Инфекционные заболевания нервной системы. Менингиты

Экзаменационные вопросы:

1.32. Оболочки спинного и головного мозга: анатомия, физиология, методы исследования СМЖ. Ликворные синдромы.

2.11. Менингиты: классификация, менингеальные и ликворные синдромы, принципы терапии.

2.12. Вирусные менингиты: классификация, клиника, лечение, экспертиза трудоспособности, профилактика. Менингит при паротите: клиника, лечение, экспертиза трудоспособности, профилактика.

2.13. Энтеровирусный менингит, лимфоцитарный менингит: этиорлогия, патогенез, клиника, лечение, экспертиза трудоспособности, профилактика.

2.14. Туберкулезный менингит: клиника современных форм, лечение, экспертиза трудоспособности, профилактика.

2.15. Эпидемический цереброспинальный менингит: клиника, лечение,  экспертиза трудоспособности, профилактика.

Топографическая анатомия мозговых оболочек

1. Мягкая оболочка (Pia mater) - отделена от паутинной оболочки субарахноидальным пространством, заполненным ликвором, между мягкой и паутинной оболочками натянуты тяжи и пластинки с проходящими в них сосудами. В области глубоких борозд и щелей пространство расширенно и образует цистерны, самые крупные среди них:

-   мозжечково-мозговая (между мозжечком и продолговатым мозгом);

-   цистерна латеральной ямки (в боковой борозде полушарий);

-   хиазмальная (кпереди от перекреста зрительных нервов и межножковой цистерны);

-   межножковая (в межножковой ямке),

-   конечная (спинного мозга) - ниже места окончания спинного мозга в спинномозговом канале позвоночника (примерно на уровне LIII позвонка).

2. Паутинная оболочка (Arachnoidea) - отделена от твердой мозговой оболочки капиллярным субдуральным пространством.

3. Твердая мозговая оболочка (Dura mater) - имеет в своем составе два листка: наружный (прикрепляется к черепу изнутри и выстилает внутренний канал позвоночника, составляя его надкостницу) и внутренний (сращен с наружным (образуя в местах разделения мозговые синусы - ложа для оттока венозной крови от мозга и головы). Между наружным листком и костями черепа находится эпидуральное пространство. Выделяют следующие синусы твердой оболочки:

-   непарные:

1) верхний сагиттальный,

2) нижний сагиттальный,

3) прямой,

4) поперечный,

-   парные:

1) сигмовидный,

2) пещеристый,

3) клиновидно-теменной,

4) верхний каменистый,

5) нижний каменистый.

4. Вокруг мозговых сосудов существуют узкие пространства: периваскулярные, перицеллюлярные и перикапиллярные пространства получили название пространства Вирхова-Робена - мельчайшие ликвороносные пути, связанные с субарахноидальным пространством.

Анатомо-физиологические особенности желудочковой системы

1. Парные боковые желудочки (первый и второй) - в полушариях мозга, в каждом из желудочков различают: передний рог (в области лобной доли), задний рог (в области затылочной доли), нижний рог (в области височной доли) и тело желудочка (в области теменной доли).

2. Третий желудочек - на средней линии между зрительными буграми, соединен посредством отверстий Монро с боковыми желудочками и посредством водопровода мозга с четвертым желудочком.

3. Четвертый желудочек - ромбовидная ямка+передний и задний мозговой парус+мозжечок, сообщается через боковые отверстия Люшки с субарахноидальным пространством головного мозга, а через отверстия Мажанди с большой цистерной мозга.

4. Центральный спинномозговой канал - прямое продолжение четвертого желудочка.

Цереброспинальная жидкость (ликвор) и ее циркуляция

Цереброспинальная жидкость продуцируется сосудистыми сплетениями желудочков мозга, имеющими железистое строение, а всасывается венами мягкой оболочки мозга через пахионовы грануляции. Процессы продукции и всасывания ликвора протекают непрерывно, обеспечивая 4-5 кратный обмен в течение суток. В полости черепа присутствует относительная недостаточность всасывания ликвора, а во внутрипозвоночном канале преобладает относительная недостаточность продукции ликвора.

При нарушении ликвородинамики между головным и спинным мозгом в полости черепа развивается чрезмерное накопление ликвора, а в субарахноидальном пространстве спинного мозга жидкость быстро всасывается и концентрируется. Циркуляция ликвора зависит от пульсации сосудов мозга, дыхания, движений головы, интенсивности продукции и всасывания самого ликвора.

Схема циркуляции ликвора: боковые желудочки мозга à Монроевы (межжелудочковые) отверстия à III желудочек мозга à водопровод мозга à IV желудочек мозга à отверстия Лушки (латерально) и Мажанди (середина) à 

à большая цистерна и наружное субарахноидальное пространство ГМ,

à центральный канал и субарахноидальное пространство СМ à конечная цистерна СМ.

Функции цереброспинальной жидкости:

-   механическая защита мозга,

-   амортизация изменений осмотического давления;

-   поддержание трофических и обменных процессов между кровью и мозгом

Состав ликвора

1. Давление:

-   норма - 150-200 мм.Н₂О.ст – в положении лежа, 300-400 мм.Н₂О.ст – сидя;

-   ликворная гипертензия (до 300-400 мм вод. ст. и выше);

-   ликворная гипотензия;

2. Цвет:

-   норма - бесцветный («как слеза»);

-   при серозных менингитах – бесцветный, опалесцирующий;

-   при гнойных менингитах – мутный, зеленоватый (желтоватый);

-   при опухолях – мутный, ксантохромный;

-   при субарахноидальном кровоизлиянии – окрашен кровью («свежее») или желтоватый («старое»).

3. Количество клеток и общий белок:

-   норма: цитоз – менее 5*10⁶/л (вентрикулярный – 0-1, люмбальный – 2-3); общий белок – 0,15-0,45 г/л (вентрикулярный – 0,12-0,20 г/л, люмбальный – 0,22-0,33 г/л);

-   плеоцитоз – повышение количества клеток в ликворе;

-   гиперпротеинорахия – повышение концентрации белка в ликворе;

-   клеточно-белковая диссоциация – относительное преобладание повышения числа клеток (в n раз от нормы) над концентрацией белка (в m раз от нормы), то есть n/m >> 1; характерна для инфекционного поражения;

-   белково-клеточная диссоциация – относительное преобладание концентрации белка (в m раз от нормы) над повышением числа клеток (в n раз от нормы), то есть n/m << 1; характерна для опухолевого поражения;

4. Глюкоза:

-   норма – 2,78-3,89 ммоль/л (1/2 глюкозы крови),

-   гипогликорахия – снижение концентрации глюкозы в ликворе, наблюдается в случае, когда глюкоза используется в качестве энергетического вещества не только мозгом, но и инфекционным агентом (бактерия, грибок);

5. Другие биохимические показатели:

-   хлориды – 120-128 ммоль/л,

-   креатинин – 44-95 мкмоль/л, мочевина – 1,0-5,5 ммоль/л,

-   мочевая кислота – 5,9-17,4 ммоль/л,

-   натрий – 135-155 ммоль/л, калий – 2,6-2,9 ммоль/л, кальций – 0,9-1,35 ммоль/л, гидрокарбонат – 22-25 ммоль/л.

6. Бактериальная обсеменнность:

-   норма – стерилен,

-   бактериологическое и серологическое исследование (выявление возбудителя), в том числе экспресс-диагностика (метод флуоресцирующих антител и встречного иммунофореза) 

-   чувствительность обнаруженной флоры к разным антибиотикам.

Ликворные синдромы

1. Клеточно-белковая диссоциация:

-   Нейтрофильный плеоцитоз (всегда с пониженным содержанием глюкозы):

1) Менингиты:

- бактериальный,

- амебный;

- химический;

- вирусный на ранней стадии паротитного и лимфоцитарного хориоменингита

2) Параменингеальные инфекции (отит, этмоидит);

3) Абсцесс мозга.

-   Лимфоцитарный плеоцитоз с нормальным содержанием глюкозы:

1) Менингиты:

- вирусный;

- спирохетозный (менинговаскулярный сифилис, боррелиоз);

- хламидийный (орнитозный);

- грибковый на ранней стадии.

2) Параменингеальные инфекции (отит, этмоидит);

3) Васкулиты при системных ревматических заболеваниях.

-   Лимфоцитарный плеоцитоз с пониженным содержанием глюкозы:

1) Менигиты:

- туберкулезный; бруцеллезный;

- лептоспирозный;

- грибковый;

- бактериальный недолеченный;

2) Паразитарные заболевания;

3) Нейросаркоидоз, карциноматоз;

4) Субарахноидальное кровоизлияние («старое»).

2. Белково-клеточная диссоциация:

1) опухоли головного и спинного мозга;

2) острая и хроническая полирадикулоневропатия.

Менингеальный синдром (синдром поражения оболочек мозга)

0. Определение: совокупность симптомов, обусловленных поражением мягкой и паутинной оболочек мозга.

1. Причины возникновения:

-   при сочетании с ликворным синдромом:

1) повышение внутричерепного давления,

2) воспалительное или токсическое поражение,

3) субарахноидальное кровоизлияние;

-   при отсутствии изменений со стороны ликвора – менингизм (часто характерна диссоциация – наличие ригидности затылочных мышц при отсутствии симптомов Кернига).

2. Патогенез: в основе синдрома лежит раздражение рецепторов сосудов оболочек, хориоидальных сплетений и чувствительных окончаний тройничного, блуждающего нервов и симпатических волокон:

3. Клиника:

-   Симптомы, связанные с повышением чувствительности к раздражителям:

1) Головная боль - диффузная, наиболее выражена в лобной или затылочной области,

2) Рвота - неоднократно повторяющаяся и не зависящая от приема пищи и лекарств,

3) Общая кожная гиперэстезия,

4) Фонофобия, фотофобия (гиперчувствительность к световым и звуковым раздражителям)

5) Симптом Бехтерева - перкуссия скуловой дуги приводит к усилению головной боли и непроизвольной болевой гримасе на соответствующей половине лица.

-   Симптомы, связанные с рефлекторным тоническим напряжением мышц:

1) Поза "взведенного курка" («легавой собаки») - голова запрокинута назад, туловище вытянуто, живот втянут, руки прижаты к груди, ноги подтянуты к животу, поза возникает из-за непроизвольного рефлекторного тонического сокращения мышц.

2) Ригидность затылочных мышц - повышение тонуса разгибателей шеи (выявляется при попытке пригнуть голову к груди, измеряется в поперечных пальцах пациента),

3) Симптом Кернига - невозможность разогнуть в коленном суставе ногу, предварительно согнутую под углом 90 градусов в коленном и тазобедренном суставах.

4) Симптомы Брудзинского (провокация менингеальной позы): верхний - сгибание ног в коленных суставах в ответ на попытку привести голову к груди, скуловой - сгибание ног в коленных суставах в ответ на постукивание по скуловой дуге, щечный - поднимание плеч и сгибание предплечий при надавливании на щеку, лобковый - сгибание ног в коленных суставах при надавливании на лонное сочленение, нижний - при попытке разогнуть ногу, согнутую в коленном суставе, вторая нога непроизвольно сгибается в колене и приводится к животу.

5) Симптом Гиллена - при сдавливании четырехглавой мышцы бедра нога непроизвольно сгибается в колене и приводится к животу.

-   Симптомы, возникающие у детей раннего возраста (рефлекторное тоническое напряжение мышц является физиологическим):

1) Симптом подвешивания Лессажа - поднятый за подмышки ребенок подтягивает ноги к животу.

2) Симптом "треножника" - ребенок сидит, опираясь на руки, расположенные позади ягодиц.

3) Симптом Фанкони - невозможность встать при разогнутых и фиксированных коленных суставах.

4) Симптом Мейтуса - невозможность сесть в постели при разогнутых и фиксированных коленных суставах.

5) Симптом "поцелуя в колено" - нельзя прикоснуться лицом ребенка к его колену.

6) Напряжение и выбухание большого родничка (при повышении внутричерепного давления).

Общеинфекционный синдром

1. Предилекционный синдром (продромальный период) - носит характерные черты для каждой конкретной нейроинфекции, выраженность и продолжительность в основном определяются характером заболевания и возрастом больного (чем младше, тем сильнее).

-   Общее недомогание,

-   Повышение температуры (повышение термопродукции в ответ на ИЛ-1-стимуляцию гипоталамуса):

1) гектическая – гнойные менингиты, абсцессы головного мозга, эмпиема и проч.,

2) двугорбая кривая – острый полиомиелит, энтеровирусные энцефалиты, серозные менингиты

3) подострый субфебрилитет – энцефалиты,

4) длительный субфебрилитет – арахноидиты, туберкулезный менингит,

-   Катаральные проявления (чаще при менингококковой и пневмококковой инфекции, респираторных вирусных нейроинфекциях)

-   Диспепсические нарушения (снижение аппетита, иногда до полной анорексии, отрыжка, рвота, неприятные ощущения или боли в животе, реже задержка стула – при нейроинфекциях, вызванных энтеровирусами).

2. Нейротоксический синдром - общая реакция организма на инфекционный агент с нарушением функций основных внутренних органов и систем, особенно ЦНС, а также метаболическими сдвигами, но без выраженных признаков обезвоживания. Патогенез нейротоксического синдрома в начальном периоде складывается из поражения ЦНС, как в результате непосредственного воздействия повреждающего фактора, так и рефлекторным путем.

-   Нарушения функции ЦНС

1 фаза – возбуждение, дрожание, мышечные подергивания, сухожильная гиперрефлексия, возможны судороги (младшие дети) и/или делирий (старшие)

2 фаза – адинамия, угнетение сознания

-   Нарушения функции сердечно-сосудистой системы

1 фаза – тахикардия, повышение АД, напряженный частый пульс, бледность

2 фаза – выраженная тахикардия, падение АД

-   Нарушения функции дыхательной системы

1 фаза – дыхание частое, поверхностное, аускультативно – жесткое дыхание с сухими хрипами

2 фаза – дыхание аритмичное, аускультативно – усиление и увлажнение хрипов, до отека легких

-   Нарушения функции выделительной системы

1 фаза – олигурия

2 фаза – анурия

Общие вопросы инфекционных болезней нервной системы

Нейроинфекции относятся к наиболее распространенным органическим заболеваниям нервной системы.

1. Классификация инфекционных заболеваний нервной системы:

-   в зависимости от первичности вовлечения:

1) первичное – самостоятельные нозологические формы, при которых инфекционный агент непосредственно и целенаправленно поражает нервную систему,

2) вторичное – поражение нервной системы является составной частью клинической картины соматических инфекционных процессов (при наличии первичного внемозгового источника или сепсиса путем контактного или гематогенного инфицирования).

-   в зависимости от преимущественной локализации поражения:

1) менингиты,

2) энцефалиты,

3) миелиты,

4) мононевриты и монорадикулоневриты,

5) полиневриты и полирадикулоневриты.

2. Некоторые особенности современных нейроинфекций:

-   Патоморфоз клинических проявлений заболеваний:

1) увеличение частоты абортивных и стертых форм;

2) изменение возрастного состава больных (менингококковый и туберкулезный менингит в среднем и пожилом возрасте);

3) преобладание поражений центральной нервной системы на периферической.

-   Преобладание вирусных нейроинфекций:

1) появление новых форм инфекционных поражений нервной системы (ВИЧ-инфекция, синдром хронической утомляемости),

2) установление вирусной природы ранее известных клинических форм (энтеровирусные менингиты и энцефалиты, герпетические энцефалиты и др.)

-   Устойчивость бактериальных форм нейроинфекций к антибиотикам (хроническое течение, увеличение летальности, тяжесть последствий).

-   Увеличение частоты микст-инфекций (сочетание вирусного и бактериального инфицирования).

-   Открытие новых инфекционных агентов и связанных с ними заболеваний («медленные» инфекции – плазмиды, прионы)

Менингиты: общие сведения

0. Определение: острое инфекционное заболевание с преимущественным поражением мягкой и паутинной оболочек головного и спинного мозга, сопровождающееся общеинтоксикационным, менингеальным и общемозговым синдромом. По темпу развития различают острые, подострые и хронические менингиты (менингоэнцефалиты), а также молниеносную форму заболевания.

1. Классификация (по Лобзину В. С., 1983, с изменениями):

-   Бактериальные менингиты и менингоэнцефалиты.

1) Гнойные:

первичные:

- менингококковый;

- инфлюэнца-менингит;

вторичные:

- пневмококковый, стафилококковый, стрептококковый,

- колибациллярный, синегнойный, листериозный и др.

2) Серозные

вторичные (все):

- туберкулезный, бруцеллезный,

- сифилитический, лептоспирозный,  

- хламидийный (орнитозный) и др.

-   Вирусные менингиты

1) Серозные (все)

первичные:

- острый лимфоцитарный хориоменингит,

- арбовирусные (вирус клещевого энцефалита),

- энтеровирусные (вирус Коксаки, ECHO),

- паротитный (без признаков паротита),

- герпетический (вирус простого герпеса, варицелла-зостер).

вторичные:

- гриппозный, парагриппозный,

- аденовирусный,

- микоплазменный.

- паротитный (при наличии паротита),

- герпетический (с поражением органов, кожи и слизистых оболочек),

-   Грибковые (микотические) менингиты (все вторичные?):

- кандидамикозный,

- торулезный и др.

-   Протозойные менингиты и менингоэнцефалиты

- амебный,

- токсоплазмозный и др.

2. Особенности патогенеза:

-   Пути инфицирования:

1) гематогенный путь (менингококковый, вторичный гнойный),

2) контактный путь (вторичный гнойный),

3) прямой путь (оперативное вмешательство, травма)

-   Общие факторы риска возникновения, прогрессирования

1) возраст (зависит от этиологии менингита, но чаще заболевают дети);

2) эпидемиологическая обстановка (менингококковый, туберкулезный, арбовирусный, паротитный);

3) иммунодефицитное состояние макроорганизма, влияние общих ослабляющих и аллергизирующих факторов (алкоголизм, курение, использование глюкокортикостероидов, сахарный диабет, недостаточное питание, анемия и др.);

4) открытая черепно-мозговая травма с переломом костей черепа, ликвореей (инфлюэнца, пневмококковый, стафилококковый);

3. Клиника и критерии диагностики:

-   Продромальный период.

-   Развернутая клиническая картина (характер и выраженность зависят от этиологии, первичности или вторичности менингита):

1) общеинфекционный синдром (повышение температуры, астения, утомляемость, катаральные или диспептические проявления, нейротоксикоз - психомоторное возбуждение, вегетативная дисфункция, недостаточность со стороны сердечно-сосудистой системы, функции дыхания и выделительной функции почек);

2) общемозговой синдром;

3) менингеальный синдром;

4) ликворный синдром (клеточно-белковая диссоциация).

-   Данные дополнительных исследований:

1) люмбальная пункция и исследование ликвора;

2) соматическое, офтальмологическое и ЛОР-исследование (для уточнения наличия источника вторичного менингита);

4. Осложнения менингитов:

-   неврологические:

1) отек мозга, гидроцефалия,

2) септический тромбоз синуса,

3) абсцесс мозга;

-   системные

1) пневмония,

2) септический шок,

3) ДВС-синдром,

4) острый респираторный дистресс-синдром.

Общие принципы лечения менингитов

1. Обязательная и возможно ранняя госпитализация в неврологический или инфекционный стационар (при необходимости в палату интенсивной терапии или реанимационное отделение).

2. Общесоматическое исследование и люмбальная пункция для этиологической диагностики менингита и суждения о возможном вторичном его характере.

3. Своевременное (не позднее 1-2 суток с момента первых симптомов) начало интенсивной терапии.

4. Базовая (симптоматическая и патогенетическая) терапия:

-   В остром периоде:

1) контроль дыхания, при необходимости ИВЛ,

2) контроль сердечно-сосудистой деятельности (артериальная гипотензия),

3) коррекция водно-электролитного дисбаланса, гиповолемии,

4) коррекция декомпенсированной внутричерепной гипертензии,

5) коррекция судорожного синдрома и др.;

-   в восстановительном периоде (с учетом клинических особенностей):

1) нейропротекторная терапия,

2) сосудистые препараты,

3) противосудорожные препараты.

4. Дифференцированная этиотропная терапия

-   при бактериальных менингитах:

1)     раннее начало эмпирической терапии антибиотиками с учетом вероятной природы возбудителя и возраста больного в течение 10-14 дней; при инфекционно-токсическом шоке под прикрытием глюкокортикоидов (0.15 мг/кг в/в через 6 часов в течение 2-4 дней).

возраст до 4 недель	Streptococcus agalactiae, Esherichia coli K1, Listeria monocitogenes	Ампициллин (100 мг/кг в/в через 8 часов) + [Цефотаксим (50 мг/кг в/в через 6 часов) или Цефтриаксон (50-100 мг/кг в/в через 12 часов)] ИЛИ Ванкомицин (15 мг/кг в/в через 6 часов, не более 4 г/сут)
от 4 до 12 недель	Streptococcus agalactiae, Esherichia coli, Neisseria meningitis, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae	Ампициллин (100 мг/кг в/в через 8 часов) + [Цефотаксим (50 мг/кг в/в через 6 часов) или Цефтриаксон (50-100 мг/кг в/в через 12 часов)] + Ванкомицин (15 мг/кг в/в через 6 часов, не более 4 г/сут)
от 3 месяцев до 18 лет	Neisseria meningitis, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae	[Цефотаксим (50 мг/кг в/в через 6 часов) или Цефтриаксон (50-100 мг/кг в/в через 12 часов)] + Ванкомицин (15 мг/кг в/в через 6 часов, не более 4 г/сут);
от 18 до 50 лет	Neisseria meningitis, Streptococcus pneumoniae	[Цефотаксим (2 г в/в через 6 часов) или Цефтриаксон (2 г в/в через 12 часов)] + Ванкомицин (15 мг/кг в/в через 6 часов, не более 4 г/сут);
старше 50 лет, наличие диабета	Neisseria meningitis, Streptococcus pneumoniae, Listeria monocitogenes, Г(-) палочки	Ампициллин (2 г в/в через 4 часа) + [Цефотаксим (2 г в/в через 6 часов) или Цефтриаксон (2 г в/в через 12 часов)] + Ванкомицин (15 мг/кг в/в через 6 часов, не более 4 г/сут)
Иммуноде-фицитное состояние	Listeria monocitogenes, Г(-) палочки, грибы, микобактерии, микст-инфекция	[Ампициллин (100 мг/кг в/в через 8 часов или 2 г в/в через 4 часа)] + Цефтазидим (50-100 мг/кг в/в через 8 часов, не более 6 г/сут) + Ванкомицин (15 мг/кг в/в через 6 часов, не более 4 г/сут)
ЧМТ, нейро-хирургическая операция	Staphylococci, Г(-) палочки, Streptococcus pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa Propionibacterium acnes	Ванкомицин (15 мг/кг в/в через 6 часов, не более 4 г/сут) + Цефтазидим (50-100 мг/кг в/в через 8 часов, не более 6 г/сут);

2) При установлении природы возбудителя модифицировать антибактериальную терапию в соответствии с возбудителем (см.ниже)

3) Отмена антибиотикотерапии возможна в случае:

–              Цитоз менее 50 клеток,

–              Нет головных болей,

–              Нет менингеальных симптомов,

–              При нормальной температуре тела.

-   при вирусных менингитах:

1) большая часть вирусных менингитов не требует специфического этиотропного лечения, но для вирусов группы герпеса оно необходимо:

Герпес 1 и 2 типа	Ацикловир	10 мг/кг в/в через 8 часов	10-14 дней
Цитомегаловирус	Ганцикловир	5 мг/кг в/в через 12 часов, затем через 24 часа	10-14 дней

2) повторные разгрузочные люмбальные пункции,

3) дегидратационная терапия (диуретики – фуросемид, диакарб)

-   при грибковых менингитах:

1) раннее начало и длительная терапия антимикотиками с учетом подтвержденной природы возбудителя

Cryptococcus	Амфотерицин В ± Флуканазол	0.7-1.0 мг/кг/сутки в/в в 4 приема (14 дней) ± 100 мг/кг п/о в 4 приема (14 дней), затем 400 мг/сутки	10 недель
C immitis	Флуканазол	400 мг/сутки	дли-тельно
H capsulatum	Амфотерицин В ± Флуканазол	0.7-1.0 мг/кг/сутки в/в в 4 приема (14 дней) ± 200 мг/кг п/о в 4 приема (14 дней), затем 800 мг/сутки	дли-тельно
Candida species	Амфотерицин В + Флуканазол	0.7-1.0 мг/кг/сутки в/в в 4 приема (14 дней) + 100 мг/кг п/о в 4 приема (14 дней), затем 400 мг/сутки	4-8 недель
S schenckii	Амфотерицин В	0.7-1.0 мг/кг/сутки в/в в 4 приема (14 дней)	дли-тельно

Бактериальные менингиты и менингоэнцефалиты.

1. Менингококковый (эпидемический цереброспинальный) менингит:

-   Этиология: первичный гнойный бактериальный - Neisseria meningitis (Г- диплококк), спорадические случаи характерны для серотипов B, C, Y; эпидемические вспышки – для серотипов A, C.

-   Пути заражения: воздушно-капельный (слизистая носоглотки), источник – носитель или больной человек,

-   Возраст: наиболее часто дети от 3 месяцев до 3 лет, склонность к эпидемическим вспышкам (зимне-весенняя сезонность),

-   Специфические факторы риска: 1) дефицит компонентов комплемента С5-С9, 2) дефицит пропердиновой системы,

-   Инкубационный период: 1-10 дней, чаще 4 дня.

-   Формы: бессимптомное носительство, назофарингит, менингит, эндотоксический шок (синдром Уотерхауса-Фридрихсена),

-   Особенности клиники:

1) Общеинфекционный синдром крайне выражен (гектическая температура 3-7 дней, эксикоз, угнетение сердечно-сосудистой деятельности, дыхания, олигурия), развивается остро,

2) Общемозговой синдром выражен нерезко, появляется рано,

3) Менингеальный синдром резко выражен с первых часов,

4) Ликворный синдром: цвет - мутный, беловатый; клеточно-белковая диссоциация: цитоз – нейтрофильный, 0,1-1,0*10⁹/л; белок – 0,6-4,0 г/л.

5) Наличие экзантемы (полиморфная эритематозная или кореподобная - пятнисто-петехиальная, начинается с нижних конечностей, имеет восходящее течение, исчезает в течение 1 - 2 ч),

-   Течение: острое, смертность – 3-14% (при ИТШ до 80%), санация ликвора на 8-12 день. К прогностически неблагоприятным моментам относят: возраст до 1 года, обилие и быстрое увеличение геморрагической сыпи, особенно на лице и туловище, низкое АД, гипотермия.

-   Этиотропная терапия:

1)     Основная терапия - Пенициллин G в дозе 100-400 тыс. Ед/кг/сутки в 4 приема в/в или в/м, не более 24 миллионов в сутки в течение 7 дней.

2)     Резервная терапия - Цефотаксим в дозе 50 мг/кг (не более 2 г) в/в через 6 часов) или Цефтриаксон в дозе 50-100 мг/кг (не более 2 г)  в/в через 12 часов в течение 7 дней.

-   Профилактика: вакцина

2. Инфлюенца-менингит:

-   Этиология: первичный гнойный бактериальный – Haemophilus influenzae (Г(-) коккобацилла),чаще тип B,

-   Пути заражения: условно-патогенный организм слизистых дыхательных путей,

-   Возраст: обычно дети до 2 лет, осенне-зимняя сезонность

-   Специфические факторы риска: 1) заболевания ЛОР-органов (синусит, средний отит) и легких (бронхит, пневмония), 2) аспления (функциональная или анатомическая), 3) гипергаммаглобулинемия.

-   Инкубационный период: не известно,

-   Особенности клиники:

1) Общеинфекционный синдром умеренно выражен (температура 38-39⁰С, затем субфебрильная – 4-6 недель), развивается быстро,

2) Общемозговой синдром невыражен,

3) Менингеальный синдром выражен нерезко, появляется на 2-4 день заболевания,

4) Ликворный синдром: цвет - мутный, зеленоватый; клеточно-белковая диссоциация: цитоз – нейтрофильный, 0,2-13*10⁹/л; белок – 0,3-1,5 г/л.

5) Очаговые поражения появляются поздно, на 5-12 день болезни, чаще страдают черепные нервы (VII, III, VI).

-   Течение: острое/подострое, санация ликвора на 10-14 день.

-   Этиотропная терапия:

1) Лактамаза(-) штаммы – Ампициллин в дозе 200 мг/кг/сутки в/в в 4 приема, не более 12 г/сутки в течение 7 дней,

2) Лактамаза(+) штаммы – Цефотаксим в дозе 50 мг/кг (не более 2 г) в/в через 6 часов) или Цефтриаксон в дозе 50-100 мг/кг (не более 2 г)  в/в через 12 часов в течение 7 дней.

-   Профилактика: вакцина

3. Пневмококковый менингит:

-   Этиология: вторичный гнойный бактериальный – Streptococcus pneumoniae (Г(+) кокки)

-   Пути заражения: условно-патогенный организм слизистых дыхательных путей,

-   Возраст: чаще взрослые, осенне-зимняя сезонность,

-   Специфические факторы риска: 1) заболевания ЛОР-органов (синусит, средний отит), 2) дефицит компонентов комплемента С1-С4, 3) аспления (функциональная или анатомическая), 4) гипергаммаглобулинемия, 5) сопутствующее наличие эндокардита, пневмонии,

-   Инкубационный период: не известно,

-   Особенности клиники:

1) Общеинфекционный синдром выражен (39-40⁰С в течение 7-25 дней), развивается быстро,

2) Общемозговой синдром выражен крайне резко (часты судороги – до 50%), появляется рано,

3) Менингеальный синдром выражен, иногда неполный,

4) Ликворный синдром: цвет - мутный, зеленоватый; клеточно-белковая диссоциация: цитоз – нейтрофильный, 0,01-10*10⁹/л; белок – 0,9-8,0 г/л.

5) Часто сопровождается очаговой неврологической симптоматикой (параличи, атаксии, гиперкинезы, поражения черепных нервов - III, VI, VII, IX, X).

-   Течение: подострое, санация ликвора на 14-30 сутки,

-   Этиотропная терапия:

1) Пенициллино-чувствительные - Пенициллин G в дозе 100 000-400 000 Ед/кг/сутки в 4 приема в/в или в/м (не более 24 миллионов в сутки) в течение 10-14 дней;

2) Пенициллино-резистентные - Цефотаксим в дозе 50 мг/кг (не более 2 г) в/в через 6 часов) или Цефтриаксон в дозе 50-100 мг/кг (не более 2 г)  в/в через 12 часов в течение 10-14 дней;

3) Цефалоспорин-резистентные - .Ванкомицин 15 мг/кг (не более 1 г) в/в через 6 часов в течение 10-14 дней + Цефотаксим в дозе 50 мг/кг (не более 2 г) в/в через 6 часов) или Цефтриаксон в дозе 50-100 мг/кг (не более 2 г)  в/в через 12 часов в течение 10-14 дней

-   Профилактика: нет.

4. Стафилококковый менингит:

-   Этиология: первичный гнойный бактериальный - Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis и другие (Г(+)кокки).

-   Пути заражения: условно-патогенный организм кожи и слизистых, заражение происходит воздушно-капельным, контактным и алиментарным путем,

-   Возраст: любой, сезонности нет

-   Факторы риска: 1) наличие вентрикулярного шунта, 2) эндокардит, стафилодермия, конъюнктивит, остеомиелит,

-   Инкубационный период: не известно,

-   Особенности клиники:

1) Общеинфекционный синдром выражен (38-40⁰С, волнообразная), развивается подостро,

2) Общемозговой синдром умеренно выражен умеренно (судороги), появляется на 1-2 день заболевания,

3) Менингеальный синдром умеренно выражен

4) Ликворный синдром: цвет - мутный, желтоватый; клеточно-белковая диссоциация: цитоз – нейтрофильный, 1,2-1,5*10⁹/л; белок – 0,6-8,0 г/л.

5) Часто сопровождается очаговой неврологической симптоматикой (параличи, атаксии, гиперкинезы, поражения черепных нервов - III, VI, VII, IX, X).

6) Повышенная склонность к абсцедированию, блокированию ликворных путей

-   Течение: затяжное, санация ликвора на 14-30 сутки,

-   Этиотропная терапия:

1) Оксациллин-чувствительные – Оксациллин в дозе 80 мг/кг (не более 3 г) в/в через 6 часов или Ванкомицин 15 мг/кг (не более 1 г) в/в через 6 часов в течение 10-14 дней;

2) Оксациллин-резистентные - .Ванкомицин 15 мг/кг (не более 1 г) в/в через 6 часов в течение 10-14 дней или Рифампицин в дозе 10-12 мг/кг (не более 600 мг)  в/в через 12 часов в течение 10-14 дней

-   Профилактика: нет.

5. Стрептококковый менингит:

-   Этиология: вторичный гнойный бактериальный – Streptococcus agalactiae (Г(+) кокки)

-   Пути заражения: условно-патогенный организм слизистых тонкого кишечника, женских половых путей,

-   Возраст: новорожденные, лица старше 60 лет,

-   Специфические факторы риска: нет, встречается редко

-   Инкубационный период: не известно,

-   Особенности клиники:

1) Общеинфекционный синдром крайне выражен (гектическая температура, эксикоз, угнетение сердечно-сосудистой деятельности, дыхания, олигурия), развивается быстро,

2) Общемозговой синдром выражен нерезко, появляется рано,

3) Менингеальный синдром выражен нерезко, появляется рано,

4) Ликворный синдром: цвет - мутный, зеленоватый; клеточно-белковая диссоциация: цитоз – нейтрофильный, 0,01-10*10⁹/л; белок – 4,5-9,0 г/л.

5) Часто сопровождается ранним появлением очаговой неврологической симптоматики,

6) Склонность к субарахноидальным кровоизлияниям,

-   Течение: затяжное,

-   Этиотропная терапия:

1) Ванкомицин 15 мг/кг (не более 1 г) в/в через 6 часов в течение 14-21 дней + Пенициллин G в дозе 100 000-400 000 Ед/кг/сутки в 4 приема в/в или в/м (не более 24 миллионов в сутки) в течение 14-21 дней;

-   Профилактика: нет.

6. Энтеробактериальный менингит:

-   Этиология: вторичый гнойный бактериальный - Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Serratia marcescens, Pseudomonas aeruginosa, Salmonella species (аэробные Г(-) палочки)

-   Пути заражения: условно-патогенный организм

-   Возраст: новорожденные, лица старше 60 лет,

-   Специфические факторы риска: 1) нейрохирургические операции, 2) выраженная иммуносупрессия, 3) сепсис новорожденных,

-   Инкубационный период: не известно,

-   Особенности клиники:

1) Общеинфекционный синдром выражен, развивается подостро, температура субфебрильная 15-40 дней, судороги, преобладают диспептические проявления,

2) Общемозговой синдром выражен слабо,

3) Менингеальный синдром выражен слабо,

4) Ликворный синдром: цвет - мутный, зеленоватый; клеточно-белковая диссоциация: цитоз – нейтрофильный, 0,01-1,0*10⁹/л; белок – 0,5-20,0 г/л.

5) Часто сопровождается появлением очаговой неврологической симптоматики,

-   Течение: затяжное, санация ликвора на 20-60 день.

-   Этиотропная терапия:

1) Enterobacteriaceae - Ванкомицин 15 мг/кг (не более 1 г) в/в через 6 часов в течение 21 дня + Цефотаксим в дозе 50 мг/кг (не более 2 г) в/в через 6 часов) или Цефтриаксон в дозе 50-100 мг/кг (не более 2 г)  в/в через 12 часов в течение 21 дня,

2) P aeruginosa - Ванкомицин 15 мг/кг (не более 1 г) в/в через 6 часов в течение 21 дня + Цефтазидим в дозе 50-100 мг/кг в/в через 8 часов, не более 6 г/сут в течение 21 дня

-   Профилактика: нет.

7. Листериозный менингит:

-   Этиология: первичный гнойный бактериальный - Listeria monocytogenes (Г(+)бацилла)

-   Пути заражения: ороалиментарный, высевается в копрограмме 5% здоровых взрослых

-   Возраст: дети, подростки, лица старше 60 лет,

-   Специфические факторы риска: 1) беременность, 2) состояния, сопровождающиеся избытком железа (гемохроматоз, в/в инфузии препаратов железа),

-   Инкубационный период: не известно,

-   Особенности клиники:

1) Общеинфекционный синдром выражен, развивается быстро,

2) Общемозговой синдром умеренно выражен,

3) Менингеальный синдром выражен резко, может быть неполным (нет РЗМ)

4) Ликворный синдром: цвет - мутный; клеточно-белковая диссоциация: цитоз – нейтрофильный, 0,5-1,0*10⁹/л; белок – 0,3-1,5 г/л.

5) Экзантема: высыпания на лице в форме бабочки

6) Гепатоспленомегалия, лимфаденопатия.

-   Этиотропная терапия:

1) Ампициллин в дозе 200 мг/кг/сутки в/в в 4 приема (не более 12 г/сутки) в течение 14-21 дня + Ванкомицин 15 мг/кг (не более 1 г) в/в через 6 часов в течение 14-21 дня.

-   Профилактика: нет.

8. Туберкулезный менингит:

-   Этиология: вторичный серозный бактериальный - Micobacterium tuberculosis (Г(-)палочка)

-   Пути заражения: воздушно-капельный,

-   Возраст: любой, чаще дети и лица старше 60 лет, весенняя сезонность,

-   Специфические факторы риска: 1) наличие в прошлом других клинических форм легочного и внелегочного туберкулеза,

-   Инкубационный период: длительный (10 недель),

-   Особенности клиники:

1) характерен длительный (несколько недель) продромальный период с наличием общеинфекционного синдрома (ночные поты, субфебрилитет, постоянная усталость, частые головные боли), но в последнее время участились случаи острого начала заболевания,

2) Общемозговой синдром выражен умеренно,

3) Менингеальный синдром выражен умеренно,

4) Ликворный синдром: цвет – прозрачный, ксантохромный; клеточно-белковая диссоциация: цитоз – лимфоцитарный/смешанный, 0,2-0,7*10⁹/л; белок – 1,0-9,0 г/л. Патогномоничным признаком при исследовании ликвора считается выпадение тонкой фибриновой пленки;

5) наличие очаговой неврологической симптоматики: а) поражение черепных нервов в связи с преимущественно базальной локализацией процесса (II, III, IV, V, VI, VII, VIII); б) энцефалитические очаги вследствие специфического васкулита, казеозного некроза (преимущественно кора головного мозга).

-   Формы:

1) базилярная - менингеальный синдром + очаговая симптоматика (поражение черепных нервов),

2) менингоэнцефалитическая - выраженный менингеальный синдром + очаговая симптоматика (энцефалитические очаги в коре головного мозга);

3) менингоэнцефаломиелитическая - выраженный менингеальный синдром + очаговая симптоматика (энцефалитические очаги в коре головного мозга, в спинном мозге, поражение корешков спинного мозга),

4) менинговаскулярная - менингеальный синдром + острая очаговая неврологическая симптоматика (ишемические или геморрагические очаги в коре головного мозга)

-   Течение: острое, при лечении - подострое, рецидивирующее,

-   Этиотропная терапия: необходимо раннее (не позднее 10 дня с момента начала менингеальной симптоматики) длительное (в течение 1-2 лет) комбинированное лечение совместно с фтизиатром: Изониазид в дозе 300 мг/сутки + Рифампицин в дозе 600 мг/сутки + Пиразинамид в дозе 15-30 мг/кг/сутки + Этамбутол в дозе 15-25 мг/кг/сутки + Стрептомицин в дозе 7,5 мг/кг через 12 часов.

-   Профилактика: вакцина.

9. Бруцеллезный менингит:

-   Этиология: вторичный серозный бактериальный - Brucella abortus, Brucella melitensis, Brucella suis, Brucella canis (Г(-) коккобациллы),

-   Пути заражения: контактный,

-   Возраст: любой, возникает редко

-   Специфические факторы риска: 1) прямой или опосредованный контакт с домашними животными (овцы, козы)

-   Инкубационный период: длительный,

-   Особенности клиники: ???

-   Этиотропная терапия: ???

-   Профилактика: вакцина.

10. Сифилитический менингит - вторичный серозный бактериальный менингит, вызываемый  Treponema pallidum (см.спирохетозные энефалиты и менингиты).

11. Боррелиозный менингит - вторичный серозный бактериальный менингит, вызываемый Borrelia burgdorferi (см.спирохетозные энефалиты и менингиты).

Вирусные менингиты и менингоэнцефалиты

1. Острый лимфоцитарный хориоменингит (болезнь Армстронга):

-   Этиология: первичный серозный вирусный - вирус острого лимфоцитарного хориоменингита (сем. Arenaviridae, РНК),

-   Пути заражения: воздушно-капельный, контактный, источник: человек или животное (мыши, кролики, цыплята, собаки, хомяки),

-   Возраст: чаще подростковый, характерна сезонность с преобладанием в зимний период,

-   Специфические факторы риска: 1) контакт с животными, 2) наличие миокардита, пневмонии, паротита, орхита,

-   Инкубационный период: 5-12 дней,

-   Особенности клиники:

1) Общеинфекционный синдром выраженный (38-39⁰С, 6-14 дней), возникает остро, без продрома,

2) Общемозговой синдром выражен (головная боль), сохраняется длительно в виде снижения памяти, астении, депрессии,

3) Менингеальный синдром резко выражен с первых дней болезни и в течение 1-2 недель,

4) Ликворный синдром: цвет - прозрачный; клеточно-белковая диссоциация: цитоз – лимфоцитарный, 0,1-1,0*10⁹/л; белок – 0,3-0,8 г/л.

5) Часто сочетается с очаговой симптоматикой (поражение черепных нервов)

-   Течение: затяжное, санация ликвора на 21-35 день.

-   Этиотропная терапия: нет,

-   Профилактика: нет.

2. Арбовирусный менигит: см. клещевой энцефалит

3. Паротитный менингит:

-   Этиология: первичный (без признаков поражения других органов) или вторичный серозный вирусный - вирус эпидемического паротита (сем. Paramyxoviridae, РНК),

-   Пути заражения: воздушно-капельный (слизистая носоглотки), источник: человек

-   Возраст: чаще дети дошкольного и школьного возраста, характерна сезонность с преобладанием в весенне-зимний период,

-   Специфические факторы риска: 1) наличие паротита, панкреатита, орхита, 2) мужской пол (мужчины в 3 раза чаще)

-   Инкубационный период: 11-23 дня (чаще 15-19),

-   Особенности клиники:

1) Общеинфекционный синдром незначительный (4-6 дней), возникает остро, продромальный период 1-2 дня,

2) Общемозговой синдром умеренно выражен (головная боль, повторная рвота, редко адинамия),

3) Менингеальный синдром умеренный (РЗМ),

4) Ликворный синдром: цвет - прозрачный; клеточно-белковая диссоциация: цитоз – лимфоцитарный, 0,2-0,5*10⁹/л; белок – 0,33-1,0 г/л.

5) Редко сочетается с очаговой симптоматикой (VII, VIII)

-   Течение: острое, санация ликвора на 15-21 день.

-   Этиотропная терапия: нет

-   Профилактика: вакцина, карантин – 21 день

4. Энтеровирусный менингит:

-   Этиология: первичный серозный вирусный (сем. Picornaviridae, РНК) – наиболее частая причина серозного менингита

-   Классификация вирусов человека:

1) полиовирусы,

2) энтеровирус А (Коксаки А, энтеровирус 71),

3) энтеровирус B (Коксаки В, А9, ЕСНО, энтеровирус 69 и 73),

4) энтеровирус C (Коксаки А),

5) энтеровирус D (энтеровирус 68 и 70)

-   Пути заражения: алиментарный, воздушно-капельный

-   Возраст: чаще дети дошкольного и школьного возраста, характерна сезонность с преобладанием в весенне-летний период,

-   Специфические факторы риска: 1) агаммаглобулинемия (фатальный исход), 2) наличие экзантемы (пятнисто-папулезная, пятнистая), герпангины, миалгий, желудочно-кишечных расстройств, абдоминального синдрома, полиаденопатии, гепатомегалии.

-   Инкубационный период: 2-3 дня

-   Особенности клиники:

1) Общеинфекционный синдром выражен (39-40⁰С, 2-5 дней), возникает внезапно, иногда имеются диспептические расстройства,

2) Общемозговой синдром выражен (головная боль, повторная рвота),

3) Менингеальный синдром слабо выражен,

4) Ликворный синдром: цвет - прозрачный; клеточно-белковая диссоциация: цитоз – лимфоцитарный, 0,02-1,0*10⁹/л; белок – 0,066-0,33 г/л.

5) в начальном периоде может сочетаться с очаговой симптоматикой (незначительная слабость лицевых или глазодвигательных мышц, девиация языка, умеренная атаксия, интенционный тремор)

6) Экзантема: петехиальная сыпь, герп-ангина (везикулезные высыпания на слизистой глотки)

7) Гепатоспленомегалия, лимаденопатия,

-   Течение: острое, санация ликвора на 7-12 день.

-   Этиотропная терапия: нет (интерфероны А2, иммуноглобулины)

-   Профилактика: карантин – ???

5. Герпетический менингит:

-   Этиология: первичный (без признаков поражения других органов) или вторичный (на фоне общесептического состояния с поражением внутренних органов, кожи и слизистых оболочек) серозный вирусный (сем. Herpesviridae, ДНК),

-   Классификация вирусов человека:

1) подсем. Alphaherpesvirinae: род Simplexvirus - тип 1 (Human Herpesvirus 1, HHV-1) – наиболее частая причина энцефалита, тип 2 (Human Herpesvirus 2, HHV-2) – наиболее частая причина менингита; род Varicellovirus – варицелла зостер (Human Herpesvirus 3, Varicella-zoster virus, HHV-3, VZV)

2) подсем. Betaherpesvirinae: род Cytomegalovirus - цитомегаловирус человека (Human Herpesvirus 5, Human Cytomegalievirus, HHV-5, HCMV); род Roseolovirus - тип 6 (Human Herpesvirus-6, HHV-6), тип 7 (Human Herpesvirus-7, HHV-7)

3) подсем. Gammaherpesvirinae: род Lymphocryptovirus - вирус Эпштейна-Барр (Human Herpesvirus 4, Epstein-Barr, HHV-4)

-   Пути заражения: воздушно-капельный

-   Возраст: любой

-   Специфические факторы риска: 1) иммунодефицит (3 и 4 тип), в том числе трасплантационный (3, 4, 6, 7 тип) - реактивация процесса

-   Инкубационный период: ???

-   Особенности клиники:

1) Общеинфекционный синдром выраженный, возникает остро,

2) Менингеальный синдром выраженный,

3) Общемозговой синдром выраженный (головная боль, повторная рвота, спутанность сознания, зрительные и слуховые галлюцинации, судороги),

4) Часто сочетается с очаговой симптоматикой (см. герпетический энцефалит)

5) Гепатоспленомегалия и генерализованная лимфаденопатия (4 и 5 тип)

6) Экзантема: кореподобная сыпь (4 и 5 тип), афтозные и везикулярные высыпания (1, 2 и 3 тип)

-   Течение;???

-   Этиотропная терапия:

1) Ацикловир (герпес 1 и 2 типа) в дозе 10 мг/кг в/в через 8 часов в течение 10-14 дней

2) Ганцикловир (герпес 5 типа) в дозе 5 мг/кг в/в через 12 часов в течение 10-14 дней

Профилактика: нет