Инфекционные миокардиты

                Любое инфекционное  заболевание может осложниться миокардитом. Есть точка зрения,  что для его развития необходимо  прямое проникновение инфекции в миокард,  но другие считают, что дело в аутоимунном процессе (аутоаллергия).

                Различают паренхиматозный и интерстициальный миокардит. Диагноз чаще всего ставится гистологом. Диагносцируемость плохая на вскрытии 3,5%,  при жизни 0,02-0,3%; но в большинстве случаев миокардит не был непосредственной причиной смерти.  Пятую  часть всех миокардитов составляют дифтеритический и ревматический.

Этиология:

Наиболее часто стрептококк - 46%, затем ОРВИ - 42%, пневмококковая инфекция составляет 3%. Общепринятой классификации нет. Самыми частыми  возбудителями вирусной природы являются энтеровирусы, самые опасные группы Коксаки, может быть вирус гриппа, парагриппа, инфекционного мононуклеоза и др.

                Вирус Коксаки.  Выделяют группы А и В.  Группа А  имеет  24 подтипа, В  -  серологических подтипов.  Группа А может вызывать ангину, лимфаденит, ОРЗ, петихиальную сыпь, лимфоцитарные менингиты. Группа  В - гриппоподобные заболевания,  орхиты,  овориты, панкреатиты, мезентериальные лимфадениты,  циститы, задний уретрит6 экземы,  поражение  суставов,  может быть аденокортикальный некроз.

КЛАССИФИКАЦИЯ:

Классификация Кедрова:

1. Гнойничковые;

2. Инфекционно-аллергические (неспецифические);

                2.1 известной этиологии (дифтерия, грипп и др.);

                2.2 неизвестной этиологии (СКВ,  ревматический  полиартрит, склеродермия);

3. Токсикоаллергические:

                3.1 Сывороточные;

                3.2 Лекарственные

                3.3 Вакцинальные, при экземе;

4. Ревматические.

Сейчас пользуются классификацией Анохина (1980 г.):

1. Ревматические

2. Неревматические

                2.1 Вирусные;

                2.2 Бактериальные

                2.3 Аллергические

                2.4 Паразитарные

                2.5 Протозойные

3. По распространенности:

                3.1 Очаговые

                3.2 Диффузные

4. По клинике:

                4.1 С нарушением ритма;

                4.2 С болевым синдромом;

                4.3 С сердечной недостаточностью;

                4.4 С тромбоэмболией легочной артерии;

                4.5 Малосимптомные.

5. По патогенезу:

                5.1 Первично-инфекционные;

                5.2 Инфекционно-аллергические;

                5.3 Токсико-аллергические.

6. По анатомическому признаку:

                6.1 Паренхиматозные;

                6.2 Интерстициальные.

                Проявления миокардита возникают через 1-2 недели после начала инфекции. Ноющие, колющие боли не снимаются ничем, кроме втираний мази с ментолом,  вьетнамского бальзама6 особенно, в сочетании с приемом индометацина - затихают постепенно. Также наблюдается слабость, адинамия. У некоторых больных явления сердечной недостаточности: одышка,  отеки на ногах,  у  большинства  пульс больше 100  в минуту.

                Объективно: тахикардия в 60-70% случаев больше 100 ударов в минуту, экстрасистолии, артериальное давление, как правило, снижается, а гипертония практически не встречается. Левый желудочек увеличен в 9%  случаев.  Глухость I тона в 90%случаев,  систолический мягкий шум,  занимающий половину и более систолы. Маятникообразный ритм при больших диффузных изменениях миокарда - плохой признак.  Раздвоение тонов, III и IV тон, то есть ритм галопа, если III тон сливается с IV - слышен суммационный ритм галопа.  Повышение температуры,  часто субфебрилитет.  На ЭКГ  могут быть изменения реполяризации.  Поликардиограмма:  ЭКГ (V3), ФКГ, сфигмограмма.  Если от начала зубца R до конца зубца Т -  норма, то причина не в миокарде.

                Метод Савицкого. Механокардиограф - давление снижено.

                Лабораторно. Изменение белковых фракций, проба Вальдмана, С - реактивный белок (+).  При стрептококковой инфекции антистрептолизин О больше 500 единиц, при вирусных - антивирусные антитела больше 1/160 или нарастают.

Диагноз

Связь с  вирусной инфекцией,  изменения в сердце,  аритмия, сердцебиение, изменения на ЭКГ,  сердечная  недостаточность  или любые изменения  в сердце,  антистрептолизин О больше 500 единиц или потивовирусные антитела больше 1/160 (или  нарастают).

Дифференциальный диагноз

1. Нейрогенная дистрофия сердца.

2. ИБС - при ней помогает нитроглицерин,  при миокардите  нет.

3. Тиреотоксикоз.

4. Ревмокардит.

5. Шейный остеохондроз.

                Крайний вариант миокардита  -  миокардит  Абрамова-Фидлера. Теперь считают, что он вирусный. Лечение по симптомам в реанимации. Если применять гормоны,  антибиотики,  НПВС -  вирус  будет жить в миокарде дольше и в случаев 100% - смерть.

Лечение:

Обычно при миокардите постельный режим до 3 недель.

1). Антибиотики, дейстующие  на  стрептококк  - пенициллины,  при вирусной этиологии - иммуноглобулины. 

2). Десенсибилизирующие средства, противоспалительные. К  преднизолону  отношение сдержанное - применять только при затягивании процесса более  2  недель.  Безопасно применять аспирин,  но  если  назначена тонзиллэктомия,  то надо применять амидопирин, вольтарен,  бруфен 400 мг 3 раза в день  в течении 3 недель.

3). Сердечно-сосудистые средства. При сердечной недостаточности - сердечные гликозиды, сосудорасширяющие, папаверин.

4). Антиаритмические - панангин,  калий хлористый, поляризующая смесь.

5). Средства, улучшающие метаболизм.  Витамины В1, В6, В12, кокарбоксилаза.

                Профилактика - санация хронических очагов  инфекции.  После ангины или  гриппа на 3 недели освобождать от тяжелых физических нагрузок. После перенесенного инфекционного  миокардита  3  года весной и осенью - противорецидивное лечение.