Клиническая топография грудной клетки. История развития и физические основы перкуссии. Перкуссия легких в норме.

Для исследования легких в зависимости от поставленной цели при­меняют все способы и методы перкуссии. Исследование легких обычно начинают сравнительной перкуссией.

Сравнительная перкуссия. Сравнительная перкуссия всегда прово­дится в определенной последовательности. Сначала сравнивают перкуторный звук над верхушками легких спереди. Палец-плессиметр в дан­ном случае кладут параллельно ключице. Затем пальцем-молоточком на­носят равномерные удары по ключице, которая заменяет плессиметр. При перкуссии легких ниже ключиц палец-плессиметр кладется в межре­берные промежутки параллельно ребрам и строго в симметричных участ­ках правой и левой половин грудной клетки. По среднеключичным лини­ям и медиальное их перкуторный звук сравнивается только до уровня IV ребра, ниже которого слева находится левый желудочек сердца, изме­няющий перкуторный звук. Для проведения сравнительной перкуссии в подмышечных областях больной должен поднять руки вверх и заложить ладони за голову. Сравнительная перкуссия легких сзади начинается с надлопаточных областей. Палец-плессиметр устанавливают горизонталь­но. При перкуссии межлопаточных областей палёц-плессиметр ставят вертикально. Больной в этот момент скрещивает руки на груди и тем са­мым отводит лопатки кнаружи от позвоночника. Ниже угла лопатки па­лёц-плессиметр снова прикладывают к телу горизонтально, в межреберья, параллельно ребрам.

При сравнительной перкуссии легких здорового человека перкутор­ный звук и в симметричных точках может быть не совеем одинаковой силы, продолжительности и высоты, что зависит как от массы или толщины легочного слоя, так и от влияния на перкуторный звук соседних органов. Перкуторный звук несколько тише и короче определяется: 1) над правой верхушкой, так как она располагается несколько ниже левой верхушки за счет более короткого правого верхнего бронха, с одной стороны, и в результате большого развития мышц правого плечевого пояса — с дру­гой; 2) во втором и третьем межреберьях слева за счет более близкого расположения сердца; 3) над верхними долями легких по сравнению с нижними долями в результате различной толщины воздухсодержащей легочной ткани; 4) в правой подмышечной области по сравнению с ле­вой вследствие близости расположения печени. Разность перкуторного звука здесь обусловлена также тем, что слева к диафрагме и легкому примыкает желудок, дно которого заполнено воздухом и при перкуссии дает громкий тимпанический звук (так называемое полулунное простран­ство Траубе). Поэтому перкуторный звук в левой подмышечной обла­сти за счет резонанса с «воздушного пузыря» желудка становится более громким и высоким, с тимпаническим оттенком.

При патологических процессах изменение перкуторного звука может быть обусловлено: уменьшением содержания или полным отсутствием воздуха в части легкого, заполнением плевральной полости жидкостью (транссудат, экссудат, кровь), повышением воздушности легочной ткани, наличием воздуха в плевральной полости (пневмоторакс).

Уменьшение количества воздуха в легких наблюдается при: а) пневмосклерозе, фиброзноочаговом туберкулезе легких; б) наличии плев­ральных спаек или облитерации плевральной полости, затрудняющих полное расправление легкого во время вдоха; при этом разница перку­торного звука будет более отчетливо выражена на высоте вдоха и сла­бее — на выдохе; в) очаговой, особенно сливной пневмонии, когда участ­ки легочной воздушной ткани будут чередоваться с участками уплотнения; г) значительном отеке легких, особенно в нижне-боковых отделах, который возникает вследствие ослабления сократительной функции левого желудочка сердца; д) сдавлении легочной ткани плевральной жид­костью (компрессионный ателектаз) выше уровня жидкости; е) полной закупорке крупного бронха опухолью и постепенном рассасывании воз­духа из легких ниже закрытия просвета (обтурационный ателектаз). При указанных выше патологических состояниях перкуторный звук вместо ясного легочного становится более коротким, тихим и высоким, т. е. притупленным. Если при этом происходит еще и понижение напряжения эластических элементов легоч­ной ткани, как, например, при комп­рессионном или обтурационном ате­лектазе, то при перкуссии над зоной ателектаза получается притупленный звук с тимпаническим оттенком (притупленно-тимпанический звук).  Его можно получить также при перкуссии больного крупозным воспалением лег­ких в первой стадии его течения, когда в альвеолах воспаленной доли наряду с воздухом содержится небольшое коли­чество жидкости.

Полное отсутствие воздуха в целой доле легкого или части ее (сегменте) наблюдается при:

а) крупозной пнев­монии в стадии уплотнения, когда аль­веолы бывают заполнены воспалитель­ным экссудатом, содержащим фибрин;

б) образовании в легком большой полости, заполненной  воспалительной жидкостью (мокрота, гной, эхинокок­ковая киста и др ), или инородной без­воздушной ткани (опухоль); в) скопле­нии жидкости в плевральной полости (транссудат, экссудат, кровь). Перкус­сия над безвоздушными участками лег­кого или над скопившейся в плевраль­ной полости жидкостью будет давать тихий, короткий и высокий звук, кото­рый называют тупым либо, по сходст­ву его со звуком при перкуссии безвоздушных органов и тканей (печень, мышцы), печеночным, или мышечным звуком. Однако абсолютная тупость, совершенно идентичная печеночному звуку, может наблюдаться только при наличии большого количества жидко­сти в плевральной полости.

Увеличение содержания воздуха в легких наблюдается при их эмфиземе. При эмфиземе легких перкуторный звук вследствие повышенной воздуш­ности и снижения эластического напря­жения легочной ткани в отличие от притупленно-тимпанического будет громким, но также с тимпаническим от­тенком. Он напоминает звук, возникающий при ударе по коробке или подушке, поэтому его называют коробочным звуком.

Повышение воздушности легкого на большом участке наступает при образовании в нем гладкостеннои полости, заполненной воздухом и coобщающейся с бронхом (абсцесс, туберкулезная каверна). Перкуторный звук над такой полостью будет тимпаническим. Если полость в легком небольшого размера и расположена глубоко от поверхности грудной клетки колебания легочной ткани при перкуссионном ударе могут не доходить до полости и тимпанит в таких случаях будет отсутствовать.Такая полость в легком будет выявляться только при рентгеноскопии.

Над очень большой (диаметром 6—8 см) гладкостенной полостью - перкуторный звук будет тимпаническим, напоминающим звук при ударе по металлу Такой звук называ­ют металлическим перкуторным зву­ком. Если такая большая полость рас­положена поверхностно, и с бронхом сообщается узким щелевидным отвер стием, перкуторный звук над ней приобретает своеобразный тихий дре­безжащий звук — «звук треснувшего горшка».

Топографическая перкуссия. Топо­графическая перкуссия применяется для определения  1) верхних границ легких или высоты стояния верхушек, 2) нижних границ; 3) подвижно­сти нижнего края легких.

Верхняя граница легких сзади всегда определяется по^отношению их положения к остистому отростку VII шейного позвонка Для этого палец-плессиметр помещают в надостную ям­ку параллельно ости лопатки и ведут перкуссию от ее середины, при этом палец-плессиметр постепенно перестав­ляют вверх по направлению к точке, расположенной на 3—4 см латеральное остистого отростка VII шейного поз­вонка, на уровне его, и перкутируют до появления тупости. В норме высота по­ложения верхушек сзади находится примерно на уровне остистого отростка VII шейного позвонка.

Для определения нижних границ легких перкуссию производят сверху вниз по условно проведенным вертикальным топографическим ли­ниям. Сначала определяют нижнюю границу правого легкого спереди по окологрудинной и среднеключичной линиям, латерально (сбоку)—по пе­редней, средней и задней подмышечным линиям, сзади — по ло­паточной и околопозвоночной линиям. Нижнюю границу лево­го легкого определяют только с латеральной стороны по трем подмышеч­ным линиям и со стороны спины по лопаточной и околопозвоночной линиям (спереди ввиду расположения сердца нижнюю границу левого легкого не определяют). Палец-плессиметр при перкуссии ставят на меж-реберья параллельно ребрам и наносят по нему слабые и равномерные удары. Перкуссию грудной клетки, как правило, начинают производить по передней поверхности со второго и третьего межреберья (при гори­зонтальном или вертикальном положении исследуемого); на боковой по­верхности—от подмышечной ямки (в положении больного сидя или стоя с поднятыми вверх положенными на голову руками) и по задней поверхности — от седьмого межреберья, или от угла лопатки, который заканчивается на VII ребре.

Нижняя граница правого легкого, как правило, находится на месте перехода ясного легочного звука в тупой (легочно-печеночная граница). Как исключение при наличии воздуха в брюшной полости, например при прободении язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, печеночная тупость может исчезать. Тогда на месте расположения нижней границы ясный легочный звук будет переходить в тимпанический. Нижняя грани­ца левого легкого по передней и средней подмышечной линиям определя­ется По переходу ясного легочного звука в притупленно-тимпанический. Это обусловлено тем, что нижняя поверхность левого легкого соприкасается через диафрагму с небольшим безвоздушным органом — селезенкой и дном желудка, дающим тимпанический перкуторный звук (простран­ство Траубе).

У лиц нормостенического телосложения нижняя граница имеет сле­дующее расположение (табл.1).

Положение нижней границы легких может изменяться в зависимо­сти от конституциональных особенностей организма. У лиц астенического телосложения она находится несколько ниже, чем у нормостеников, и располагается не на ребре, а в соответствующем этому ребру межреберье, у гиперстеников — несколько выше. Нижняя граница легких вре­менно смещается вверх у женщин в последние месяцы беременности.

Таблица 1

Положение нижней границы легких может меняться и при различ­ных патологических состояниях, развивающихся как в легких, так и в плевре; диафрагме и органах брюшной полости. Это изменение может происходить как за счет смещения или опускания границы, так и за счет ее подъема: Оно может быть как односторонним, так и двусторонним.

Двустороннее опущение нижней границы легких наблюдается при остром (приступ бронхиальной астмы) или хроническом (эмфизема лег­ких) расширении легких, а также при резком ослаблении тонуса брюш­ных мышц и опущении органов брюшной полости (спланхноптоз). Одно­стороннее опущение нижней границы легкого может быть обусловлено викарной эмфиземой одного легкого при выключении другого легкого из акта дыхания (экссудативный плеврит, гидроторакс, пневмоторакс), при одностороннем параличе диафрагмы.

Смещение нижней границы легких вверх чаще бывает односторон­ним и зависит, во-первых, от сморщивания легкого в результате разрас­тания в нем соединительной ткани (пневмосклероз, фиброз легкого) или при полной закупорке нижнедолевого бронха опухолью, что ведет к пос­тепенному спадению легкого—ателектазу; во-вторых, при накоплении в плевральной полости жидкости или воздуха, которые постепенно оттес­няют легкое вверх и медиально к его корню; в-третьих, при резком уве­личении печени (рак, саркома, эхинококк) или увеличении селезенки, на­пример при хроническом миелолейкозе. Двусторонний подъем нижней границы легких может быть при большом скоплении в брюшной полости жидкости (асцит), или воздуха—вследствие остро наступившего пробо­дения язвы желудка либо двенадцатиперстной кишки, а также при рез­ком метеоризме.

После исследования положения нижней границы легких при спокой­ном дыхании определяют подвижность легочных краев при максимальном вдохе и выдохе. Такую подвижность легких называют активной. Обычно определяют подвижность только нижнего края лег­ких, притом справа по трем линиям — linea medioclavicularis, axyllaris media et linea scapularis, слева — по двум — linea axyllaris media et linea scapularis.

Подвижность нижнего края левого легкого по среднеключичной ли­нии не определяется ввиду расположения в этой области сердца.

Подвижность нижнего края легких определяют следующим образом: сна­чала устанавливают нижнюю границу лёгких при нормальном физиологиче­ском дыхании и отмечают ее дермографом. Затем просят больного сделать максимальный вдох и на высоте его задержать дыхание. Палец-плессиметр перед вдохом должен находиться на об­наруженной линии нижней границы легкого. Вслед за глубоким вдохом про­должают перкуссию, постепенно пере­мещая палец вниз на 1—2 см до по­явления абсолютной тупости, где дермографом по верхнему краю пальца де­лают вторую отметку. Потом больной делает максимальный выдох и на высо­те его задерживает дыхание. Непосред­ственно вслед за выдохом производят перкуссию вверх до появления ясного легочного звука и на границе с относи­тельным притуплением термографом делают третью отметку. Затем измеря­ют сантиметровой лентой расстояние между второй и третьей отметкой, которое соответствует максимальной подвижности нижнего края легких. Физиологические колебания активной подвижности нижнего края легких в среднем составляют 6-8 см (на вдохе и выдохе).

При тяжелом состоянии больного, когда он не может задержать ды­хание, применяют другой способ определения подвижности нижнего края легких. После первой отметки, указывающей нижнюю границу легкого при спокойном дыхании, просят больного сделать глубокий вдох и выдох, во время которых производят непрерывные перкуторные удары, посте­пенно перемещая палец вниз. Сначала перкуторный звук во время вдоха бывает громким и низким, а во время выдоха — тихим и более высоким. Наконец, достигают такой точки, над которой перкуторный звук стано­вится одинаковой силы и высоты как во время вдоха, так и выдоха. Эту точку и считают нижней границей при максимальном вдохе. Затем в та­кой же последовательности определяют нижнюю границу легкого на максимальном выдохе.

Уменьшение активной подвижности нижнего края легких наблюда­ется при воспалительной инфильтрации или застойном полнокровии лег­ких, понижении эластичных свойств легочной ткани (эмфизема), массив­ном выпоте жидкости в плевральную полость и при сращении или обли­терации плевральных листков.

При некоторых патологических состояниях легких определяют и так называемую пассивную подвижность нижних краев легких, т. е. подвиж­ность краев легких при перемене положения тела больного. При переходе тела из вертикального положения в горизонтальное нижний край легких опускается вниз примерно на 2 см, а при положении на левом боку ниж­ний край правого легкого может смещаться вниз на 3—4 см. При патоло­гических состояниях, например плевральных сращениях, смещение ниж­него края легких может быть резко ограниченным.