Кардиогенный отек легких

Отек легких кардиогенный (или острая застойная левожелудочковая недостаточность) - критическое состояние, обусловленное нарастающей левожелудочковой недостаточностью, приводящей к гипертензии в малом круге кровообращения и застою в легких.

Основные причины отека легких как следствие острой левожелудочковой недостаточности:

1.            Заболевания миокарда в стадии декомпенсации (миокардиты, кардиомиопатии различного генеза).

2.            Гемодинамическая перегрузка объёмом левых отделов сердца при пороках сердца: дефектах межпредсердной и межжелудочковой перегородок, открытом аортальном протоке, недостаточности аортального и митрального клапанов.

3.            Г емодинамическая перегрузка давлением левых отделов сердца при по¬роках сердца: коарктации аорты, стенозах митрального и аортального клапанов, гипертрофической кардиомиопатии, опухолях сердца, злокачественной артериальной гипертензии.

4- При нарушениях ритма сердца (пароксизмальная тахикардия, мерцательная аритмия).

Клиническая диагностика

Отек легких характеризуется последовательным течением стадий:

- интерстициальной (сердечная астма) и

- альвеолярной.

Клиническая характеристика интерстициальной стадии отёка лёгких:

• Приступ сердечной астмы развивается внезапно, чаще в ночные (предутренние) часы.

• Ребенок беспокоен, жалуется на стеснение в груди, нехватку воздуха, страх смерти.

• Занимает вынужденное положение: сидит с опущенными ногами.

• Отмечается мучительный кашель со скудной мокротой.

•Одышка по смешанному типу, постепенно нарастающая до выраженного удушья.

•Кожа бледная, покрыта холодным липким потом.

•Цианотичность слизистых оболочек.

•Набухание шейных вен.

• При аускультации легких (при остром застое) влажные хрипы вначале могут не выслушиваться или определяется жесткое дыхание, скудное количество мелкопузырчатых хрипов над нижними отделами легких или диффузные сухие хрипы.

•Набухание слизистой оболочки мелких бронхов может проявляться умеренной картиной бронхообструкции с удлинением выдоха, сухими хрипами и признаками эмфиземы.

• Постоянный симптом — нарастающая тахикардия с изменением соотношения между ЧСС и частотой дыхательных движений (ЧДД) более 3:1 (у детей первого года жизни - более 3,5 : 1; старше года - более 4,5 : 1).

• Тахикардия и одышка в покое, не соответствующие температуре тела (лихорадке).

• АД вначале может быть повышено за счет диастолического.

•  Приступ длится от нескольких минут до нескольких часов.

При прогрессировании процесса развивается альвеолярная стадия отека легких:

• Состояние ребенка критическое.

• Нарастают бледность и цианоз кожных покровов и видимых слизистых.

• При кашле из ротовой полости выделяется розовая пенистая мокрота.

• Дыхание поверхностное, частое, клокочущее, с участием вспомогательной мускулатуры.

• При аускультации — звонкие разнокалиберные влажные хрипы над всей поверхностью легких, которые могут выслушиваться на расстоянии (клокочущее дыхание).

• Со стороны сердца — острое расширение границ сердца влево, систолический шум на верхушке сердца, приглушенность тонов, ритм галопа; акцент II тона на легочной артерии.

• АД может быть несколько повышено или на обычных цифрах, при продолжительных и тяжелых приступах - понижается.

• По мере прогрессирования отека нарастают признаки тотальной сердечной недостаточности - падение артериального давления, нитевидный пульс, тахикардия, олигоанурия.

Диагностика:

Острая застойная левожелудочковая недостаточность выявляется на основании следующих признаков:

-  одышка разной степени выраженности, вплоть до удушья;

 - приступообразный кашель, сухой или с пенистой мокротой, выделение пены изо рта и носа;

- положение ортопноэ;

- наличие влажных хрипов, выслушивающихся над площадью от задненижних отделов до всей поверхности грудной клетки;

- локальные мелкопузырчатые хрипы характерны для интерстициальной стадии отёка лёгких или так называемой «сердечной астмы»;

-  при развернутом отеке легких выслушиваются крупнопузырчатые хрипы над всей поверхностью легких и на расстоянии (клокочущее дыхание).

«Практическая» классификация острой сердечной недостаточности (ОСИ), в основу которой положены клинические проявления:

- нет ОСН (пациент «теплый и сухой»);

- застой в легких без гипоперфузии (пациент «теплый и влажный»);

- застой в легких с гипоперфузией (пациент «холодный и влажный»);

- шоковая гемодинамика без клинически выраженного застоя в легких (пациент «холодный и сухой»).

Классификация ОСН по T.Killip, основанная на учете клинических признаков и результатов рентгенографии грудной клетки:

I - нет признаков СН;

II - влажные хрипы в нижней половине легочных полей, III тон (ритм галопа), признаки венозной гипертензии в легких;

III- влажные хрипы распространяются более чем на половину грудной клетки в нижних ее отделах;

IV- кардиогенный шок или отек легких с признаками периферической гипоперфузии.

Больные с ОСН нуждаются в немедленном диагностическом обследовании и лечении, способном уменьшить симптомы и улучшить прогноз.

Диагностическое обследование детей с кардиогенным отёком лёгких:

1. оценить тяжесть состояния больного;

2. подсчитать ЧД, ЧСС;

3. провести физикальное обследование: пальпацию, перкуссию и аускультацию сердца, определение сердечного толчка, сердечных тонов, шумов, наличия расширения зоны относительной сердечной тупости, III и IV тонов;

4. оценить состояние периферической циркуляции: температуру кожных покровов, их влажность, цвет кожи, наличие мраморности;

5. определить проявления периферической гипоперфузии: заполнение капилляров можно оценить по восстановлению цвета ногтевого ложа после надавливания на него (в норме - не более 2-х секунд);

6. оценить степень заполнения желудочков сердца: о повышенном давлении заполнения правого предсердия говорит набухание яремных вен, сохраняющееся даже в сидячем положении; наличие застоя в легких проявляется по мере его нарастания жестким дыханием, появлением сухих и далее влажных хрипов, слышимым на расстоянии клокочущим дыханием с выделением розоватой пены;

7. степень гипоксии может быть оценена по цвету кожных покровов.