Коагуляционный механизм гомеостаза

Процесс свертывания крови (гемокоагуляция) заключается в переходе растворимого белка плазмы крови фибриногена в нераство­римое состояние — фибрин. В результате процесса свертывания кровь из жидкого со­стояния переходит в студнеобразное, образу­ется сгусток, который закрывает просвет по­врежденного сосуда.

А. Факторы свертывания крови. В сверты­вании крови принимает участие много фак­торов. Они получили название факторы свер­тывания крови и содержатся в плазме крови, форменных элементах (эритроцитах, лейко­цитах, тромбоцитах) и в тканях. Наибольшее значение имеют плазменные факторы. Они обозначаются римскими цифрами. Все фак­торы свертывания крови — в основном белки, большинство из них является фермен­тами, но находится в крови в неактивном со­стоянии, активируется в процессе свертыва­ния крови. Как правило, плазменные факто­ры свертывания крови образуются в печени, и для образования большинства из них необ­ходим витамин К.

Фактор I (фибриноген) образуется в пече­ни. Под влиянием тромбина переходит в фибрин. Принимает участие в агрегации тромбоцитов.

Фактор II (протромбин) образуется в пе­чени в присутствии витамина К. Под влия­нием протромбиназы переходит в тромбин (фактор IIа).

Фактор III (тромбопластин) входит в со­став мембран клеток всех тканей и формен­ных элементов крови. Активирует фактор VII и, вступая с ним в комплекс, переводит фак­тор X в Ха. В плазме в физиологических ус­ловиях практически не содержится.

Фактор IV (Са2+) участвует в образовании комплексов факторов свертывания крови, входит в состав протромбиназы. Способству­ет агрегации тромбоцитов, связывает гепа­рин. Принимает участие в ретракции сгустка и тромбоцитарной пробки, тормозит фибринолиз.

Фактор V (проакцелерин) — глобулин, образуемый в печени. Активируется тром­бином. Усиливает действие фактора Ха на протромбин (входит в состав протромби­назы).

Фактор VII (проконвертин) образуется в печени под влиянием витамина К. Принима­ет участие в формировании протромбиназы по внешнему механизму. Активируется фак­торами III, XIIa, IXa, Xа.

Фактор VIII (антигемофильный глобулин А) синтезируется в печени, селезенке, лейкоци­тах. Образует комплексную молекулу с фак­тором Виллебранда и специфическим антиге­ном. Активируется тромбином. Совместно с фактором IXa способствует переводу фактора Х в Ха.

Фактор IX (антигемофильный глобулин В) образуется в печени под влиянием витамина К. Переводит фактор X в Ха и VII в VIIa.

Фактор X (фактор Стюарта—Прауэра) образуется в печени под влиянием витамина К. Является составной частью протромбина.

Фактор XI (предшественник тромбопластина); место синтеза неизвестно. Предпола­гается, что образуется в печени. Активируется фактором ХIIа. Необходим для активации фактора IX.

Фактор XII (фактор Хагемана, или кон­такта); место синтеза не установлено. Предполагается, что образуется эндотелиальными клетками, лейкоцитами, макрофагами. Активируется отрицательно заряженными поверхностями, адреналином, калликреином. Запускает внутренний механизм образования протромбиназы и фибринолиза, активирует факторы XI, VII и переводит прекалликреин в калликреин.

Фактор XIII (фибринстабилизирующий фактор, фибриназа) содержится практически во всех тканях и форменных элементах. Ста­билизирует фибрин.

Фактор XIV (фактор Флетчера — прекал­ликреин) участвует в активации факторов XII, IX и плазминогена. Переводит кининоген в кинин. Активируется фактором ХIIа.

Фактор XV (фактор Фитцжеральда, Фложек, Вильямса); высокомолекулярный кини­ноген, образуется в тканях. Активируется калликреином. Принимает участие в актива­ции фактора XII и переводе плазминогена в плазмин.

Основными плазменными факторами свер­тывания крови являются:

1 — фибриноген; II — протромбин; III — тканевый тромбопластин; IV — ионы Са2+.

Факторы с V по XIII — это дополнитель­ные факторы, ускоряющие процесс сверты­вания крови, — акцелераторы.

Б. Процесс свертывания крови — фермен­тативный цепной (каскадный) процесс пере­хода растворимого белка фибриногена в нерастворимый фибрин. Каскадным он называ­ется потому, что в процессе гемокоагуляции происходит последовательная цепная актива­ция факторов свертывания крови. Свертыва­ние крови является матричным процессом, так как активация факторов гемокоагуляции  осуществляется на матрице. Матрицей могут быть фосфолипиды мембран разрушенных форменных элементов (главным образом тромбоцитов) и обломки клеток тканей. Про­цесс свертывания крови осуществляется в три фазы.

Первая фаза начинается с активации XII фактора, затем происходит каскадная активация многих других факторов. Фаза заканчивается активацией X плазменного фактора с образованием сложного комплек­са - протромбиназы. Образование протромбиназы осуществляется по двум механизмам: 1) внешнему; 2) внутреннему.

Внешний механизм формирования про­тромбиназы осуществляется при поступле­нии тканевого тромбопластина (фосфолипидные осколки мембран поврежденных кле­ток) в кровоток из поврежденных тканей и сосудистой стенки, взаимодействии его с плазменным фактором VII и ионами каль­ция. Образуется кальциевый комплекс, который превращает неактивный плазменный фактор X в его активную форму (Ха).

Внутренний механизм образования протромбиназы начинается с повреждения стен­ки сосуда и активации плазменного фактора XIIl за счет контакта его с отрицательно заря­женной поверхностью базальной мембраны, коллагеном, высокомолекулярным кининогеном (ВМК), калликреином, фактором 3 тромбоцитов (Р₃) - фосфолипидными оскол­ками мембран тромбоцитов. Активный фак­тор ХIIа превращает плазменный фактор XI в активную форму (ХIа) также в присутствии фактора Р₃  и ВМК. Фактор ХIа активирует плазменный фактор IX. В дальнейшем обра­зуется комплекс факторов IХа, VIII, ионов кальция и Р₃-фактора, который превращает фактор X в Ха (см. схему 11.4). Образовавшийся по внешнему и внутреннему механиз­мам активный фактор X (Ха) взаимодейству­ет с плазменным фактором V, ионами кальция и Р₃-фактором, в результате чего образу­ется комплекс, который называется протромбиназой.

Вторая фаза - образование активно­го фермента тромбина. Он образуется из протромбина при действии на него протромбиназы. Под влиянием протромбиназы проис­ходит протеолиз протромбина и образуется α-, β- и γ-тромбин. Наиболее активным является α-тромбин с молекулярной массой 38 000 Д. Он оказывает выраженное коагуляционное действие. Однако α-тромбин быстро ингибируется естественными антикоагулян­тами, особенно комплексом гепарин — AT-III. β-тромбин также обладает свертывающим действием, но оказывается резистентным к гепарину и АТ-III; γ-тромбин не про­являет свертывающей активности и обладает фибринолитическим эффектом.

Третья фаза заключается в переходе растворимого белка плазмы фибриногена в нерастворимый фибрин. Эта фаза протекает последовательно, в три этапа.

Первый этап — протеолитический. Тром­бин, обладая эстеразной активностью, от­щепляет от α- и β-цепей молекулы фибрино­гена два пептида А, затем два пептида В. В результате образуются фибрин-мономеры.

Второй этап — полимеризационный. В основе этого неферментативного этапа лежит спонтанный самосборочный процесс, приво­дящий к агрегации фибрин-мономеров. Про­цесс полимеризации происходит по принци­пу «бок в бок» или «конец в конец». Само­сборка фибрина осуществляется путем фор­мирования продольных и поперечных связей между фибрин-мономерами с образованием фибрин-полимера (фибрин S). Волокна фиб­рина S легко лизируются под влиянием не только плазмина, но и комплексных соеди­нений, обладающих неферментативной фибринолитической активностью.

Третий этап — ферментативный. На этом этапе формирования фибрина фибриназа (XIII фактор плазмы, тромбоцитов и эритро­цитов) дополнительно «прошивает» полиме­ры фибрина за счет новых связей между γ-цепями молекулы фибрина S, а также между γ -цепями молекулы фибрина и коллагеном, в результате чего растворимый фибрин S пере­ходит в нерастворимый фибрин I. Благодаря этому сгусток становится резистентным к действию мочевины и фибринолитических агентов и лучше фиксируется в поврежден­ном сосуде. Большую роль играют эритроци­ты в процессе превращения фибриногена в фибрин. В присутствии эритроцитов этот процесс значительно ускоряется, так как эритроцитарная мембрана катализирует реак­ции между тромбином и фибриногеном.

В результате свертывания крови образует­ся сгусток. Он состоит из нитей фибрина и осевших в них форменных элементов крови, главным образом эритроцитов. Кровяной сгусток закрывает просвет поврежденного сосуда. Сгусток, прикрепленный к стенке со­суда, называется тромбом. Тромб, или сгус­ток, в дальнейшем подвергается двум процес­сам: 1) ретракции (сокращению) и 2) фибринолизу (растворению). Ускорение процесса свертывания крови называется гиперкоагуля­цией, замедление этого процесса — гипокоагуляцией.