Клиника и диагностика перитонита

Клиническая картина перитонита многообразна и складывается в большинстве случаев из симптомов основного заболевания и наслоения на них симптомов воспаления брюшины.

Клинические признаки во многом определяются причиной перитонита, локализацией его источника и сроками заболевания. Обычно развитию перитонита предшествует то или иное воспалительное заболевание или травма брюшной полости с присущими им клиническими проявлениями.

Боль в области живота – самый ранний и постоянный симптом перитонита. В начале заболевания боль локализуется в зоне источника перитонита.

При перфорациях боль характеризуется внезапностью и интенсивностью (кинжальная боль). Нередко отмечается иррадиация боли в плечо или надключичную область, что связано с раздражением окончаний диафрагмальных нервов излившимся содержимым ЖКТ (симптом Элеккера).

При воспалительно-деструктивных процессах боль развивается постепенно. С течением времени боль распространяется по всему животу, становится постоянной и нелокализованной.

По мере нарастания интоксикации наступает паралич нервных окончаний брюшины, приводящий к уменьшению интенсивности боли.

Напряжение мышц брюшной стенки возникает рефлекторно, вне зависимости от сознания и воли больного. При этом могут ограничиваться ее дыхательные экскурсии; живот приобретает ладьевидную форму. По словам Г. Мондора (1937) «во всей патологии трудно найти более верный, более точный и более спасительный симптом. Напряжение брюшных мышц - это «сверхпризнак всех абдоминальных катастроф».

Симптомы раздражения брюшины:

- Симптом Щеткина-Блюмберга. Если, пальпируя живот, резко отвести руку от передней брюшной стенки, то у больного возникает острая боль. При доскообразном напряжении мышц передней брюшной стенки он не всегда отчетливо выражен.

- Симптом Менделя – выявление перкуторной болезненности, когда врач согнутыми пальцами последовательно поколачивает по брюшной стенке и по реакции больного отмечает не только факт, но и локализацию болезненности.

- Симптом Воскресенского. При быстром проведении ладонью по передней брюшной стенке (поверх рубашки) больной испытывает боль.

- Симптом Бернштейна. В результате сокращения мышцы, поднимающей яичко, оно подтягивается к наружному отверстию пахового канала.

Тошнота и рвота в начале заболевания носят рефлекторный характер. Рвота ограничивается количеством содержимого желудка.

В токсическую фазу перитонита на смену напряжению приходит расслабление мышц. Болезненные ощущения в животе притупляются, ослабевает и мышечное напряжение брюшной стенки, хотя при пальпации по-прежнему определяется болезненность, симптомы Менделя, Воскресенского, Щеткина-Блюмберга. Тошнота и рвота становятся следствием пареза кишечника; присоединяется примесь желчи, а далее – содержимого тонкой кишки.

Паралитическая непроходимость кишечника возникает как следствие нарастающей интоксикации и гипоксии внутренних органов.

При перкуссии живота у больного перитонитом могут быть вы- явлены важные для диагностики признаки, прежде всего отсутствие печёночной тупости и появление высокого тимпанита над печенью (симптом Спижарного).

Объясняется это тем, что газ, поступающий в брюшную полость через прободное отверстие, обычно распространяется в поддиафрагмальное пространство. В результате печёночная тупость исчезает, и над печенью определяется тимпанит.

При аускультации – отсутствие перистальтики: (симптом «гробовой тишины», шум плеска, симптом «падающей капли»).

Температура тела обычно субфебрильная, реже она достигает высоких цифр, но не даёт типичной кривой.

Характерен симптом токсических ножниц – несоответствие между температурой тела (субфебрилитет) и ЧСС (выраженная тахикардия). Для пневмококкового перитонита характерна лихорадка до 40 0С.

Положение больного обычно вынужденное – на спине или на боку, с приведёнными к животу ногами.

Больной малоподвижен. Окраска кожных покровов бледная, возможен акроцианоз.

Иногда отмечается желтушное окрашивание кожи, появление петехий.

В первые часы заболевания язык, как правило, обложен налётом, но может оставаться влажным. С течением времени сухость языка прогрессивно нарастает; язык становится шершавым.

Пульс в подавляющем большинстве случаев учащён, малого наполнения, мягкий. Артериальное давление (АД) на ранних стадиях развития перитонита остаётся обычно на нормальных цифрах. Снижение АД до 100 мм рт. ст. и ниже – достоверный признак наступившей декомпенсации сердечно-сосудистой системы.

Ректальное и влагалищное исследования позволяют выявить выраженную болезненность передней стенки прямой кишки или сводов влагалища (симптом Куленкампффа или «крика Дугласа»), что объясняется раздражением тазовой брюшины перитонеальным экссудатом. При значительном скоплении экссудата в дугласовом пространстве определяется также выбухание передней стенки прямой кишки.

В терминальной фазе (фаза полиорганной недостаточности) перитонита субъективные ощущения болей в животе как правило не выражены, сохраняется тошнота, нередко заканчивающаяся рвотой застойным содержимым. Больной адинамичен, безучастен, черты лица заострены, кожные покровы бледные. Нарастает тахикардия ( до 120 и выше в мин.), АД снижено.

Живот вздут, разлитая болезненность во всех отделах, перистальтика не выслушивается. В крови можно наблюдать так называемый феномен потребления: нормальное или даже сниженное количество лейкоцитов на фоне резко выраженного нейтрофильного сдвига.

Инструментальные методы исследования позволяют не столько диагностировать перитонит, сколько выявить признаки причин, его вызвавших.

Рентгенологическое исследование позволяет обнаружить свободный газ под куполом диафрагмы (симптом серпа) при перфорациях или разрывах полых органов.

Чаши Клойбера, кишечные аркады, значительно расширенные петли кишечника при непроходимости последнего. Косвенные признаки перитонита – затенение брюшной полости за счёт наличия экссудата, ограничение экскурсий и высокое стояние купола диафрагмы, выпот в плевральных синусах.

УЗИ брюшной полости позволяет выявить наличие свободной жидкости, абсцессов. Ценность исследования повышается при динамическом наблюдении.

Компьютерная томография может использоваться как «метод резерва» при стертой клинической картине и неоднозначных данных различных методов обследования. Метод имеет преимущества при диагностике глубоких абсцессов брюшной полости, патологии забрюшинного пространства и при выявлении ранних послеоперационных осложнений (несостоятельность анастомозов, формирующиеся свищи и.т.п.).

Пункция брюшной полости (лапароцентез) применяется в сложных для диагностики случаях (особенно у больных с сочетанной травмой, находящихся в бессознательном состоянии или, если лапароскопия по каким–либо обстоятельствам невозможна).

Этот метод противопоказан больным с обширным спаечным процессом в брюшной полости из-за опасности повреждения внутренних органов. Нарастание эндотоксикоза на фоне напряжения и болезненности брюшной стенки, при положительных симптомах раздражения брюшины обычно не требует дополнительных методов исследования, однако при стертой клинической картине для уточнения диагноза в подобных случаях необходимо выполнить диагностическую лапароскопию, которая практически всегда позволяет визуализировать признаки перитонита: (мутный экссудат в брюшной полости, наложения фибрина на висцеральной брюшине, истечение желчи, наличие кишечного содержимого) и другие патологические изменения.

Лапароскопия даёт наиболее ценную информацию о состоянии органов брюшной полости и распространённости воспалительного процесса. Она всегда показана при сомнении в диагнозе.

По данным нашей клиники, на основании результатов лапароскопии при сомнении в наличии перитонита в 67% случаев была подтверждена необходимость в экстренной лапаротомии, а в 33% удалось аргументированно избежать операции, уточнив причину болево го синдрома в животе.

Следует также помнить, что в условиях пареза и пневматизации кишечника, при наличии выраженного спаечного процесса в брюшной полости (оперативные вмешательства в анамнезе) и на поздних сроках беременности при введении троакара существует опасность повреждения внутренних органов, а сам осмотр брюшной полости существенно ограничен.

Современный диагностический алгоритм при подозрении на перитонит неясного генеза выглядит следующим образом:

Обзорная рентгенография брюшной полости на предмет свободного газа и чаш Клойбера – УЗИ брюшной полости (состояние желчных путей, поджелудочной железы, селезенки, жидкость в брюшной полости, состояние кишечных петель и перистальтики) – фиброгастродуоденоскопия – повторная обзорная рентгенография брюшной полости (на предмет свободного газа) – лапароскопия.

В каждом конкретном случае в данную схему могут вноситься те или иные коррективы.

Дифференциальная диагностика. В ряде случаев при постанов- ке диагноза разлитого гнойного перитонита возникают трудности, особенно в реактивной фазе его развития.

Сходная клиническая картина нередко наблюдается при остром панкреатите, острой кишечной непроходимости, остром холецистите, почечной колике, базальном плеврите, пневмонии, абдоминальной форме инфаркта миокарда. Однако следует иметь в виду, что при прогрессировании некоторых из этих заболеваний развивается перитонит.

Острый панкреатит начинается внезапно с резкой интенсивной боли в эпигастрии, левом подреберье, иррадиирующей в поясницу, левый реберно-позвоночный угол (симптом Мейо-Робсона), в левую лопатку и руку, шею слева. Заболеванию предшествуют погрешности в диете. Боль при остром панкреатите в отличие от боли при остром перитоните не усиливается при кашле, перемене положения тела. Одновременно с болевым симптомом появляется неоднократная, иногда неукротимая рвота, не приносящая облегчения.

При объективном осмотре находят положительный симптом Воскресенского (отсутствие пульсации брюшной аорты выше пупка и наличие ее ниже пупка), Керте (зона поперечной болезненности и напряжение передней брюшной стенки в эпигастрии), желтушность кожных покровов, иктеричность склер. В моче повышена диастаза, в крови – амилаза. Отсутствует симптом Щеткина–Блюмберга.

Наиболее характерными симптомами острой кишечной непроходимости являются боль в животе, задержка газов, неотхождение кала, вздутие живота, усиление перистальтики. Боль схваткообразная, локализуется в брюшной полости в области препятствия.

Усиленная перистальтика слышна на расстоянии. При объективном осмотре отмечается асимметрия живота, видны на глаз перистальтические волны.

Их начало совпадает с усилением схваткообразных болей, а конец с прекращением. Положительны симптомы Валя (местный метеоризм), Склярова (шум плеска жидкости, скопившейся в просвете перистальтирующей кишечной петли), Спасокукоцкого (звук падающей капли). На обзорной рентгенограмме брюшной полости видны чаши Клойбера, поперечная исчерченность раздутой газом тонкой кишки.

Острый холецистит сопровождается внезапным появлением болей в правом подреберье, иррадиирующих в правую лопатку и надлопаточную область, тошнотой, рвотой. Для заболевания типичны симптомы Грекова-Ортнера (болезненность при поколачивании по правой реберной дуге), Мерфи (усиление болезненности на высоте вдоха при пальпации желчного пузыря), Мюсси– Георгиевского (бо- лезненность при пальпации места прикрепления кивательной мышцы к грудине). В правом подреберье может пальпироваться увеличенный желчный пузырь.

При УЗИ находят признаки воспалительных изменений в желчном пузыре, конкременты в его полости.

У больных с приступом почечной колики боль локализуется преимущественно в поясничной области, носит приступообразный характер, иррадиирует в бедро, половые органы, не связана с изменением положения тела. Больные ведут себя беспокойно.

В моче определяются гематурия, лейкоцитурия. Диагноз почечнокаменной болезни подтверждается во время УЗИ, внутривенной урографии.

Кровоизлияние в брюшную полость различного происхождения (травма, нарушенная внематочная беременность, апоплексия яичника со значительной кровопотерей) характеризуется не только симптомами раздражения брюшины, но и клиникой острой анемии (снижение артериального давления, показателей количества эритроцитов, гемо- глобина, коллапс). Брюшная стенка при этом довольно долго может оставаться мягкой.

В сомнительных случаях поставить диагноз помогает УЗ- исследование и лапароскопия.

Базальный плеврит, помимо боли и напряжения мышц в верхнем отделе живота, сопровождается болью в грудной клетке, пояснице, усиливающейся при дыхании, сухим кашлем.

Объективно находят типичные болевые точки: между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы, в первых межреберных промежутках у грудины, в области прикрепления диафрагмы к ребрам, на остистых отростках первых шейных позвонков. Рентгенологический контроль органов грудной клетки в динамике позволяет уточнить диагноз.

Боли в эпигастральной области, тошнота, рвота, метеоризм, болезненность во время пальпации подложечной области отмечаются при абдоминальной форме инфаркта миокарда. В отличие от разлитого гнойного перитонита заболевание сопровождается кратковременным увеличением, а затем падением АД, тахикардией, ослаблением тонов сердца, соответствующими изменениями на ЭКГ в динамике, повышением активности КФК, ЛДГ, ЛДГ-1, АСТ, положительный тропаниновый тест.

В редких случаях приходится дифференцировать перитонит от проявлений отравления солями тяжелых металлов или от болевого синдрома, возникающего при нейролюэсе – спинной сухотке. Клиническая картина этих состояний сходна: возбуждение больного, сильная, нередко приступообразная боль в животе, доскообразный живот.

Однако тошнота и рвота, как правило, отсутствуют, как и повышение температуры и воспалительная реакция крови.

При дифференциальной диагностике перитонита следует помнить и о таком заболевании, как геморрагический диатез (болезнь Шенлейна-Геноха), возникающая преимущественно у лиц молодого возраста, с множественными мелкими кровоизлияниями под кожу, слизистые и серозные оболочки, в том числе брюшину. Вследствие этого возникает симптомокомплекс, весьма сходный с картиной перитонита.

При этом отсутствует характерный для воспалительных заболеваний брюшной полости анамнез, а при осмотре кожных покровов удается заметить множественные мелкие кровоизлияния. Эти же пят- на обычно хорошо заметны на слизистой оболочке щек и подъязычного пространства.

В картине крови, как правило, наблюдается тромбоцитопения без выраженного воспалительного компонента.

В особо затруднительных случаях существенную помощь в проведении дифференциальной диагностики перитонита может оказать лапароскопия, о чем говорилось выше.