Инструментальные методы исследования в ревматологии

1.      Рентгенологическое исследование поражений суставов
При рентгенологическом исследовании выделяют 3 синдрома:
                                I.            Воспалительное поражение сустава (артрит)
Включает следующие симптомы:
ü  Сужение рентгеновской суставной щели (за счет разрушения хряща)
ü  Истончение или разрушение замыкающей костной пластинки в обоих суставных концах
ü  Остеопороз суставных концов
ü  Деструктивные очаги в подхрящевом(субхондральном) слое губчатого костного вещества эпифизов
Особенностью ревматоидного артрита являются такие признаки, как резкий остеопороз, мелкие узуры в суставных концах костей, кистовидные просветления округлой или овальной формы в эпифизах.
                             II.            Дегенеративно-дистрофическое поражение сустава
К факторам, ведущим к дегенеративно-дистрофическим поражениям, относят травму сустава, его хроническую перегрузку, нарушение белкового обмена. Поражаются лишь отдельные и преимущественно крупные суставы.
Признаки:
ü  Сужение рентгеновской суставной щели
ü  Утолщение замыкающей костной пластинки в суставных концах
ü  Уплотнение(склероз) подхрящевых слоев костной ткани в обоих суставных концах, особенно в наиболее нагружаемых их участках
К основным симптомам могут добавляться вспомогательные:
ü  Костные разрастания по краям суставных поверхностей
ü  Деформация суставных поверхностей
ü  Появление округлых просветлений в суставных концах косте           й – кистовидные образования
                           III.            Дегенеративно-дистрофическое поражение позвоночника
Включает 3 заболевания: межпозвоночный остеоходроз, деформирующий спондилез и спондилоартроз.  Наиболее часто встречается межпозвоночный остеохондроз.
Проявляются все 3 заболевания:
ü  Сужением рентгеновской суставной щели
ü  Утолщением замыкающей костной пластинки
ü  Субхондральным склерозом костной ткани
ü  Краевыми костными разрастаниями
ü  Кистовидными просветлениями в суставных концах кости
В позвонках подобные кистовидные просветления связаны с прорывом межпозвоночного хряща в губчатое костное вещество тела позвонка, и носят название – грыжи Шморля. Их выявляют путем контрастирования субдурального пространства спинного мозга газом (пневмомиелография) или высокоатомным контрастным веществом (миелография), а также при компьютерной томографии.

2.      Денситометрия (измерение минеральной плотности кости)
Прочность костей определяется сочетанием 2 основных характеристик: плотности и качества костей.
Минеральная плотность кости (МПК) является эквивалентом количества минеральной костной массы. Измерение МПК имеет прогностическую ценность!
Показания:
ü  Женщины в возрасте 65 лет и старше
ü  Женщины в период постменопаузы в возрасте до 65 лет с факторами риска
ü  Мужчины в возрасте 70 лет и старше
ü  Взрослые с переломами при минимальной травме в анамнезе
ü  Взрослые с заболеваниями или состояниями, приводящими к снижению костной массы, особенно женщины в возрасте старше 45 лет и мужчины в возрасте 60 лет
ü  Взрослые, принимающие препараты, снижающие костную массу
Для оценки состояния костной ткани в настоящее время используются:
v  Двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия -  DXA
v  Ультрасоснометрия
v  Количественная компьютерная томография
v  Методы магнитно-резонансной визуализации и микрокомпьютерная томография
В диагностики остеопороза широко применяется DXA. Исследование проводят измерением МПК поясничного отдела позвоночника и проксимальных отделов бедренной кости. Основными показателями минерализации костной ткани при обследовании методом DXA являются:
Костный минеральный компонент – показывает количество минерализованной ткани (в граммах)
Минеральная плотность кости – обычно оценивается количество минерализованной костной ткани в сканируемой площади (г/см²)
Также оценку МПК проводят с помощью T- и Z-критериев. Т-критерий представляет собой количество стандартных отклонений выше или ниже среднего показатели пика костной массы у пациентов молодого возраста. Z-критерий представляет собой количество стандартных отклонений выше или ниже среднего показателя для лиц аналогичного возраста.
Заключение:
ü  Нормальными показателями МПК считаются показатели Т-критерия до -1 стандартного отклонения от пиковой костной массы
ü  Остеопения – показатели Т-критерия от -1 до -2,5 стандартного отклонения
ü  Остеопороз – показатели Т-критерия -2,5 стандартного отклонения и ниже
ü  Тяжелый остеопороз – показатели Т-критерия -2,5 стандартного отклонения и ниже с наличием в анамнезе 1 и более переломов
3.      Динамометрия
Это измерение силы, развиваемое какой-либо группой мышц, при помощи специального прибора – динамометра.
Выпускается несколько видов пружинных динамометров – для измерения силы кистей, для детей, для взрослых, для спортсменов, ревесивные динамометры применяют для измерения разгибателей и сгибателей в одном и том же суставе, для измерения силы шейных мышц, локтевого , плечевого, коленного и других суставов.
Показания:
ü  Все поражения суставно-мышечного аппарата, сопровождающиеся в той или иной мере снижением мышечной силы.
Оценка результатов производится исходя из стандартных таблиц мышечной силы для пола и возраста индивидуально для каждого пациента.
4.      УЗИ  - неинвазивный метод визуализации, позволяющий определить изменение структуры сустава и мягких периартикулярных тканей. 
Показания:суставной синдром воспалительного или дегенеративного характера, поражение мягких вне- и периартикулярных тканей (периартрит, бурсит, тендинит и др)
Ультразвуковые признаки поражения суставов:
ü  Ревматоидный артрит – синовит (включая субклинический), васкуляризация паннуса, вторичное поражение внутрисуставного хряща и кости, киста.
ü  Остеоартроз – синовит (включая субклинический), поражение внутрисуставного хряща.
ü  Анкилозирующий спондилоартрит – вовлечение энтезов, синовит (включая субклинический)
ü  Кристаллические артропатии – кальцинаты, агрегаты кристаллов внутри или на поверхности хряща

5.      Артроскопия
Для выполнения внутрисуставных манипуляций применяется набор инструментов.  Для введения в полость сустава оптической системы и инструментария используют 2-3 стандартных доступа через разрезы 0,5 см. Различные диаметры артроскопов позволяют проводить эндоскопию коленных, голеностопных, плечевых, локтевых, лучезапястных, височно-нижнечелюстных суставов.
Показания:
ü  Острые, хронические заболевания, травмы суставов (в качестве дифференциальной диагностики)
Возможности метода:
ü  Визуализация
ü  Прицельная биопсия
ü  Лечебные мероприятия (санация сустава, удаление патологического материала из полости сустава)
6.      Исследование синовиальной жидкости
Нормальная СЖ светло-желтого цвета, прозрачная и вязкая. По химическому составу СЖ подобна плазме крови, но не идентична ей. Общий белок СЖ составляет ½ общего белка плазмы крови. В СЖ отсутствует фибриноген.  Важнейшей особенностью СЖ, отличающей ее от других биологических жидкостей, является присутствие гиалуроновой кислоты.
Определяют общее количество СЖ, ее цвет, прозрачность, плотность муцинового сгустка, вязкость, цитоз, клеточный состав, наличие и вид кристаллов, общий белок, глюкозу, проводят микробиологическое исследование.
Такая методика позволяет:
ü  Установить «невоспалительный» или воспалительный характер СЖ
ü  Провести дифференциальную диагностику дегенеративных (артроз, посттравматический артрит) и воспалительных (ревматоидный артрит, реактивный артрит, псориатический артрит) заболеваний, микрокристалических и септических артритов
ü  Установить степень местной воспалительной активности
ü  Судить об эффективности патогенетической терапии
СЖ получают при пункции суставов. Промежуток времени между получением СЖ и началом анализа не должен превышать 30 мин (во избежание свертываемости). В норме количество варьирует от 0,2 до 2,0 мл. При суставных заболеваниях различного происхождения количество может достигать 100 мл и более.
7.      Капилляроскопия
Метод визуального исследования капилляров in vivo. Полное название метода – широкопольная капилляроскопия ногтевого ложа. Исследование проводят при небольшом увеличении микроскопа (*12-40 раз). Объект наблюдений – дистальный ряд капилляров ногтевого ложа.
Цель исследования – дифференциальная диагностика первичного и вторичного синдрома Рейно, ранняя диагностика системной склеродермии.
Показания: синдром Рейно
Основные капилляроскопические признаки поражения микроциркуляторных сосудов – изменения размеров и количества капилляров.
Основные капилляроскопические признаки поражения микроциркуляторных сосудов – изменения размеров и количества капилляров.