Лапаротомия. Ревизия брюшной полости. Кишечные швы. Операции на тонкой кишке. Топографо-анатомическое обоснование разрезов при лапаротомии.

 Долгое время брюшная полость в оперативном отношении считалась недоступной областью и вскрытие ее - чуть ли не смертельной операцией. Так, первая успешная операция на печени (тампонада раны) была выполнена Брунсом (Bruns) лишь в 1866 году. Холецистэктомия  впервые  была  произведена  Лангенбухом (Langenbuch) в 1882 году, а в 1883 году Кохер(Kocher) впервые защил огнестрельную рану желудка. В 1892 году Хойснер (Heusner) ушил прободную язву желудка. Удаление червеобразного отростка впервые было выполнено в 1884 году  Мохамедом (Mohomed) в Англии и  Кренлайном (Kronlen) в Германии.

Лапаротомия (чревосечение) - это способ хирургического доступа путем вскрытия брюшной полости с целью проведения той или иной операции на ней.

 Основная цель лапаротомии - это создать свободный доступ к органам брюшной полости без особых затруднений и препятствий.

 Разрезы для доступа к органам живота должны удовлетворять следующим требованиям:

 1. место вскрытия брюшной полости должно соответствовать проекции органа на кожу брюшной стенки и представлять наиболее краткий путь к нему;

 2. величина разреза должна давать возможность свободного оперирования;

 3. разрез должен обеспечить получение прочного операционного рубца, не повреждать ветви межреберных нервов к мышцам живота.

 Этим требованиям способствует соблюдение следующих правил при выполнении лапаротомии:

 1. в брюшную полость лучше проникать через мышцу, а не через апоневроз т.к. проникновение через мышцу сопровождается образованием более крепкого послеоперационного рубца;

 2. косые мышцы живота надо рассекать продольно, вдоль хода их волокон, в косом направлении (прямую мышцу живота можно пересекать и поперечно);

 3. не пересекать нервые волокна;

 4. разрез передней брюшной стенки должен производиться в разных направлениях для каждого слоя, в результате чего линия швов рассеченного нижележащего слоя покрывается неповрежденной частью слой, лежащего выше. Последнего можно достигнуть путем нанесения переменного (слои мышц рассекаются вдоль мышечного волокна и перпендикулярно друг другу) или ступенчатого разреза (рассечения идут параллельно друг другу на 1-2 см в сторону по отношению к предыдущему рассеченному слою).

  Разрезы передней брюшной стенки могут быть:

 1) продольными;

 2) косыми;

 3) угловыми;

 4) поперечными;

 5) переменными;

 5) комбинированными.

Продольная лапаротомия производится с использованием различных видов лапаротомических разрезов.

 К продольным разрезам относятся:

 1) парамедианный;

 2) трансректальный;

 3) параректальный;

 4) по полулунной линии;

 5) боковой трансмускулярный;

 6) нижний срединный;

 7) верхний срединный;

 8) срединно-срединный;

 Срединный, или медианный, разрез проводят по срединной линии живота выше или ниже пупка (верхнее или нижнее срединное чревосечение).

 При ее проведении пересекается общая связка косых мышц живота. Срединный разрез дает доступ почти ко всем органам брюшной полости и поэтому выгоден при неотложных операциях по поводу острых хирургических заболеваний живота и проникающих ранений.

 Верхний срединный разрез служит для доступа к органам верхнего этажа брюшной полости.

 По предложению  Фишера  и  после анатомо-клинического обоснования Мюллера (1906) широко  стали  применять нижне-срединный разрез передней брюшной стенки для подхода к органам нижнего этажа брюшной полости и малого таза.

 Иногда делают  средне-срединный разрез на середине протяжения - выше и  ниже пупка.

 Срединный разрез проходит через белую линию мышечноапоневротического слоя и поэтому не повреждает мышц, сосудов и нервов. К недостаткам срединного чревосечения некоторые хирургии (И.Литманн) относят сильное расстяжение операционной раны, которое иногда приводит к послеоперационным грыжам. Кроме того, существует мнение о недостаточной прочности рубца, образующегося при срастании апоневротических тканей, какими является белая линия живота.

Указанные выше недостатки срединного чревосечения послужили поводом для разработки парамедианного (параректального) и трансректального чревосечения.

Геншель рекомендует проводить чревосечение парамедианным разрезом, т.е. по внутреннему краю левой прямой мышцы; рассекают переднюю стенку ее влагалища, край мыщцы оттягивают кнаружи, рассекают заднюю стенку влагалища и брюшину.

 При закрытии операционной раны сшиваются вместе задний листок влагалища прямой мышцы живота, поперечная фасция и брюшина.

Затем прямая мышца возвращается в свое ложе, она подобна эластичной подушке прикрывает нижележащие швы. Наконец, сшивается передний листок влагалища мышцы, а затем кожа.

 Рубец получается более прочным, чем при срединном разрезе.

 Параректальный разрез по Леннандеру (1898) проводят параллельно латеральному краю нижнего сегмента правой прямой мышцы живота (на 1-2 см кнутри). Переднюю стенку влагалища прямой мышцы живота рассекают, край мышцы оттягивают кнутри и рассекают заднюю стенку влагалища и париетальную брюшину. Параректальный разрез применяют при аппендектомии; его отрицательная сторона заключается в том что при нем могут быть повреждены расположенные на задней стенке влагалища ветви межреберных нервов к прямой мышце.

 Этот вид чревосечения привлекает внимание своей анатомичностью во время ушивания раны: сначала накладывают швы на брюшину и апоневроз задней стенки влагалища прямой мышцы, затем укладывают прямую мышцу живота на место и ушивают переднюю стенку влагалища.

Однако, несмотря на привлекательные стороны этого оперативного доступа, в практической хирургии он не нашел широкого распространения, так как не обеспечивает должной доступности к органам брюшной полости.

Это относится и к  трансректальному разрезу, при котором вскрывают переднюю и заднюю стенку влагалища по средней линии его, причем прямую мышцу расслаивают продольно. Разрез, как правило, проводят от реберной дуги и до уровня пупка, при желании он может быть продлен.

 Трансректальный доступ применяют для доступа к желудку при гастростомии или для наложения калового свища на поперечноободочную кишку. Принципиально такой разрез мало чем отличается от параректальной лапаротомии, хотя еще больше ограничивает доступ к органам. Правда, трансректальный разрез весьма удобен при гастростомии, так как позволяет создавать мышечный жом, сдавливающий губовидный свищ. При закрытии операционной раны сшиваются вместе задний листок влагалища прямой мышцы живота, поперечная фасция и париетальная брюшина; раздвинутые волокна мышцы не сшивают; сшивается передний листок влагалища прямой мышцы и кожа.

 Две обращенные друг к другу полулунные линии, обозначающие наружную часть прямых мышц живота, где апоневроз косых мышц живота переходит в передний или задний листок влагалища, называется полулунной линией Спигели. Это наиболее податливый  и слабый участок стенки живота.

 Лапаротомия по  полулунной линии проводится от реберной дуги до уровня пупка. При этом доступе рассекается место перехода косых мышц живота в апоневротическую часть кнаружи от прямых мышц живота. Этот доступ имеет те же недостатки, что и параректальная лапаротомия.

  Боковая трансмускулярная .лапаротомия  начинается  непосредственно под нижним краем Х ребра и ведется вертикально вниз до гребня подвздошной кости на расстоянии 2-3 см наружного края прямой мышцы живота и отсюда идет книзу и медиально на несколько сантиметров почти параллельно наружному краю прямой мышцы живота.

Из этого доступа можно произвести гемиколэктомию справа, резекцию селезеночной кривизны ободочной кишки. Этот доступ используется также при операциях на органах, находящихся забрюшинно (симпатический ствол, мочеточник, подвздошные сосуды). Боковая трасмускулярная лапаротомия крайне редко сопровождается расхождением краев раны или образованием послеоперационной грыжи, т.к. иннервация и кровоснабжение мышц передне-боковой стенки живота при этом доступе нарушается незначительно.

  Косая лапаротомия с анатомической точки зрения более целесообразна, по сравнению с продольной, т.к. при ней мало повреждаются мышцы передне-боковой стенкуи живота, почти или совсем не травмируются нервы, разрез ведется по линии, соответствующей направлению сокращения косых мышц живота.

 Примером косых лапаротомий являются разрезы ДеРубена(De Roubain), Курвуазье (Courvoisier), Кохера(Kocher) в правой подреберной области, а также разрезы Черни Кера (Czerny,Kehr) и Шпренгеля(Sprengel) - в левой подреберной области.

Разрез ДеРубена имеет дугообразную форму. Он начинается от срединной линии на 2-3 см ниже мечевидного отростка, затем проводится вправо, кнаружи и вниз на 7-9 см через прямую мышцу живота, после чего продолжается горизонтально и кзади до реберной дуги.

 Разрез Черни-Кера применяется при операциях на селезенке. Он проводится от срединной линии и идет на 2 см ниже и параллельно левой реберной дуги. Длина этого разреза составляет 15-20 см. По линии кожного разреза пересекается левая прямая и левые косые мышцы живота и, наконец, поперечная фасция и брюшина.

 Разрез Шпренгеля идентичен предыдущему и отличается лишь тем, что в нижнем углу раны он продолжается по направлению хода волокон левой наружной косой мышцы живота. Он относится к "переменным" разрезам в подвздошной области или получивший название на западе "наружного кулисного разреза".

  Переменные доступы передне-боковой стенки живота применяются при точно установленном диагнозе и в случаях, когда операция производится на ограниченном участке брюшной полости. При этих доступах мышцы не пересекаются, а разъединяются вдоль волокон. В результате этого линии разъединения различных слоев стенки живота идут в косых направлениях друг к другу.

 Недостатком этих разрезов является то, что они представляют ограниченную возможность для осмотра брюшной полости, при расширении этого доступа мышцы пересекаются в поперечном направлении, что ведет к образованию плохо закрываемых Т- или Х-образных мышечных дефектов.

Нижний срединный переменный разрез по Пфанненштилю (Pfannenstil) используется при операциях на органах таза, в основном, гинекологами.

В качестве "переменных" разрезов можно привести лапаротомию по Мак-Бурнею и Волковичу-Дьяконову при аппендицитах, илеостомии, сигмоидостомии. Недостатком этих разрезов является то, что они дают ограниченный доступ.

Разрез проводится перпендикулярно и на границе между наружной и средней третью линии, соединяющей пупок с передней верхней остью подвздошной кости. Причем 1/3 разреза находится выше, 2/3 – ниже этой линии. Длина разреза составляет 8-10 см.

Операции на органах, имеющих отношение к двум полостям одновременно (пишевод, желудок, нижняя полая вена и др.), часто производится со вскрытием грудной и брюшной полости.

Торакотомия+лапаротомия осуществялется следующим образом: сначала по левому YII межреберью от задней подмышечной линии до реберной дуги вскрывается грудная полость, а затем от реберной дуги до белой линии живота или полулунной линии производится лапаротомия. Оба разреза не рассекают реберную дугу и диафрагму.

Лапаротомия+торакотомияосуществляется в направлении, обратном только что описанному разрезу.

 При торако-лапаротомии разрез грудной стенки продолжается в разрез передне-боковой стенки живота с рассечением реберной дуги и диафрагмы.

  Угловой разрез дает широкий доступ к органам правого и левого подреберий. Угловые разрезы для доступов к органам брюшной полости в большинстве случаев является комбинацией срединного чревосечения с дополнительным поперечным или косым разрезом брюшной стенки в правую или же левую сторону, в зависимости от локализации патологического процесса.

  Комбинированная лапаротомия .сочетает в себе продольную лапаротомию с поперечными и косыми разрезами передне-боковой стенки живота. Эти углообразные или волнообразные разрезы применяются обычно в случаях, когда в процессе операции выявляется недостаточность срединной лапаротомии и брюшная стенка рассекается дополнительным разрезом кнаружи от верхнего или нижнего угла первоначального доступа. Из этой группы лапаротомий чаще других используются разрезы С.П.Федорова, Б.В.Петровского-Почечуева (1969), Рио-Бранко, Черни, Кера и др.

 Разрез Б.В.Петровского-Почечуева представляет собой сочетание лапаротомии и торакотомии.

При этом сначала производится срединная лапаротомия, которая затем расширяется вправо к желчному пузырю при патологии печени и желчных путей или влево к левому подреберью при патологии со стороны желудка, поджелудочной железы или селезеночной кривизны ободочной кишки. Этот доступ, обеспечивая подход почти ко всем органам верхнего этажа брюшной полости, является физиологическим. При этом доступе не пересекаются межреберные нервы и наиболее мощные мышцы передней брюшной стенки (наружная косая и поперечная). Длина разреза 16-22 см.

Разрез Черни имеет прямоугольную форму, совмещая в себе верхнюю срединную и малую поперечную лапаротомию через правую прямую мышцу живота и затем строго поперечно за наружный ее край.

Разрез Кера начинается по срединной линии от мечевидного отростка и проводится вниз на 6-10 см, затем пересекает правую прямую мышцу, идя сверху вниз и слева направо, после чего спускается вниз по наружному краю этой мышцы почти до уровня пупка.

 При  Т-образном разрезе  верхняя срединная лапаротомия дополняется поперечным разрезом до левой реберной дуги, проведенным от середины вертикального разреза.

 Углообразный разрез для доступа к резко увеличенной селезенке состоит в рассечении тканей по направлению от нижнего угла верхнего срединного разреза влево и немного кверху до реберной дуги к YII межреберью.

  Поперечная лапаротомия . .имеет те же преимущества, что и косая лапаротомия. Установлено, что поперечные лапаротомические разрезы реже  сопровождаются расхождением швов и образованием послеоперационной грыжи в сравнении с продольными. Это связано с тем, что при поперечных лапаротомиях, благодаря перекрестной тяге широких мышц живота, края разошедшейся раны склоны к сближению.

Недосттаком поперечной лапаротомии является ее большая продолжительность по времени, и она не всегда обеспечивает достаточно широкий доступ, а в ряде случаев не может быть значительно расширена. Имеется верхняя и нижняя поперечная лапаротомия.

Верхнее поперечное чревосечение предложенное Шпренгелем выполняется разрезом на границе средней и нижней трети расстоянии между мечевидным отростком и пупком с пересечением прямых мышц живота. Она показана для обнажения желчевыводящих путей, привратника, желудка, селезенки и поперечной ободочной кишке.

 Этот оперативный доступ можно превратить в тораколапаротомию, рассекая реберную дугу в YII,YIII или IX межреберье и быть использован при двустороннем вмешательстве на надпочечниках, а также при операциях на поджелудочной железе, но с добавлением косого разреза по направлению к левому подреберью.

Нижняя поперечная лапаротомия применяется для доступа к тонкой кишке, восходящей и нисходящей толстой кишке. Поперечный разрез с небольшим изгибом кверху производится на несколько сантиметров ниже пупка. Дальше по линии кожного разреза рассекается одна или обе прямые мышцы живота.

ПРИНЦИПЫ РЕВИЗИИ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ ПРИ РАНЕНИЯХ.

 Обследование сначала ведут in situ, введенной в брюшную полость правой рукой, не извлекая органов с целью обнаружения поврежденных органов при травмах живота, выяснения источника воспалительного процесса при синдроме острого живота и решения вопроса об операбильности при злокачественных опухолях органов брюшной полости. Операцию проводят из срединного разреза последовательно и методично.

 При наличии в брюшной полости крови в первую очередь обследуют паренхиматозные органы: печень, селезенку, поджелудочную железу. Паренхиматозные органы не могут быть извлечены, поэтому их обследуют только in situ, но все же при операции на этих органах стремятся извлечь через разрез хотя бы часть его.

 Во время ревизии печени осмотру доступны ее передний край и нижняя поверхность, причем нижняя поверхность становится отчетливо обозримо после отведения поперечно ободочной кишки книзу.

 Визуально определяют  состояние  желчного  пузыря  и lig.hеpatoduodenalis. Диафрагмальную поверхность печени обследуют рукой заведенной в правое подреберье, под купол диафрагмы. В сомнительных случаях для лучшего обзора следует рассечь серповидную связку печени.

 Для осмотра селезенки желудок оттягивают вправо, а левый изгиб ободочной кишки - книзу. Это позволяет обнаружить повреждения нижнего полюса селезенки. Рукой, заведенной в левое подреберье, пальпаторно определяют наличие поврежденных остальных ее отделов.

 Из паренхиматозных органов наименее доступна для обследования поджелудочная железа. Только после рассечения lig.gastrocolicum с последующим оттягиванием крючками желудок кверху, а поперечную ободочную кишку - книзу можно видеть тело железы и обследовать его рукой. Головку поджелудочной железы обследуют как со стороны сальниковой сумки, так и со стороны нисходящей части двенадцатиперстной кишки, которуют мобилизуют путем рассечения париетальной брюшины по наружному ее краю.

 Осмотр тонкой кишки осуществляют в  строгой последовательности от flexura duodenojejunalis каждой кишечной петли по ее свободному и брыжеечному краям.

 Осмотр  толстой кишки начинают  с  ревизии илеоцекального угла. Методика аналогична ревизии тонкой кишки.

Особенно тшательно следует осмотреть правый и левый изгибы ободочной кишки.

 Ревизию  органов  брюшной  полости  заканчивают осмотром верхних отделов прямой кишки, дна мочевого пузыря, матки с придатками, контуров обеих почек.

 После установления патологии в органе обязательно выводят его из брюшной полости и вновь обследуют.

 Особенно подробно, и при том по определенному плану, обследуют брюшную полость при злокачественных опухолях: так, например, при раке желудка в первую очередь устанавливают, нет ли асцита, наличие которого свидетельствует о распространении рака по брюшине; нет ли метастазов в большом сальнике; проверяют, нет ли метастазов на висцеральной брюшине тонкой кишке или в брыжейке ее.

Затем обследуют лимфатические узлы по малой кривизне, около кардии, аорты, около селезенки и в воротах печени. Определяют характер метастазов по большой кривизне ближе к двенадцатиперстной кишке и как глубоко они лежат. Выясняют, нет ли метастазов в печени (частая локализации) и в селезенке (очень редко).

 У женщин заводят руку в полость малого таза и выясняют состояние яичников (метастазы). Обязательно устанавливают, куда пенетрирует первичный очаг рака желудка; в брывжейку ободочной кишки, в поджелудочную железу, в левую долю печени, в селезенку, в диафрагму, в аорту. Подобное анатомическое обоснование проходит и при раках другой локализации.

 Через серединный разрез легко обследовать поперечноободочную кишку и левый фланг толстой кишки. Для изучения правого фланга толстой кишки хирург должен находиться с левой стороны больного.

 При остро воспалительных процессах обследование ограничивают только очагом воспаления.

ВИДЫ КИШЕЧНОГО ШВА

Можно без преувеличения сказать, что успех операций на желудке и кишечнике во многом, если не полностью, зависит от совершенства методов ушивания кишечника.

 Существует около 400 различных методов и усовершенствований кишечного шва. Удовлетворяют ли хирургию существующие методы? Невольно вспоминается высказывание Н.И.Пирогова, что стоит удивляться выдумкам, которые вложены поколениями многих хирургов в эту проблему.

 Кишечный шов является понятием собирательным. Под этим термином понимают все виды швов, применяемых при операциях на пишеварительном тракте - глотке, пишеводе, желудке, тонкой и толстой кишках, а также и на других полых органах, имеющих брюшинный покров, мышечную оболочку, подслизистый слой и слизистую оболочку. Пишеварительный тракт находится в постоянной связи с внешней средой, и просвет его инфицирован, поэтому основным требованием к любому кишечному шву является обеспечение герметичного закрытия раны.

 Основная задача хирурга при операциях на желудочно-кишечном тракте сводится к удалению патологического  очага  поражения, восстановлению целостности пищеварительного тракта после операции и герметизация послеоперационной раны просвета полого органа с целью предупреждения выхода инфицированного содержимого в брюшную полость.

 Еще в до антисептический период были предложены биологически обоснованные методики кишечного шва (Лямбером, Пироговым и др.), но они не имели успеха потому, что больные погибали после операции не от дефектов кишечного шва, а от развития перитонита как неизбежного явления при операциях на кишечнике, выполняющихся без соблюдения правил асептики.

 Теперь можно сказать, что простой серозно-мышечный шов Лямбера, предложенный в 1826 г., был самым выдающимся событием в развитии хирургии пищеварительного тракта.

 При наложении кишечных швов хирурги должны предерживаться следующих принципов:

 1. Шов должен нести полную адаптацию одинаковых сегментов кишечной стенки. Для получения одинаковой длины сегментов, на которые накладываются швы, когда они разной длины, можно прибегнуть с хорошим результатом к шву в форме буквы "L" – рекомендованному St.Roman.

 2. Шов должен сближать абсолютно свободные поверхности, не спаенные с соседними тканями; любой шов, выполненный на натянутых тканях, приводит к несостоятельности в среднем на 3-4-й день после операции.

 3. Шов должен сохранить васкуляризацию соединенных поверхностей и для этого, по мере возможности, нити проводятся параллельно сосудам кишечника.

 4. Безукоризненный гемостаз поверхностей для соединения должен предшествовать их зашиванию.

 5. Шов должен сопоставлять ткани, обладающие сходной структурой.

 6. Шов должен обеспечить полную герметичность.

 7. Шов должен обеспечить достаточную механическую прочность;

 8. Шов должен обеспечить сохранение неизмененного просвета кишки или с наименьшими уменьшениями его калибра.

 9. Кишечный шов накладывается с помощью круглых игл.

 Пока нет единной и обшепризнанной классификации кишечных швов, потому что очень трудно подобрать, и положить в основу хорошо аргументированные и наиболее существенные признаки разделения швов.

 При операциях  на  желудочно-кишечном  тракте  предложено бесчисленное количество способов наложения желудочных и кишечных швов, в оснвое которых лежат следующие варианты, разработанные с учетом анатомии слоев желудочно-кишечной стенки:

По технике исполнения различают:

 1) узловые;

 2) непрерывные;

В современной хирургии кишечные швы можно разделить на три категории:

 а) серозно - мышечный шов;

б)серозно-мышечный шов с раздельным ушиванием подслизистого слоя-прецизионный шов.

 в) сквозной шов - через все слои стенки кишки;

 Наиболее часто употребляются узловые и непрерывные швы, причем те и другие могут захватывать отдельные слои или всю толщу органа.

1. Серозно-мышечный шов:

а) однорядный с узелками и концами лигатур на серозной оболочке - шов Лямбера (Lambert,1826).

2. Серозно-мышечный-подслизистый шов или прецизионный шов:

 а) в настоящее время оптимальным способом зашивания раны кишки являются однорядные швы с использованием рассасывающихся нитей.

Из однорядных швов чаще всего применяется внутриузелковый шов Матешука (1945).

 Движение  иглы  при  наложении  этого  шва  следующее: подслизистая-сероза с  одной  стороны, сероза-подслизистая - с другой.  При этом концы нитей завязываются со стороны просвета кишки, а срезаются после наложения следующего шва. Шов Матешука необходим, если используется нерассасывающийся шовный материал.

 б) для ушивания раны кишки может быть использован однорядный шов Пирогова (1865), который отличается от шва Матешука расположением узла на серозе. При этом движение иглы следующее: сероза-подслизистый слой  с одной  стороны, подслизистый слой-сероза-с другой.

 в) однорядный шов  Черни.

 3. Сквозной однорядный шов:

 а) отдельный узловой шов  Жобера.

 б) внутренний краевой непрерывный обвивной шов

 Альберта (Albert,1881).

 в) кишечный шов "встык" по Гамби.

 г) послойный шов кишечной стенки по Герцогу.

 4. Сквозной двухрядный шов:

 а) шов Черни ( Сzerny,1880), двухрядный серозно-мышечный шов, внутренний ряд которого накладывается к р а е в ы м серозномышечным швом, а наружный - узловатыми швами Лямбера.

 б) шов Шмидена(Schmieden,1911), является сквозным непрерывным вворачивающим швом, при котором вкол иглы делается всегда со стороны слизистой изнутри просвета, а выкол со стороны серозного покрова.

 в) обвивной непрерывный шов.

 г) простой непрерывный шов Микулича.

 д) непрерывный матрацный шов Прибрама.

 ж) непрерывный матрацный шов Коннелла.

 е) двухрядный шов Кирпатовского, при котором подслизистый слой предварительно обнажается путем рассечения серозно-мышечной оболочки;

 5. Многорядный шов с отдельным ушиванием слизистой оболочки за подслизистый слой:

 а) двухрядный.

 б) трехрядный.

 6. Шов с отдельным ушиванием краев слизистой оболочки:

 а) шов Вельфлера.

 7. Шов с коагуляцией краев раны:

 а) электротоком.

 б) лучом лазера.

 8. Механический шов.

 В хирургической практике применяют 2 способа наложения швов и формирования анастомозов:

 1) открытый,  который  осуществляется при вскрытом просвете полого органа; и

 2) закрытый, при котором швы накладываются до закрытия просвета пищеварительного тракта.

 Из них особо следует остановиться на 2-х видах шва: серозномышечном шве Лямбера и непрерывном сквозном шве через все слои - Жобера-Альберта.

Лямберовский шов является основой всей желудочно-кишечной хирургии, который впервые позволил герметически желудочные и кишечные раны, соединения быстро склеивающиеся широкие серозные поверхности, благодаря чему раны заживают с большой быстротой.

Лямберовский шов накладывается следующим образом: круглую иглу вкалывают на расстоянии приблизительно 5-8 мм от края раны брюшного органа, проводят ее через серозу и мышечный слой и выкалывают вновь на расстоянии приблизительно 1 мм от края раны. На другой стороне раны поступают в обратном порядке. Игла вкалывается на расстоянии 1 мм, а выкалывается на расстоянии 5-8 мм от края раны. При завязывании шва приходят в соприкосновении широкие серозные поверхности. Постой Лямберовский шов необыкновенно прочен.

 Тотальный узловой погружающий шов Жобера-Альберта, является наиболее простым и надежным.

 Шов  Альберта (1881) представляет собой внутренний краевой непрерывный шов, который накладывает на заднюю стенку сшиваемых органов. Автор предлагал сначала соединять края раны швом, захватывающим  в с е  слои кишки, а затем покрывал его серосерозным лямберовским швом.

Это способ имеет то преимущество, что останавливает кровотечение из краев раны. Иглой прокалывают все слои сшиваемых стенок, от слизистой оболочки к серозной, на одной стороне органа и через серозную оболочку и все слои с выходом на поверхность слизистой оболочки противоположенной стороны. Этот шов называются "сквозным"  или  "инфицированным".

 Таким образом, достигается сближение кишечных слоев и слизистая оболочка погружается внутрь.

Для достижения достаточной "прочности"  и  "стерильности" анастомоза Черни  рекомендует накладывать  двухрядный шов, который состоит из тотального погружающего шва покрытого вторым серозно-мышечно-серозным швом. При его выполнении требуется тщательность, в особенности, при наложении серозно-мышечно-серозного ряда шва. Стежки, образующие этот шов, должны быть проведены таким образом, чтобы покрыть первый ряд швов всех слоев, захватывая из серозно-мышечного слоя только сколько необходимо, чтобы не создавать ни натяжения, ни мертвых пространств между двумя рядами швов.

Этот шов имеет преимущество,  что  является  гемостатическим, представляющий собой сочетание прошивного (шва Альберта) "серозно-мышечного" (шва Лямбера).

Кроме данного способа, Черни был предложен асептический шов, суть которого заключается в следующем: производят вкол иглы на расстоянии 0,5 см от брюшинного края раны, проводят ее через мышечный и подслизистый слои до начала слизистой оболочки.

Разница между швами Черни и Альберта состоит в том, что Альберт захватывает и слизистую оболочку тотчас у ее начала, а Черни выводит и снова вкалывает иглу непосредственно над слизистой оболочкой в подслизистный слой) и затем снова вкалывает и выводит ее на соответственных местах противоположенной стороны.

 Современные способы наложения швов подразделяют также на группы с учетом количества рядов:

 1) однорядные; и

 2) двухрядные

Однорядные  швы проводятся либо через все слои стенки (сквозной шов),  либо захватывается только серозно-мышечный или серозно-мышечно-подслизистый слой (шов Пирогова, Лямбера Матещука).

Многрядные  швы (двух-, трех и даже четырехрядные), которые захватывают либо каждый из футляров отдельно, либо оба футляра вместе (шов Альберта,  Вольфлера, Черни и др.)

Шов Вольфлера состоит из создания слизисто-слизистого зашивания и наложения второго серозно-мышечно-подслизистого слоя. Таким образом, достигается сближение края к краю всех слоев кишки, однако, этот метод выполняется нелегко, как из-за хрупкости слизистой оболочки, так и из-за необходимости захвата подслизистого слоя. Этот шов менее показан при хирургии тонкого кишечника и несколько чаще применяется при хирургии сегментов кишечника, непокрытых полностью серозным покровом.

Сквозные кишечные швы . - являются всегда швами первого ряда.

 К ним относятся - обвивной непрерывный шов накладывают через все слои стенки полого органа.

При этом нить проводят на одной стороне от "серозной" до "слизистой" оболочки, на противоположенной, наоборот - от "слизистой" до "серозной", т.е. снаружи - кнутри, изнутри - кнаружи.

Вворачивающий или "скорняжный" краевой шов Шмидена, при котором нить проходит через оба кишечные среза; перейдя от внутреннего обвивного непрерывного шва на задней стенки к шву на переднюю стенку, иглу вкалывают вблизи от края раны "изнутри" - "кнаружи", то есть "слизистая" - "сероза", "слизистая" - "сероза" попеременно в оба края раны через всю толщу желудка или кишки. Нить при этом затягивается после каждого стяжка, в результате чего стенки вворачиваются, соприкасаясь своими серозными поверхностями.

"Простой" непрерывный шов Микулича, также краевой с протягиванием нити со стороны проствета полого органа до полного соприкосновения серозных поверхностей.

При этом нить проводится через края сшиваемых стенок по принципу "слизистая" - "сероза", "сероза" - "слизистаяя".

"Непрерывный" "U" (матрацный) шов Коннелла с затягиванием нити изнутри.

 При этом ход стежков следующий: слизистая  одной стенки органа - сероза другой стенки. Нитку затягивают и снова прошивают на той же стороне разреза со стороны  слизистой оболочки. После этого возвращаются на другую стенку, где был сделан первый вкол иглы, и прошивают со стороны серозной оболочки.  Нить затягивают изнутри.

При использовании непрерывного шва достигается идеальная герметизация кишечной раны и остановка кровотечения из подслизистого слоя. В то же время непрерывный шов ухудшает кровоснабжение раны вследствие сдавления кровеносных сосудов сквозной нитью по всему периметру раны. Конечно, непрерывные швы при образовании гастроэнтероанастомоза ускоряют выполнение операции и сокращают продолжительность ее этапа, наиболее опасного в отношении инфицирования брюшной полости. Однако использование непрерывного шва оправдано только при использовании рассасывающегося материала. Узловой (отдельный) шов - через все слои стенки с узел-

ками внутрь просвета.

Топография тонкого кишки у детей (пороки развития).

Начальный отдел тонкой кишки (flexura duodenojejunalis), как и ее  конец, у детей располагается значительно выше, чем у взрослых: первый проецируется на Th-XII, второй - на L-IY. С возрастом постепенно происходит опускание этих отделов.

Пороки развития: дивертикул Меккеля - слепое выпячивание стенки тонкой кишки. Представляет собой остаток незаращенного со  стороны  кишки  желточного  протока  (ductus omphalo-entericus), пупочный конец которого может существовать в виде облитерированного тяжа и фиксировать дивертикул к брыжейке кишки, париетальной брюшине или к соседним органам. Обычно дивертикул распологается в нижнем отделе тонких кишок, на расстоянии 20-70 см от илеоцекального угла.

 К врожденным порокам тонких кишок относятся также различные виды атрезий  и стенозов, перегибов и сдавлений кишечной трубки. Атрезии встречаются в различных отделах кишки, но чаще в дистальном, они могут быть одиночными или множественными.

УШИВАНИЕ РАН ТОНКОЙ КИШКИ.

 Проводят чревосечение. При небольшой колотой ране достаточно наложить вокруг нее кисетный серозно-мышечный шов. При затягивании киссета, края раны пинцетом погружают в просвет кишки.

 Резанные раны длиной в несколько сантиметров ушивают двухрядным швом:

 1) внутренний, через все слои кишечной стенки - кетгутом с внедрением краев по Шмидену;

 2)наружный, серозно-мышечный - накладывают узловые щелковые швы.

 Во избежания сужения кишки продольные раны следует зашивать в поперечном направлении.

 При множественных близко расположенный ранах одной петли ее резецируют.

Резекция тонкой кишки.

 Летальность после неотложных операций с выполнением резекции кишки держится на уровне 12,5-32,1%, а при некоторых нозологических формах превышает 50%. Частота несостоятельности швов межкишечных соустий колеблется в пределах 6,7-69%.

 Показания: опухоли, некроз стенки, тромбоз питающих сосудов, множественные огнестрельные ранения.

 Различают следующие этапы резекции тонкой кишки:

 1) нижне-срединное чревосечение;

 2) ревизия брюшной полости;

 3) определение границ резекции кишки в пределах здоровых тканей.

 4) мобилизация брыжейки тонкой кишки в пределах резецируемого участка с предварительной перевязкой сосудов расположенных вблизи края кишки.

 5) пересечение брыжейки тонкой кишки между лигатурами параллельно кишечной петле.

 6) резекция кишки с формированием культей на остающихся концах кишки.

Техника формирования межкишечного анастомоза.

Центральный и периферический отрезок кишки прикладывают друг к другу боковыми стенками изоперистальтически, т.е. один по продолжению другого. Стенки кишечных петель на протяжении 8 см соединяют друг с другом рядом узловых щелковых серозно-мышечных швов на расстоянии 0,5 см друг от друга по  Л я м б е р у  (первый "чистый" шов), отступя кнутри от свободного края кишки.

На середине протяжении линии наложения серозно-мышечных швов вскрывают просвет кишки одной из кишечных петель, а затем подобным же образом вскрывают просвет - другой петли. Разрез просвета удлиняют в стороны не доходя 1 см до конца линии серозно-мышечного шва. После этого приступают к сшиванию внутренних краев получившихся отверстий непрерывным обвивным кетгутовым швом через все слои. Шов начинают соединением углов обоих отверстий, стянув углы друг с другом, завязывают узел, оставляя начало нитки необрезанным. Дойдя до противоположенного конца соединяемых отверстий, закрепляют шов узлом и переходят с помощью той же нитки к соединению наружных краев отверстий вворачивающимся швом Шмидена (второй "грязный" шов). Для этого делают прокол со стороны слизистой одной кишки, затем со стороны слизистой другой кишки и после этого шов затягивают; края отверстия при этом вворачиваются внутрь. Дойдя до начала "грязного" шва, конец кетгутовой нити связывают двойным узлом с ее началом.

Таким образом, просвет кишечных петель закрывается и заканчивается инфицированный этап операции и приступают к последнему этапу - накладыванию второго ряда узловых серозно-мышечных швов (второй "чистый" шов) уже по другую сторону анастомоза.

Этими швами закрывают только что наложенный "грязный" шов Шмидена. Проколы делают отступя 0,75 см от линии "грязного" шва. Слепые культи во избежания инвагинации фиксируют несколькими узловыми швами к стенки кишки. После наложения анастомоза несколькими узловыми швами закрывают отверстие в брыжейке.