Клиническая гигиена медицинского персонала, госпитальная инфекция

Одной из актуальнейших проблем стационарного лечения пациентов является госпитальная (внутрибольничная) инфекция. Под термином внутрибольничная инфекция понимается любое клинически выраженное заболевание микробного происхождения, которое поражает больного в результате его поступления в больницу или обращения за лечебной помощью, а также заболевание сотрудника вследствие его работы в данном учреждении, вне зависимости от появления симптомов заболевания во время пребывания в больнице или после выписки.

Важность этой проблемы в связи с прогрессом медицины не только не уменьшается, но и наоборот - растет, что связано с широким и бессистемным применением антибиотиков, увеличением числа и спектра оперативных вмешательств, приемом кортикостероидов и цитостатиков, увеличением числа оперируемых детей, стариков и пациентов с заболеваниями, ранее считавшимися неизлечимыми. Число заболевших госпитальной инфекцией достигает по различным оценкам от 10 до 70% от числа госпитализированных в стационар, в 2% случаев заболевание заканчивается летальным исходом.

Также как и любая другая инфекция, внутрибольничная развивается в результате инфекционного процесса, представляющего сложный процесс взаимодействия возбудителя и макроорганизма в определенных условиях внешней и внутренней среды. Инфекционный процесс подразумевает наличие источника инфекции, в котором размножается и накапливается патогенный микроорганизм, путей и факторов передачи микроорганизма и чувствительного макроорганизма. Прерывание инфекционного процесса на одном из этих звеньев способно существенно снизить вероятность возникновения инфекции. Для этой цели в стационаре осуществляется ряд профилактических мероприятий.

Наиболее частыми возбудителями внутрибольничной инфекции в хирургическом отделении являются такие представители неспецифической гноеродной флоры, как золотистый стафилококк, синегнойная палочка, кишечная палочка, стрептококки, протей. Госпитальные штаммы этих микробов отличаются высокой антибиотикорезистентностью, вирулентностью и патогенностью. Нозология госпитальной инфекции чрезвычайно разнообразна, к ней относятся нагноение ран, сепсис, пневмония, послеоперационный перитонит, различные формы инфекции мочеполовых путей и желудочно-кишечного тракта. К внутрибольничной инфекции относятся также случаи заражения сифилисом, гепатитом В и ВИЧ-инфекцией.

Из-за многообразия этиологических факторов госпитальной инфекции ее специфическая профилактика не возможна, однако, в настоящее время разработана и применяется вакцина против гепатита В. Вакцинации подлежат лица, отнесенные к группе риска, в том числе медицинские работники, чья деятельность связана с возможным контактом с биологическими жидкостями.

Источником хирургической госпитальной инфекции может быть человек, болеющий стертой или манифестной формой данного заболевания, а также бессимптомные носители патогенного микроорганизма. Это, в подавляющем большинстве случаев, пациенты и медперсонал хирургического отделения.

Передача возбудителей инфекции в стационаре происходит в основном двумя путями - контактным и аэрогенным. Контактный путь реализуется через руки медперсонала, инструменты, перевязочный и шовный материал, предметы ухода и обстановки. При аэрогенном пути фактором передачи является капельный или пылевой аэрозоль. Для прерывания инфекционного процесса на этом уровне используются методы асептики и антисептики, правила клинической гигиены.

Воздействовать на источник госпитальной инфекции можно путем своевременного и полного лечения заболевших ей и активного выявления и санации носителей патогенных микроорганизмов. Если в отношении больных эти мероприятия эффективно можно проводить лишь при плановой госпитализации, то в отношении медицинского персонала они носят регулярный и системный характер.

Каждый сотрудник, поступающий на работу, в отделение хирургического профиля, проходит полный медицинский осмотр, включающий осмотр оториноларингологом и стоматологом, бактериологическое исследование мазков со слизистой зева и носа на наличие патогенного стафилококка, исследование крови на НВs-антиген, антитела к возбудителям сифилиса (реакция Вассермана) и ВИЧ-инфекции. Весь работающий персонал должен быть взят под диспансерный учет для своевременного выявления и излечения кариозных зубов, хронических воспалительных заболеваний носоглотки, а также для своевременного выявления носителей патогенного стафилококка. На каждого сотрудника заводится индивидуальная карта состояния здоровья. Отсутствие эффекта от лечения хронических воспалительных процессов является препятствием для приема медработника в хирургическое отделение или дальнейшей работы в нем. В последнем случае производится перевод на другую работу.

Органами санитарно-эпидемиологического надзора совместно с администрацией лечебно-профилактического учреждения и заведующим отделением проводятся регулярные мероприятия по выявлению носительства возбудителей внутрибольничной инфекции. Один раз в год производится исследование крови на НВs-антиген, антитела к возбудителям сифилиса и ВИЧ-инфекции. Ежеквартально проводится исследование мазков со слизистой зева и носа на наличие патогенного стафилококка. При наличии неблагоприятной эпидемиологической обстановки в отделении по госпитальной инфекции (3 и более случаев однотипной инфекции с одним возбудителем) должна быть назначена внеочередная проверка, направленная на выявление источника инфекции, путей и факторов передачи, включающая в себя и обследование персонала на носительство возбудителей внутрибольничной инфекции.

При наличии положительного результата на антитела к возбудителю сифилиса сотрудник отделения отстраняется от работы на период обследования, лечения и последующего обследования. Критерием возможности возврата к работе в хирургическом отделении является трехкратный отрицательный результат реакции Вассермана. Обнаружение антитител к ВИЧ-инфекции диктует необходимость отстранения сотрудника от работы и проведения дополнительных методов проверки. При подтверждении заболевания медработник подлежит переводу на работу, где отсутствует возможность распространения инфекции по его вине. Носительство австралийского антигена является показанием для временного отстранения хирургов, урологов, гинекологов, операционных и процедурных медицинских сестер и других работников, в работе которых есть реальный риск заражения пациентов через контакт с их ранами. Проводится повторное исследование крови и при отрицательном результате возможен возврат к работе.

При положительном результате исследования на носительство стафилококка, отстранения от работы не происходит, но медработник обязан провести санацию. В случае неблагоприятной эпидемиологической обстановки (вспышка ОРЗ, повышение случаев госпитальной инфекции, массивный рост стафилококка при исследовании смывов с мебели и предметов ухода) проводится одномоментная поголовная санация.

Для санации носовых ходов предложены следующие препараты:

1) 1% мазь гексахлорофена. Носовые ходы смазываются в течение 1 минуты 1 раз в сутки при шестичасовом рабочем дне, 2 раза при двенадцатичасовом рабочем дне и 3 раза во время суточного дежурства. Курс санации продолжается 5-6 дней;

2) 3% мазь трибромсалициланилида (трибраск). Смазывание носовых ходов осуществляется 2 раза в сутки в течение 5-6 дней;

3) 2% масляный раствор хлорфиллипта. Применяется 3 раза в сутки на протяжении 6-7 дней;

4) 1% мазь или 0,1% раствор лизоцима. Смазывание или закапывание производится 3 раза в сутки на протяжении 6-7 дней.

Санация зева проводится также при помощи ряда антисептических препаратов:

1) 1% спиртовой раствор хлорфиллипта. Полоскание проводится 3 раза в сутки на протяжении 6-7 дней;

2) 0,02% раствор фурациллина. Горло следует полоскать 1 раз в сутки в течение 6 дней;

3) раствор Люголя. Санация проводится путем однократного полоскания в течение 6 суток;

4) 0,01% раствор перманганата калия. Полоскание проводится 1 раз в сутки на протяжении 6 дней;

5) настой листьев эвкалипта в пропорции 1 столовая ложка настоя на 1 стакан воды. Данным раствором следует проводить полоскание 1 раз в сутки. Курс санации длится 6 дней.

После завершения полного курса санации осуществляется контроль ее эффективности путем повторных исследований мазков из носа и зева. Если при этом снова высевается стафилококк, санация проводится повторно, причем целесообразна смена антисептического препарата. В случае неэффективности трех последовательных курсов санации медработник переводится на работу, где его носительство не будет представлять эпидемиологической опасности для больных и медперсонала.

Клиническая гигиена медицинского персонала

Под клинической гигиеной медицинского персонала понимается комплекс обязательных правил и мероприятий, выполняемых медицинскими работниками, целью которого является ограничение распространения госпитальной инфекции при контактах с медицинскими сотрудниками, пациентами и людьми за пределами хирургического отделения. Основным направлением действия данных правил и мероприятий является прерывание инфекционного процесса на уровне путей распространения инфекционного агента. Это достигается путем воздействия на факторы передачи микробов, доступные повседневному и непосредственному контролю медработника, то есть на собственные одежду, обувь, кожу тела и рук, волосы, ногти и т.п.

Наибольшее эпидемиологическое значение среди вышеперечисленных объектов безусловно имеют руки врача или медсестры. Сотрудник хирургического отделения должен повседневно заботиться о состоянии рук. На кистях не должно быть ран, порезов, трещин. Если таковые дефекты имеются, их следует заклеить лейкопластырем до конца рабочего дня. Кожа рук должна быть мягкой и эластичной, при этом она более устойчива к микротравмам. К сожалению, этому препятствует частое мытье рук при помощи антисептических растворов и щелочных мыл. Поэтому целесообразен регулярный уход за кожей с использованием смягчающих и увлажняющих кремов и растворов на основе глицерина. Травмирующие кожу работы по дому следует выполнять в перчатках. Ногти должны быть коротко и аккуратно подстрижены.

Все манипуляции, при которых может произойти загрязнение рук кровью, сывороткой, гноем, слюной, мочой и т.п. следует проводить в резиновых перчатках.

Патогенная и условно-патогенная микрофлора, вызывающая развитие внутрибольничной инфекции в ослабленном организме как правило не является естественной микрофлорой кожи рук, носит транзиторный характер и может быть легко устранена с кожи рук их гигиенической дезинфекцией и мытьем.

Гигиеническая дезинфекция рук проводится после загрязнения кожи рук биологическими жидкостями, после контакта рук с телом больного гнойно-септическим заболеванием, после перевязок. Если произошло массивное загрязнение перчаток кровью, гноем и т.п., следует также обработать руки растворами антисептиков после снятия перчаток.

Для гигиенической дезинфекции рук применяется ряд методов:

1) обработка в течение 2 минут тампоном, смоченным в 70% этиловом спирте;

2) обработка в тазу с раствором первомура (С4) в течение 1 минуты;

3) обработка в тазу с 0,5% раствором хлорамина в течение 2 минут;

4) обработка в тазу с 0,1% раствором "Дезоксон" в течение 2 минут;

5) обработка в течение 2 минут тампоном, смоченным в 0,5% растворе хлоргексидина биглюконата в 70% этиловом спирте.

При контакте с биологическими жидкостями больного гепатитом В или ВИЧ-инфекцией следует обработать руки 70% спиртом или 1% хлорамином в течение 2-3 минут. Через 6 месяцев после выписки больного из стационара необходимо провести проверку крови на наличие HBs-антигена или антител к вирусу иммунодефицита человека. Обработка рук после контакта с биологическими жидкостями больного сифилисом проводится по общим правилам, однако, если на руках имеются повреждения и произошло их загрязнение, необходимо немедленно начать курс профилактического лечения. Отстранения от работы в этом случае не происходит, так как на фоне своевременно начатой антибиотикотерапии зараженный человек не представляет эпидемиологической опасности. Тем не менее, необходимо по прошествии одного месяца после предполагаемого заражения провести проверку крови на наличие антител к возбудителю сифилиса.

После проведения обработки по одной из указанных схем в любом случае надо вымыть руки водой.

Руки следует мыть также перед выполнением любых процедур, перед оказанием помощи ослабленным пациентам и новорожденным, до и после соприкосновения с ранами, после ухода за пациентами, а также после обследования больных; после любых манипуляций (даже если руки были в перчатках) когда был возможен контакт со слизистыми оболочками, кровью, другими биологическими жидкостями, клизменными наконечниками, судном, бельем.

Мыть руки следует в теплой проточной воде в течение 2 минут с хозяйственным мылом или туалетным мылом в одноразовой расфасовке, избегая разбрызгивания воды. Для обработки подногтевых пространств используются щетки, которые затем следует мыть и кипятить в 2% содовом растворе в течение 15 минут. Чистые щетки хранят в стерильных биксах, вынимают по мере надобности стерильным корнцангом. После мытья, руки вытираются сухим полотенцем или одноразовыми бумажными салфетками. Для каждого работающего сотрудника выделяют индивидуальное полотенце, его меняют не реже 1 раза в сутки.

Важное эпидемиологическое значение имеет одежда и обувь персонала отделения, так как основным резервуаром патогенного стафилококка в отделении является кожа персонала, и одежда в этих условиях является важнейшим барьером, постоянно загрязняющимся по мере ношения. Наиболее массивно обсеменены микробами головные уборы, халаты, брюки и обувь. На халатах госпитальные микробы можно обнаружить уже через несколько часов ношения, особенно на рукавах, в области живота, на уровне бедер. Поэтому для работы в хирургическом отделении для персонала любого уровня предусмотрена спецодежда, причем она включает не только ношение медицинского халата. Недопустимо ношение уличной или домашней одежды в пределах отделения. Это в равной мере опасно как для пациентов, так и для самого сотрудника и членов его семьи. В хирургическом отделении должны быть предусмотрены помещения для переодевания, устроенные по типу шлюза, каждому сотруднику должен быть предоставлен индивидуальный шкаф, состоящий из двух разделенных частей - для уличной и для больничной одежды.

До начала работы всю верхнюю одежду особенно вязаную и шерстяную снимают и переодеваются в форму, предназначенную только для работы в хирургическом отделении. Предпочтительно ношение в качестве компонента личной одежды хлопчатобумажных брюк как мужчинам, так и женщинам, однако, последним допускается и ношение чистого легкого платья. Поверх личной одежды одевается медицинский халат, который должен застегиваться или завязываться, прикрывая находящуюся под ним одежду. Рукава халата должны быть короткими или легко закатываться с тем, чтобы в случае необходимости предплечье до локтя могло быть обнажено. Смена нательной одежды производится ежедневно, халат необходимо менять минимум 2 раза в неделю, а в отделении хирургической инфекции - также ежедневно.

Сменная обувь должна быть по возможности закрытой, бeз зияний и отверстий и обязательно из нетканого материала, чтобы была возможность подвергать ее гигиенической обработке и дезинфекции.

Волосяной покров головы - это огромная площадь, способная собирать, накапливать, а затем и распространять пыль с микроорганизмами. По некоторым данным волосы чаще бывают резервуаром стафилококков, чем носоглотка и кожа. Ношение колпака (косынки) в хирургическом отделении обязательно. Волосы должны быть полностью убраны.

Для работы в асептических и инфицированных зонах персоналу следует носить защитные маски (респираторы). Их смену необходимо производитъ минимум через каждые 2 часа работы, а также после каждой операции. При более продолжительном ношении маски сами превращаются в источник инфекции.

Все грязные работы следует выполнять в клеенчатых фартуках, надеваемых поверх халата, и в рабочих резиновых перчатках, которые после работы обеззараживают.

Гигиена тела медицинского персонала предусматривает ежедневный гигиенический душ. Практикуемый душ перед операцией не только не снижает, но наоборот увеличивает число гнойных осложнений, так как с вымытой кожи в течение первых часов усиливается десквамация эпителия, в результате чего образуется инфицированный аэрозоль.

Каждый сотрудник хирургического отделения несет персональную ответственность за соблюдение правил личной гигиены, поскольку это имеет значение для профилактики распространения инфекции в стационаре.

Правила работы с биологическими материалами

В общем виде алгоритм забора, маркировки и транспортировки биологических материалов можно представить следующим образом:

1) вымыть руки;

2) асептически подготовить место работы;

3) взять пробу с соблюдением требований асептики, надеть перчатки, если это необходимо; не кашлять, не чихать, не разговаривать;

4) получить достаточное количество материала;

5) собрать и транспортировать материал в стерильном контейнере;

6) прикрепить этикетку с указанием ФИО пациента, диагноза, отделения, палаты, даты и времени получения материала, цели исследования;

7) правильно хранить и быстро доставлять полученный материал в лабораторию.

Взятие отдельных видов биологического материала производится следующим образом:

I Сбор мочи

1. Объяснить пациенту цель обследования, получить его согласие;

2. Женщинам подмыться тщательно кипяченой водой с мылом, проводя рукой от лобка к крестцу;

3. Осушить правую и левую половые губы и наружное отверстие мочеиспускательного канала;

4. Мужчине взять половой член, отодвинуть крайнюю плоть и вымыть водой с мылом, осушить головку полового члена;

5. Взять емкость для сбора мочи;

6. Первая порция мочи выпускается в унитаз, на анализ берут вторую порцию;

7. Закрывают емкость с мочой и отправляют на анализ.

II.Сбор мокроты

1.Объяснить цель исследования;

2. Накануне вечером почистить зубы;

3. В стерильную посуду, после откашливания не касаясь краев банки сплюнуть мокроту, сразу же закрыть крышку;

4. Мокроту доставить на анализ не позднее двух часов после сбора.

III. Сбор кала

1. Объяснить цель исследования;

2. Вариант 1. Взятие кала из прямой кишки стеклянной палочкой: Надеть перчатки, левой рукой раздвинуть ягодицы, правой рукой взять из пробирки стеклянную палочку, ввести вращательными движениями в прямую кишку на глубину 6-8 см., извлечь палочку и поместить в пробирку с консервантом.

3. Вариант 2. Взятие кала после опорожнения кишечника. В сухое чистое судно опорожняется кишечник. Стерильным шпателем взять кал, слизь, гной в стерильную банку. Отправить в санбаклабораторию.

IV. Мазок из зева

1. Объяснить цель обследования;

2. Материал берется натощак или не ранее чем через 2 часа после еды, питья, полоскания горла;

3. Попросить пациента широко открыть рот;

4. Левой рукой придавить шпателем корень языка;

5. Правой рукой осторожно ввести стерильный тампон и снять налет на границе пораженного участка. Материал поместить в стерильную пробирку;

6. Направить материал в лабораторию.

V. Мазок из носа

1. Объяснить цель обследования;

2. Левой рукой приподнять кончик носа;

3. Правой рукой взять стерильную палочку с ватным тампоном и вращательными движениями ввести в носовой ход на глубину 1-2см;

4. Полученный материал помещают в стерильную пробирку;