Дифтерия

Дифтерия - антропонозная бактериальная острая инфекционная болезнь с аспирационным механизмом передачи возбудителя. Характеризуется общей интоксикацией, преимущественным поражением слизистых оболочек ротоглотки и дыхательных путей с развитием фиброзного воспаления в месте внедрения возбудителя, и токсическим поражением сердечно-сосудистой системы, нервной системы и почек.

Этиология

Возбудитель Corynebakterium diphtheriae.

Токсигенная, полиморфная, неподвижная палочка, спор не образует, аэроб или факультативный анаэроб. Продуцирует во внешнюю среду белки и ферменты, дифтерийный экзотоксин, играющий ведущую роль в патогенезе дифтерии. Токсин образует лишь лизогенные штаммы инфицированные бактериофагом, несущим ген tox, кодирующий структуру токсина. Нетоксигенные штаммы заболевания не вызывают. Токсин состоит из двух субъединиц: токсического полипептида (А), который нарушает синтез белка, что ведет к гибели клетки; транспортного полипептида (В), ответственного за доставку токсического полипептида А к клеткам-мишеням. Синтез дифтерийного токсина детерминирован специальным геном tox +.

Corynebakterium diphtheriae  устойчива во внешней среде, сохраняется до 15 дней. В воде и молоке выживает в течение 6-20 дней. Неблагоприятно действуют прямые солнечные лучи, высокая температура. При кипячении погибает в течение 1 мин, в 10% растворе перекиси водорода - - через 3 минуты, в 1% растворе сулемы – через 1 минуту. Из антибиотиков чувствительны к: пенициллину, эритромицину, тетрациклину, рифампицину. Однако в носоглотке больных и носителей, несмотря на антибиотикотерапию, могут сохраняться длительное время.

Морфология

Грамположительные полиморфные палочки с утолщениями на концах. Располагаются одиночно или парами в виде V, X, неподвижны. При окрасне по Леффлеру и Нейссеру выявляются включения волютина (монофосфат) на полюсах клетки.

Культуральные свойства

Факультативный анаэроб. Растут на средах с кровью и сывороткой при температуре 36-38 С. На кровяном теллуритовом агаре образуют колонии двух типов. По характеру колоний, биохимическим свойствам, способности ферментировать крахмал выделяют три биовара: gravis, mitis и intermedius.

Эпидемиология

Источником инфекции выступают больные с различными формами дифтерии и бактерионосители.

Пути передачи: воздушно-капельный при кашле, чиханье, разговоре, воздушно-пылевой путем при аспирации контаминированной микробами пыли. Редко через пердметы домашнего обихода, игрушки и пищевые продукты, содержащие на своей поверхности возбудитель.

Иммунитет при дифтерии носит антитоксический характер, заболевают не все инфицированные. В иммунном организме дифтерийный токсин обезвреживается в месте входных ворот, развивается так называемое «здоровое носительство». При недостаточном антитоксическом иммунитете, может возникнуть заболевание, его клинические проявления будут иметь не всегда типичный характер. Полное отсутствие антитоксического иммунитета ведет к заболеванию дифтерией.

Патогенез

Дифтерийные микробы, проникнув в организм человека, остаются в месте входных ворот на слизистых оболочках ротоглотки, носа, верхних дыхательных путей, иногда глаз, половых органов, раневой и ожоговой поверхности кожи.

Фракции токсина: некротоксин, гиалуронидаза, гемолизирующий фактор, истинный дифтерийный токсин.

Связывание токсина со специфическими рецепторами клеток проходит в виде двух фаз – обратимой и необратимой. В обратимую фазу клетки сохраняют свою жизнеспособность, а токсин может быть нейтрализован антитоксическими антителами. В необратимую фразу структура и функция клеток не нарушены, но антитела уже не могут нейтролизовать токсин. Завершается после 72 часов.

Дифтерийные микроорганизмы остаются в месте входных ворот. В редких случаях регистрируется кратковременная бактериемия. В ответ на воздействие дифтерийного токсниа вырабатываются антитоксины. Эта иммунная реакция в комплексе с другими защитными механизмами обеспечивает уменьшение интоксикации и клинических проявлений заболевания, приводит к развитию антитоксического иммунитета.

Клиника

Инкубационный период от 2 до 10 дней. В зависимости от локализации процесса различают дифтерию ротоглотки, дыхательных путей, редкой локализации (глаз, половых органов, кожи) и комбинированную.

С учетом течения современной дифтерии предлагается следующая клиническая классификация дифтерии.

В инкубационном период 2-5 дней у больных наблюдается неспецифические симптомы: лихорадка и озноб, боли в горле, дисфагия, увеличение шейных лимфоузлов, насморк, кашель и головная боль.

Дифтерия ротоглотки островчатая:

- при осмотре зева слизистая оболочка умеренно гиперемирована.

- на увеличенных миндалинах единичные или множественные налеты. В первые часы они тонкие, «паутинообразные», легко снимаются ватным тампоном, без кровоточивости. Через 20-24ч они уже возвышаются над уровенм слизистой оболочки, с трудом снимаются шпателем, возникает кровоточивость. Налеты располагаются преимущественно на внутренней поверхности миндалин.

- подчелюстные лимфоузлы увеличиваются до 1 см и более, их пальпация слабо болезнна.

Дифтерия пленчатая форма:

- повышение температуры тела до 38-38,5С,

- выражены симптомы интоксикации (головная боль, вялость, адинамия), умеренные боли в горле, усиливающиеся при глотании.

- при фарингоскопии обнаруживают застойную неяркую гиперемию слизистой, белесоватые налеты с перламутровым блеском. Примерно с 3-го дня они становятся тусклыми и приобретают серо-белую окраску.

-углочелюстные лимфоузлы увеличены до 1,5-2 см в диаметре, малоболезненные при пальпации.

Распространенная дифтерия ротоглотки:

- начинается остро с повышения температуры тела до 38-39С.

- возникновения слабости, головной боли, вялости, адинамии, иногда рвоты,

- на миндалинах на фоне умеренной гиперемии и отечности, налеты, которые ерез 1-2 дня распротраняются за пределы миндалин, на небные дужки, язычок, заднюю стенку глотки.

- углочелюстные лимфоузлы увеличиваются до 2-2,5 см в диаметре, становятся довольно болезненными при пальпации.

Токсическая форма дифтерии:

- острое начало с повышение температуры тела до 39-40 С,

- симптомы интоксикации (резкая головная боль, слабость, озноб, адинамия),

- в первые часы появляется боль в горле при глотании. Отек мягких тканей ротоглотки, который начинается с миндалин, распротранятеся на дужки, язычок, мягкое небо. Слизистая умеренно гиперемирована.

- налеты по своим свойствам похожи на налеты при очаговой форме.

- регионарные лимфоузлы увеличиваются до 3-4 см в диаметре, болезненны при пальпации.

При субтоксичесой форме отек односторонний и только в области углочелюстных лимфоузлов.

При токсической дифтерии I степени отек доходт до середины шеи.

При II степени до ключицы, а при III степени – ниже ключицы.

Надавливание в области отека безболезненное и не оставляет следа. Может наблюдаться болевой тризм. Часто изо рта больных токсической дифтерией II-III степени ощущается приторно-сладковатый запах. Язык обложен, сухой, на губах трещины.

Гипертокстическая форма дифтерии

Характеризуется внезапным началом заболеваний. Температура тела повышается до 40С и выше, резка болезненность, цианоз носогубного треугольника, многократная рвота, судороги, температура критически падает.

На фоне возникшего инфекционно-токсического шока быстро прогрессируют гемодинамические расстройства (бледность, мраморность кожи, холодные конечности, тахикардия). Затем возникают одышка, олигурия и признаки геморрагического синдрома.

При токсикогемморагической форме налеты пропитываются кровью, наблюдается кровоточивость из мест инъекций, петехии, кровоизлияния, в кожу, слизистые, профузные кровотечения. Смерть может наступить в первые 3-4 дня болезни.

Дифтерия гортани

Дифтерия гортани (локализованный круп) характеризуется постепенным развитием симптомов: осиплости голоса, грубого кашля, стеноза.

Периоды течения дифтерии гортани: катаральный, стенотический, асфиктический.

Катаральный период начинается постепенно с повышения температуры тела до субфебрильной. С первых часов заболевания появлется небольшая осиплость голоса, которая прогрессирует и сохраняется вплоть до выздоровления. Кашель становится грубым, «лающим». Продолжительность этого периода 1-2 суток.

Стенотический период характеризуется приступами спазматического кашля. Дыхание шумное, вдох слышен на расстоянии, становится все более удлиненным, свистящим. Над- и подключичные, яремная, надгрудинная и полложечные ямки, межреберные промежутки резко втягиваются при вдохе, вспомогательные дыхательные мышцы напрягаются, участвуют в акте дыхания. Приступы затрудненного дыхания длятся от нескольких минут до получаса. После окончания – цианоз, бледность носогубного треугольника, сильное потоотделение.

Стадии стеноза гортани:

1 – компенсированная. Вдох удлиняется, пауза между вдохом и выдохом укорачиваются, частота дыхания увеличивается.

2 – субкомпенсированная. Глубокие дыхательные экскурсии с участием впомогательной мускулатуры.

3 – некомпенсированная. Выраженная инспираторная одышка, длительный звучный вдох, вынужденное сидячее положение больного с запрокинутой головой, напряжением всех вспомогательных мышц и втяжением всех податливых частей грудной клетки. Лицо больного покрыто холодным потом, губы цианотичны, тахикардия, чувство страха.

4 – асфиксия, или третий период течения дифтерии гортани. Возбуждение больного переходит в апатию, сонливость, цианоз сменяется разкой бледность, зрачки расширены, появляются судороги. Выражены признаки сосудистой недостаточности – снижение артериального давления, аритмия. Если не оказывать помощь такому больному, наступает смерть.

Дифтерия трахеи, бронхов, бронхиол.

Распространенный нисходящий круп – пленки распространяются по всему дыхательному тракту, вплоть до мельчайших разветвлений бронхиального дерева.

Эта форма имеет чрезвычайно тяжелое течение, причем явления стеноза стушевываются, и на первый план выступает одышка, тахипноэ, бледность, тахикардия, снижение артериального давления.

Редкие формы дифтерии: дифтерия глаз, половых органов, ран, пупочной раны.

Дифтерия глаз

Крупозная форма – резкий отек век и обильное гнойное отделяемое. Конъюнктива век отечна, гиперемирована, покрыта трудно удаляемыми серовато-желтыми налетами. Дифтерическая форма, на фоне интоксикации, лихорадки определяются грязно-серые, плотно сидящие налеты на конъюнктиве век и глазного яблока.  Последствием этой формы дифтерии глаза могут быть язвенный кератит, панофтальмит с полной потерей зрения.

Дифтерия наружных половых органов встречается крайне редко, в основном у девочек. В области наружных половых органов припухлость, краснота, язвы, покрытые грязно-зеленоватым налетом, нередко гнойные выделения из влагалища.

Диагностика.

Бактериологическое исследование:

- выделение из исследуемого материала C. diphtheriae. Исследование токсигенности штамма с помощью иммунопреципитационного теста (тест Элека), или РНГА с антительным эритроцитарным диагностикумом.

- исследование токсигенности штамма с помощью иммунопреципитационного теста (теста Элека), или РНГА с антительным эритроцитарным диагностикумом.

Материал – слизь и пленки из ротоглотки и носа. Для взятия мазка используют сухие стериальные ватные тампоны. Материал для исследования берут до полоскания рта и до приема пищи, или не ранее, чем через 24 ч после приема пищи. Для взятия слизи из зева и носа обязательно пользуются отдельными тампонами. Мазок из зева необходимо брать под контролем зрения с использованием шпателя, не касаясь тампоном слизистой оболочки щек, языка, зубов. При наличии налетов материал берут на границе здоровой и пораженной ткани.

После взятия материала его следует немедленно доставить в лабораторию. Если материал невозможно сразу отправить в лабораторию, или он подлежит транспортировке на дальние расстояния, тампон смачивают изотоническим раствором натрия хлористого или 5% раствором глицерина в изотоническом растворе.

Серологические методы: реакции пассивной гемагглютинации, иммуноферментный анализ.

Дифференциальная диагностика

Локализованная и распространенная дифтерия ротоглотки – ангины различной этиологии, многонуклеоз, стоматит, синдром Бехчета.

Токсическая дифтерия – паратонзиллярный абсцесс, некротические ангины при заболевании крови, кандидоз, ожоги полости рта, флегмона шеи.

Дифтерический круп – ложный круп при кори, ОРВИ и т.д.

Лечение

Основная роль в лечении принадлежит антитоксической противодифтерической сывопротке – нейтрализующей токсин. Эффективна при введении в первые часы болезни. Вводится по Безредко.

Обязательной является антибактериальная терапия одним из антибиотиков: пенициллином, гентамицином, рифампицином и др. В тяжелых случаях антибиотики используют в больших дозах и в комбинациях. Проводится инфузионная, десенсибилизирующая терапия. Эффективность детоксикационной терапии существенно возрастает при использовании экстракорпоральной гемокоррекции.

Лечебные мероприятия при дифтерии дыхательных путей должны предусматривать:

- специфическую дезинтоксикационную противодифтерийной сывороткой,

- антибактериальную терапию одни из антибиотиков с бактерицидным механизмом действия,

- устранение воспалительного отека слизистой обочки (преднизолон – 2-5мг/кг/сутки парентерально, ингаляциями гидрокортизона по 125 мг на ингляцию через 4 часа, антигистаминные средства – в общетерапевтических дозах),

- устранение бронхоспазма (10% раствор эуфиллина внутривенно, 0,5% раствор седуксена, литическая смесь),

- удаление пленок с помощью элестроотсоса,

- устранение явлений гипоксии (ингаляция увлажненного кислорода через носовые катетеры).

При развитии ИТШ комплексное лечение должно быть направлено на стабилизацию гемодинамики:

- вводят в соответствии со степенью шока – преднизолона 5-10 мг/кг и гидрокортизона 20-75мг/кг, дезоксикортикостерон ацетат (ДОКСА) – 0,5% - 2мл,

- для восстановления ОЦК используют кристаллоидные растворы (5% раствор глюкозы, р-р Рингера, Лабори 1,5-2 л/сутки),

Реополиглюкин 400 мл, альбумин 5-10% 200 мл внутривенно струйно до подъема артериального давления, затем капельно.

После введения коллоидных растворов вводят 10% р-р глюкозы с витамином С,В и кокарбоксилазой. Соотношение коллоидных и кристаллоидных расворов не должно превышать 1:2.

Госпитализация и выписка.

При постановке диагноза – экстренное извещение в Госсанэпиднадзор в течение 12 часов.

Госпитализируются: больные, люди с подозрением на дифтерию, носители токсигенных штаммов.

Выписка переболевших после двукратного обследования на дифтерию слизи с двухдневным интервалами, не ранее 3 дней после прекращения антибиотикотерапии.

Профилактика.

Основная роль – вакцинация.

АКДС – вакцина, АДС – анатоксин, АДС-М- анатоксин, АД-М – анатоксин.

Цель – создание антитоксического иммунитета. Вакцинация с 3х месячного возраста, через 30 дней 3 раза. Ревакцинация в 6 лет, и далее каждые 10 лет, АДС-М – анатоксином.