, коллапс), или при нарушениях проходимости в почечных артериях (атеросклероз, спазм, тромбоз почечных сосудов).

3. При повышении онкотического давления в плазме.  Например, при сгущении крови в силу обезвоживания.

4. При нарушении оттока мочи. Например, закупорка мочеточника камнем - происходит повышение давления в канальцах и, естествен­но в капсуле Шумлянского, что может вызвать уменьшение или пол­ное прекращение мочеобразования – олигурию или анурию. Это наиболее серьёзные  количественные нарушения со стороны мочи.  Повреждения клубочкового фильтра вызывают и качественные изменения.

Причины наиболее часто встречающегося отклонения со стороны мочи – протеинурии - (появление белка в моче; у здорового человека белка в ней почти нет):

1. Повышение проницаемости клубочкового фильтра и, прежде все­го, базальной мембраны, а также повреждение ножек подоцитов.

2. Снижение отрицательного заряда капиллярного фильтра под воз­действием иммунного комплекса, что облегчает прохождение молекул белка, тоже имеющего отрицательный заряд.

В патогенезе протеинурии принимают участие не только повреж­дение клубочкового аппарата, но и другие причины:

3. Нарушение реабсорбции белка эпителием проксимального канальца.

4. Появление в плазме аномальных белков, которые способны прони­кать через не- поврежденный фильтр.

5. Усиление продукции канальцами почечного белка (уромукоида).

 Следствием повреждения  клубочкового  фильтра является также  гематурия (эритроциты в моче) и лейкоцитурия (увеличение коли­чества лейкоцитов в моче, в норме их не более 3-5 в поле зрения). Эти симптомы в основном связаны с патологией клубочкового аппарата.

Нарушения со стороны канальцевого аппарата тоже приводят к изменениям со стороны мочи. Необходимо вкратце вспомнить важней­шие функции почечных канальцев.

Проксимальный извитой каналец предназначен для активного возврата из первичной мочи жизненно необходимых составных эле­ментов – белки, глюкоза, аминокислоты, электролиты и прочие ком­поненты. Так как эпителий этого сегмента свободно пропускает воду в  интерстиций,  то  вода в эквивалентном количестве пассивно всасывается вслед за реабсорбцией необходимых  компонентов.  Все это приводит к тому, что в просвете канальца движется изотони­ческая жидкость. Эти особенности функции позволяют понять, поче­му повреждение проксимального канальца приводит к увеличению диуреза. Как только повреждается эпителий, он перестает всасывать вещества в прежнем количестве, следовательно, их больше остается в канальцах. В эквивалентном количестве уменьшается всасывание воды. Нагрузка на оставшуюся часть нефрона резко возрастает, а так как они обладают относительно низкой реабсорбционной способ­ностью, это ведет к увеличению количества мочи – полиурии (а также к потере электролитов). Далее из проксимального канальца изоосмотичная жидкость поступает на обработку в петлю Генле, ко­торая у юкстамедуллярных нефронов, в отличие от других, вся рас­положена в мозговом веществе. В нем, в отличие от коркового, очень высокая осмотическая концентрация, которая создается, пре­жде всего, за счет усиленного извлечения NaCl из содержимого вос­ходящего колена петли Генле. Для воды эта часть петли Генле неп­роницаема. Это приводит к повышению осмоса в мозговом слое за счет чего создается сила, которая увлекает воду из нисходящего колена петли Генле, так что моча в восходящее колено поступает концентрированной. Из петли Генле гипотоничная жидкость перехо­дит в дистальный сегмент нефрона. Здесь и далее всасывание воды регулируется АДГ (вазопрессином), всасывание NaCl - альдостеро­ном. Далее жидкость следует в собирательные трубки, которые, пронизывая мозговой слой, попадают в условия с высокой осмотической концентрацией. Здесь, в случае необходимости, может быть извлечено максимальное количество воды, и моча будет очень кон­центрированной. Этот процесс также регулируется АДГ. В патологии или при избытке воды в организме, может уменьшиться выработка АДГ и вода не сможет проникнуть через стенку собирательной труб­ки. Мочи будет много – полиурия с низкой концентрацией  (нормальный  диурез – 25-30  мл/кг). Устойчи­вое повышение плотности мочи именуется гиперстенурия, устойчивое понижение – гипостенурия,  когда плотность мо­чи не поднимается выше 1018 - 1020. Если плотность мочи приближается к плотности плазмы без белка и глюкозы, то есть станет равной 1010 - 12 и не меня­ется в течение длительного времени, такой симптом называется изостенурией. Это показатель неспособности почек концентрировать или разводить мочу,  а это означает,  что почка утратила способ­ность регулировать водный обмен,  т.е. является признаком недос­таточности одной из главнейших функций почек.  В этом случае го­ворят о почечной недостаточности.

Сочетание изостенурии с олигурией является одним из симпто­мов почечной недостаточности тяжелой степени. В данном случае говорят о тотальной почечной недостаточности.

Причины нарушения концентрационной способности почек.

1. Уменьшение гиперосмоса мозгового слоя почек. Это может прои­зойти в двух случаях: а) поражение эпителия канальцев (хроничес­кий нефрит, хронический пиелонефрит), вследствие чего эпителий канальцев перестает реабсорбировать электролиты и они не посту­пают в мозговой слой; б) в силу усиленного вымывания осмотически активных веществ из мозгового слоя за счет возрастания кровотока в сосудах мозгового слоя, например, из-за сброса крови из корко­вого слоя в мозговой при острой почечной недостаточности.

2. Увеличение скорости движения мочи по канальцам в силу увели­чения объема первичной мочи в каждом оставшемся нефроне. Это вы­зывает перегрузку канальцевого аппарата, эпителий которого не справляется с таким объемом работы. Подобный механизм отмечают при хроническом нефрите на стадии склерозирования почечной тка­ни, когда остается мало функционирующих нефронов.

3. Повышение осмотической концентрации первичной мочи ведет к уменьшению разницы между осмотической концентрацией мочи и мозгового слоя, что ограничивает реабсорбцию воды.

4. Снижение чувствительности  канальцев к АДГ.

Этиология и патогенез гломерулонефритов.

Гломерулонефриты – это большая группа заболеваний почек, разных по этиологии, патогенезу, морфологии, клинике.

Гломерулонефрит – это воспаление почек, которое на первых этапах развивается преимущественно в клубочках в ответ на появ­ление иммунных комплексов.

В случае постоянного воспроизводства иммунных комплексов, процесс в почках приобретает хроническое течение, вовлекая все новые почечные структуры, что постепенно ведет к развитию нефросклеро­за.

Говоря об этиологии, следует, прежде всего, остановиться на наиболее распространенных антигенах, которые играют роль причин­ных факторов.

Экзогенные антигены – антигены нефритогенных штаммов b-ге­молитического стрептококка группы А (ангины, фарингит, отит, дерматит и др.),  реже антигены стафилококков,  вирусов и пр., а также некоторые  лекарственные препараты (препараты,  содержащие золото, противодиабетические,  антибиотики типа  цефалоспорина), чужеродные белки.

Эндогенные антигены – антиген базальной мембраны клубочка, антиген ядра клетки при системной красной волчанке, иммуноглобу­лин при ревматоидном артрите, опухолевые антигены (миеломная бо­лезнь). Особенно подвержены возникновению гломерулонефритов лица, имеющие дефекты системы комплемента, в частности, таких его компонентов: C1q,  C2r, C2, C7. И, наконец, нужно отметить, что охлаждение организма является одним из самых частых провоцирую­щих факторов.

После образования антител на соответствующий антиген изме­нения в клубочках могут разворачиваться тремя путями:

1) более распространенный – когда циркулирующие в крови иммунные комплексы, состоящие из антигена-антитела-комплемента, про­ходя через клубочек, там задерживаются;

2) иммунный комплекс может образоваться на месте в клубочке, когда циркулирующее антитело соединяется с антигеном, уже фикси­рованном в капиллярах клубочка (антиген стрептококка заряжен по­ложительно, поэтому легко внедряется в отрицательно заряженную мембрану);

3) в качестве антигена выступает элемент базальной мембраны, к которому присоединяется антитело с привлечением комплемента (этот путь встречается у 5%). Такой вариант связан с тем, что в результате нарушения метаболизма вещества базальной мембраны на­капливаются различные фрагменты базальной мембраны с измененной антигенной структурой. Этот механизм приводит, как правило, к развитию злокачественного (быстропрогрессирующего) нефрита.

Глубина проникновения иммунного комплекса будет зависеть от его размера, растворимости, электрического заряда, а также от  особенностей самого организма.

Поскольку наибольшим отрицательным зарядом обладает внешний слой базальной мембраны, естественно, что даже отрицательно за­ряженные иммунные комплексы могут внедряться в толщу базальной мембраны, а нейтральные могут проходить через нее. Иммунный комплекс может располагаться субэндотелиально, интермембранозно, в мезангии или субэпителиально. В зависимости от глубины проник­новения иммунного комплекса реакция может быть преимущественно или со стороны эндотелия, либо мезангия, либо подоцитов или эпителия париетальной оболочки капсулы Шумлянского. К тому же на характе­ре этой  реакции отражаются конституциональные особенности орга­низма. В клубочках могут возникнуть изменения, затрагивающие все его структуры,  тогда  говорят  о глобальном поражении клубочка: могут быть представлены изменения лишь отдельных  его  структур, тогда речь  идет о сегментарном поражении.  Все это,  в конечном итоге, и определяет разнообразие клинических проявлений и  форм нефритов, а также их течение: есть острые нефриты (заканчивающи­еся, как правило,  выздоровлением), есть такие, которые с самого начала будут  протекать хронически и в большинстве случаев ведут к развитию ХПН,  есть особо стоящие – злокачественные нефриты. Они начинаются  остро  и в течение нескольких месяцев (6-12мес.) ведут к  развитию почечной  недостаточности и гибели.

Сначала разберем, что же происходит в почках при появлении иммунных комплексов? И сделаем это на примере острого гломеруло­нефрита. Он чаще развивается в ответ на стрептококковый антиген, поэтому его так иногда и называют острый постстрептококковый гломерулонефрит. Иммунный комплекс появляется в почках уже к 6-10 дню после стрептококковой инфекции, а максимальное его ко­личество – на 10-20 день.

Комплекс антиген-антитело активизирует систему комплемен­та, кининов, свертывающуюся систему.

С этого момента начинаются лавинообразные изменения в поч­ках. Так называемый мембранный атакующий комплекс комплемента (С7,8,9),образующийся после активации комплемента, вызывает лизис клеток клубочков и повреждает базальную мембрану с образова­нием в ней "трещин".

Активизированные хемотаксические   фрагменты   комплемента (С3а и С5,6,7)  притягивают моноциты, нейтрофилы, тромбоциты. Им­мунный комплекс  и комплемент активизируют нейтрофилы и моноциты и они начинают поглощать в несколько раз больше О₂. В результате этого образуются  свободные  кислородные  радикалы – токсические метаболиты – тоже повреждающие базальную мембрану и клетки  клу­бочка как  непосредственно,  так и через активацию лейкоцитарных литических ферментов.  Базальная мембрана повреждается также не­которыми простагландинами  и лейкотриенами (метаболиты  арахидо­новой кислоты,  освобождающеся из мембран  лейкоцитов  и  клеток клубочка  в основном под влиянием свободных радикалов).

Кинины, вызывая контракцию эндотелиальных клеток, обнажают базальную мембрану и увеличивают ее проницаемость. И, наконец, проницаемость базальной мембраны значительно нарастает под влия­нием фактора, активирующего тромбоциты (ТАФ), который освобожда­ется из тучных клеток, нейтрофилов и моноцитов под влиянием ан­тител.

Итак, в ответ на появление в клубочке иммунного комплекса и в ответ на повреждение структур клубочка разворачивается воспа­лительный процесс.

Повреждение базальной мембраны и повышение ее проницаемости способствует протеинурии и гематурии.

Устремляющиеся сюда тромбоциты, для временного прикрытия поврежденных участков эндотелия капилляров и стимуляции пролифе­рации эндотелиальных клеток, в тоже время будут способствовать тромбообразованию. Все это нарушает микроциркуляцию, развивается гипоксия, что усугубляет повреждение. В ответ на повреждение ба­зальной мембраны и присутствие иммунного комплекса начинают свою естественную реакцию подоциты и мезангиоциты, которые участвуют в поглощении иммунных комплексов и синтезе вещества для восста­новления базальной мембраны.

При благоприятном течении острый воспалительный процесс за­канчивается репарацией клубочковых структур и выздоровлением. Но так процесс развивается не всегда.

В случае злокачественного нефрита, когда антитела действуют против базальной мембраны: она вздувается, появляются очаговые разрывы, через которые в капсулу свободно проникают эритроциты, фибриноген, а также моноциты, которые обладают тканевым тромбопластином, т.е.  способствуют  выпадению  нитей фибрина в капсуле Шумлянского. Фибрин, наряду с тромбоцитами, лейкотриеном С₄, яв­ляется мощным стимулом пролиферации клеток, выстилающих  капсулу Шумлянского. Так формируются полулуния, которые сдавливают клубо­чек, что быстро приводит к его гибели.

Другие изменения в клубочках дают повод предполагать, что течение нефрита будет хроническим.

Патогенез хронического  гломерулонефрита

Главным звеном, как и при остром нефрите, является иммунный механизм. Однако существуют и различия. Так, в некоторых случа­ях, реакция на иммунные комплексы со стороны клеток, в том числе способных к фагоцотозу мезангиоцитов, бывает ослабленной или от­сутствует (в силу наследственного дефекта рецепторов, необходи­мых для фагоцитоза), в связи с чем, воспалительный процесс раз­вивается с дефектом. На иммунный комплекс реагируют только подо­циты повышенной продукцией вещества базальной мембраны - колла­гена. Происходит отграничение и инкорпорация иммунных комплексов вновь образованным веществом базальной мембраны, что завершается склерозированием клубочка. В других случаях иммунный про­цесс вызывает пролиферацию мезангиоцитов с образованием большого количества межклеточного вещества, которое распространяется на периферическую часть капиллярных петель. Исходом может быть из­быточная продукция коллагеновых фибрилл  и тоже склероз клубочка. Другой особенностью является то,  что иммунные комплексы образуются циклически или дольше циркулируют из-за разнообразных дефектов фагоцитов, дефектов иммунной системы и системы комплемента. Процесс в поч­ках приобретает затяжное, хроническое течение. Возможно подклю­чение аутоиммунного механизма. Длительное, периодически возоб­новляющееся воспаление в клубочках в ответ на иммунные комплексы ведет к гибели все новые клубочки. Капиллярные петли зарастают соединительной тканью, превращаясь в рубец. Это касается, прежде всего, нефронов, у которых клубочки располагаются в поверхностных слоях коры почек и являются одной из причин, вовлекающей в про­цесс и другие почечные структуры. Нефрон распадается на отдель­ные фрагменты, возникает клубочково-канальцевый дисбаланс (неф­роны без клубочков, бездействующие канальцы). В этом случае говорят о сморщенной почке, как морфологической основе хронической почечной недостаточности (ХПН). Естественно страдает и выработка простагландина Е₂, который помимо выполнения антигипертензивной функции тормозит синтез коллагена, таким образом в почках увеличивается про­дукция коллагена, ускоряющего склероз органа. При хроническом нефрите клиническая картина в начальный период может быть раз­личной. Нередко у больных обнаруживают изменения только со сто­роны мочи, так называемый хронический нефрит с изолированным мо­чевым синдромом. У других больных доминируют симптомы, характер­ные для артериальной гипертензии. Иногда встречается хронический нефрит с нефритическим синдромом. Однако прибилизительно в 70% случаев он протекает с нефротическим синдромом.

Патогенез основных клинических синдромов в нефрологии.

Принято выделять следующие простые и сложные (или большие) синдромы поражения почек:

1) изолированный мочевой синдром,

2) гипертензивный,

3) отечный,

4) нефритический (или остронефритический),

5) нефротический,

6) синдром острой почечной недостаточности (ОПН),

7) синдром хронической почечной недостаточности (ХПН).

Патогенез клинических  проявлений нефритического синдрома.

Чаще всего и более характерно его появление при остром неф­рите. Нефритический синдром складывается из трех классических простых синдромов:

1) мочевой (гематурический вариант),

2) гипертензивный,

3) отечный (чаще умеренно выраженный)

Мочевой синдром складывается из:

1) гематурии, которая развивается из-за: а) повышения проницае­мости клубочковых сосудов, что позволяет эритроцитам попадать в первичную мочу (при нефрите моноциты выделяют факторы, повышаю­щие проницаемость сосудов); б) снижения отрицательного заряда эритроцитов под влиянием иммунного комплекса; в) уменьшения раз­мера эритроцитов при нефритах.

2) протеинурия - (белка не более 3-3,5 г/сут) тоже связана с повреждением клубочкового фильтра (см. выше).

3) цилиндрурия -  появление в моче различного рода цилиндров. При данном заболевании в основном гиалиновые, зернистые (могут быть эритроцитарные). Это результат свертывания белка в просвете ка­нальцев.

4) небольшая лейкоцитурия  (особенно у детей), но она, как прави­ло, быстро исчезает (6-10, редко более в п/з).

5) олигурия с умеренной гиперстенурией, иногда возможна анурия (олигурия-мочи  менее  300мл/м²/сутки  или  10-12  мл/кг/сутки).

Это типичный мочевой синдром. Но у некоторых больных он может быть неполным, т.е. когда отсутствует тот или иной симптом (нап­ример, гематурия или лейкоцитурия, или др.)

Механизм олигурии

1. Из-за уменьшения количества первичной мочи в силу снижения гидростатического давления в капиллярах клубочков, т.к. их прос­вет суживается за счет тромбов, агрегатов тромбоцитов, лейкоци­тов, пролиферации эндотелия, а также в силу сдавливания за счет пролиферации мезангиоцитов и увеличения количества мембранопо­добного вещества в пространстве между основанием капиллярных пе­тель и за счет полулуний. Канальцевый же аппарат не претерпевает больших изменений и продолжает реабсорбцию с прежней силой, но из меньшего количества первичной мочи.

2. В результате реакции антиген-антитело из привлеченных сюда форментных элементов выделяются биологически активные вещества, среди них серотонин, который вызывает спазм приводящих артериол клубочков. В ответ на это из юкстагломерулярного аппарата (ЮГА) выделяется ренин, с образованием ангиотензина II ® альдостерон ® за­держка NaCl ® АДГ ® задержка H₂О  ® уменьшение диуреза. Т.к. концентрационная способность не нарушена, относительная плот­ность мочи высокая.

Механизм артериальной гипертензии.

Главным в патогенезе является увеличенный объем циркулирующей крови из-за усиленной реабсорбции воды почками, а т.к. бел­ковый обмен не страдает, то вода хорошо удерживается в крове­носном русле (чем обусловливается гиперволемия).

Кроме того,  избыток NaCl повышает чувствительность сосудистой стенки к сосудосуживающим влияниям (к катехоламинам и др.), далее избыток ангиотензина II, который является сильным вазоп­рессором. А также происходит угнетение антигипертензивной функ­ции мозгового слоя почек (простагландин-кининовая система).

Механизм   отеков

1. Увеличение объема внеклеточной жидкости, т.к. происходит уси­ленная задержка NaCl и Н₂О почками,  а также из-за неадекватного введения жидкости на этом фоне.

2. Повышение проницаемости капиллярной стенки под влиянием био­логически активных веществ, выделяющихся в ходе реакции анти­ген-антитело. Это ведет к выходу белка в интерстиций и повышению там онкотического давления.

3. Повышение чувствительности почек к альдостерону и АДГ, сниже­ние ответа на Na-уретический фактор. Артериальная гиперволемия может несколько снижать онкотическое давление из-за разведения, что также способствует отекам. Сочетание описанных простых синд­ромов нередко называют нефритическим или острым нефритическим синдромом, подчеркивая этим, что у больного вероятнее всего раз­вивается острый диффузный гломерулонефрит, но такая же картина может быть и при других заболеваниях, например, при остром ин­терстициальном нефрите, при нефритах на почве системных забо­леваний (или как их называют – нефропатиях), при сердечной аст­ме, отеке легких, мозговой катастрофе, эклампсии, инфекци­ях, злокачественной артериальной гипертензии. Если этот синдром разовьется у больного с острым нефритом – тогда говорят о "раз­вернутой" форме острого гломерулонефрита (или гематурический ва­риант гломерулонефрита). У некоторых больных обнаруживают изме­нения лишь со стороны мочи. В других случаях у больных имеются в основном симптомы, характерные для артериальной гипертензии. Иногда у больных формируется нефротический синдром.

Патогенез клинических проявлений нефротического синдрома.

Учитывая, что нефротический синдром чаще (в 70%) встречается у больных с хроническим нефритом, разберем такой вариант патоге­неза, который более типичен для хронического нефрита. Хотя во всех случаях имеется много общих звеньев патогенеза нефротичес­кого синдрома, которые встречаются и при других заболеваниях. Нефротический синдром  складывается из трех простых синдромов:

I. Мочевой синдром - протеинурический вариант,

II.  Отечный (как правило, генерализованный),

III.  Синдром нарушения белково-липидного обмена.

I. Мочевой синдром. Наиболее важным в диагностическом плане является:

1) протеинурия – массивная, белка теряется больше 3,5-4,5 г/сут­ки (иногда до 10-40 г/сутки). Нужно подчеркнуть, что патогенез этого синдрома не однороден. Разберем наиболее распространенную форму этого синдрома, в основе патогенеза которого принято счи­тать деструкцию малых тонких отростков подоцитов с их ножками. Подоциты одними из первых реагируют на повреждение базальной мембраны в ходе иммунного процесса и, прежде всего, начинают усиливать продукцию вещества базальной мембраны для ее восста­новления (т.к. это одна из важнейших функций подоцитов). Но в силу имеющегося у этих больных наследственно обусловленного де­фекта подоцитов – ферментопатии – они быстро выходят из строя, теряя свои отростки. Понятно, что структура базальной мембраны в этих условиях полноценно восстановиться не может. Это одна из причин массивной протеинурии.

Помимо этого выраженная протеинурия объясняется снижением отрицательного заряда клубочкового фильтра, нарушением реабсорб­ции белка в канальцах и наличием в плазме аномальных белков при этой патологии.

2) цилиндрурия – появляются зернистые и, особенно типичные - вос­ковидные.

3) липоидурия – в частности, появление в моче кристаллов холес­терина, т.к. в крови содержание холестерина увеличено.

4) олигурия с гиперстенурией – механизм этих симптомов разбира­ется вместе с патогенезом отеков.

II. Отечный синдром. Выраженная протеинурия ведет к потере большого количества белка, что является причиной гипопротеине­мии, т.е. причиной снижения онкотического давления в кровеносном русле. В силу этого больше жидкости перемещается в интерстиций (см. ВСО), и меньше ее возвращается в сосудистое русло - возни­кает артериалиьная гиповолемия. Это включает механизм, нормали­зующий объем жидкости: гиповолемия → ренин → ангиотензин II → альдос­терон → задержка NaCl → АДГ → усиление реабсорбции воды в почках. Это, с одной стороны, означает накопление воды в орга­низме, как один из факторов отеков, а с другой стороны, ведет к олигурии. А т.к. концентрационная способность почек какое-то время не нарушена, возникает гиперстенурия. Кроме того, отекам способствует гипоонкия в сосудистом русле, в силу чего много во­ды скапливается в интерстиции. Отеки при этом гинерализованные – с асцитом, гидротораксом, анасаркой. Так как при этом синдроме содержание белков в крови нередко очень низкое, у больных в лю­бой момент может быть гиповолемический криз (например, при наз­начении мочегонных препаратов). Артериальная гиповолемия обнаруживается не у всех. На определённом этапе, когда отёки становятся выраженными и, соответственно, увеличивается тканевое давление в интерстиции, выход жидкости из кровеносного русла ограничивается. С этого момента объём циркулирующей крови может нормализоваться.

III. Синдром нарушения белково-липидного обмена. Кроме выше названных симптомов протеинурии, гипопротеинемии он включает диспротеинемию, гиперлипидемию (в частности, гиперхолестеринемию), т.к. белки в норме образуют комплексы с липидами, а при уменьшении количества белков повышается содержание свободных липоидов (гиперхолестери­немия) и снижается количество липопротеинов высокой плотности (антиатеросклеротические). Гиперхолестеринемии способствует уси­ленный синтез холестерина в печени в том случае, когда почки не могут всю мевалоновую кислоту метаболизировать до СО₂ и она, поступая в печень, переходит в холестерин.

Гиперлипидемии способствует и низкий катаболизм липидов из-за снижения активности липазы (липопротеинлипазы), т.к. с мо­чой в избытке теряется активатор- гепарин.

Больные неустойчивы к инфекции, т.к. иммунные силы подавляются гиперхолестеринемией,   снижается  фагоцитарная  активность лейкоцитов, теряется один из компонентов комплемента (фактор В).

Отмечается гиперкоагуляция – склонность к тромбоэмболиям, т.к. с мочой теряется антитромбин III, в почке уменьшен синтез урокиназы (активатор плазминогена). Это так называемый типич­ный или чистый нефротический синдром (он протекает без гематурии и гипертензии, в противном случае его называют смешанным не­фротическим синдромом). Т.е. в этом случае у больного могут поя­виться гематурия или артериальная гипертензия. В других случаях у больного при нефротическом синдроме может отсутствовать ка­кой-либо из симптомов, нередко отсутствует гиперхолестеринемия. Без выраженной протеинурии патология не причисляется к нефроти­ческому синдрому.