Гемостаз

Система гемостаза – биологическая система, обеспечивающая, с одной стороны, сохранение жидкого состояния циркулирующей крови, а с другой, - предупреждение и купирование кровотечений.

Тромбозы

Атеротромбоз: 3 из 1000 живущих погибают от острой ишемии жизненно важных органов. Причина более 50% смертей в индустриально развитых странах.

Тромбоэмболия легочной артерии самая часта из т.н. предотвратимых причин пациентов в стационарах различного профиля.

Венозный тромбоэмболизм: кризис общественного здоровья

- Венозный тромбоэмболизм – ежегодно более 370000 ВТЭ-связанных смертей в Европе

- более 70% из них возникли в госпитале,

- 1 из 10 смертей в Европе связаны с ВТЭ,

- В США больше людей умирают каждый год от легочной эмболии, чем от автомобильных катастроф, рака груди и СПИД вместе.

Клинические проявления патологии гемостаза:

- тромбозы,

- кровотечения,

- ДВС.

Компоненты системы гемостаза:

- Сосудистая стенка,

- Тромбоциты,

- Плазменные факторы коагуляции,

- Естественные антикоагулянты,

- Система фибринолиза,

- Другие протеины

- Низкомолекулярные субстанции.

Этапы активации системы гемостаза:

1. Первичный гемостаз – в нем участвуют сосудистая стенка и тромбоциты, его же часто обозначают как сосудисто-тромбоцитарный гемостаз,
2. Вторичный (коагуляционный) гемостаз – в нем участвуют плазменные факторы свертывания,
3. Фибринолиз, активация компонентов фибринолиза и растворение (лизис) тромба.

Эндотелий

Эндотелиальный покров судов – гладкая текучая поверхность, покрытая одним слоем эндотелиальных клеток. Целостность эндотелия – основное условие несвертываемости крови в сосудистом русле.

Повреждение эндотелия (сепсис, гипоксия, травма и т.д.) – одна из главных причин развития тромбоэмболического риска или тромбоза, вплоть до ДВС.

Тромбоциты – клетки крови, которые продуцируются в органах кроветворения мегакариоцитами. Продолжительность жизни тромбоцитов человека составляет 7-10 дней.

Система естественных антикоагулятнтов

Основные молекулы:

- антитромбин

- протеин С, протеин S

- TFPI (ингибитор пути тканевого фактора).

Значимая и широко распространенная тромбофилия:

Резистентность ф. V к активированному протеину С (мутация ф. V Лейдена).

Скрининговые тесты исследования гемостаза

- Состояние (проницаемость) сосудистой стенки – манжеточная проба (Кончаловского-Румпель-Лееде)

- Тромбоциты – количество тромбоцитов, время кровотечения по Ivy

- Коагуляционный гемостаз – ПВ, АЧТВ, ТВ, концентрация фибриногена по Клауссу

- Фибринолиз – эуглобулиновое время лизиса тромба.

Концентрация фибриногена в плазме

Норма: 2-4 г/л

Причины гиперфибриногенемии:

- инфекционные, воспалительные и аутоиммунные процессы,

- подострый и хронический ДВС-синдром

- Нормально протекающая беременность.

Лабораторная диагностика ДВС

В зависимости от стадии, интенсивности и скорости развития ДВС-синдрома возможны изменения следующих тестов. (по частоте встречаемости).

1. Снижение числа тромбоцитов

Развивается в 98% всех случаев ДВС. В 50% случаев составляет менее 50*10⁹/л.

Важно не только снижение абсолютного числа тромбоцитов ниже нормы, но и сама отрицательная динамика показателя (отражает нарастание тромбинемии).

Если же снижение числа тромбоцитов прекратилось – признак «остановившейся» тромбинемии.

Вместе с тем, тромбоцитопения не всегда говори о ДВС (специфичность невысока) – лейкоз и др.

1. Увеличение концентрации D-димера

Не только ДВС может приводить к повышению концентрации D-димера: травма, хирургическое вмешательство, ВТЭ, воспаление, снижение его метаболизма печенью и экскрации почками при их недостаточности. Важна комплексная оценка всех лабораторных параметров.

D-димер важен как дифференциальный критерий ДВС с патологией печени (удлинены клоттинговые тесты, снижены тромбоциты, но D-димер в норме).

Также могут быть полезны РФМК (чувствительность 90-100%, но очень низкая специфичность).

1. Удлинение АЧТВ и ПВ

Удлинение отмечается в 50-60% случаев ДВС.

Но могут быть и укорочены! (т.к. в крови присутствуют активированные Ха, тромбин, развивается дефицит антикоагулянтов, воспалительная активность). Важен контроль в динамике.