Хронический панкреатит у детей: этиология, клиника, диагностика, лечение

Хронический панкреатит (ХП) - воспалительно-дегенеративное заболевание поджелудочной железы (ПЖ) с прогрессирующим течением, характеризующееся появлением абдоминальной боли и диспепсии в периоды обострений, признаками преимущественно экзокринной недостаточности и грубыми структурными нарушениями паренхимы в виде фиброза, кист, деформации протоковой системы.

Этиология и патогенез

ХП - полиэтиологическое заболевание, которое редко развивается после острого панкреатита, вызванного травмой брюшной полости, инфекциями, токсическими воздействиями. Факторами риска ХП являются наследственная предрасположенность, гастродуоденальная патология, заболевания билиарной системы, ожирение, курение, аутоиммунные процессы. Патогенетическими механизмами заболевания служат микроциркуляторные расстройства, в качестве основных причин которых рассматривают спастическое состояние сосудов ПЖ и повышение тонуса мышц сфинктера панкреатического протока, последующие воспаление и деструкцию паренхимы с развитием внешнесекреторной недостаточности.

Клиника  хронического панкреатита

Анамнез заболевания обычно составляет несколько лет и соответствует времени появления рецидивирующих абдоминальных болей, может включать данные о предшествующих госпитализациях по поводу острых приступов болей в животе неуточненной природы. Сведения о перенесенном ранее остром панкреатите обычно отсутствуют. Следует учитывать, что панкреатогенные боли у детей часто сочетаются с другой гастроэнтерологической патологией, поэтому не всегда имеют классическую картину, наблюдаемую у взрослых пациентов. Кроме того, симптоматика ХП зависит от степени выраженности экскреторной недостаточности. Однако абдоминальный болевой синдром типичен для обострения ХП, отличается упорством и значительной длительностью (до 3 ч и более).

Боли обычно интенсивные, имеют ноющий и приступообразный характер. Чаще локализуются в эпигастральной области, в правом и левом подреберье и в околопупочной области. При ХП с сохраненной экзокринной функцией ПЖ чаще отмечаются более выраженные боли, которые усиливаются после еды, нарастают во вторую половину дня, при ХП со сниженной экзокринной функцией - умеренные боли, не связанные с приемом пищи. Боли будут иррадиировать в спину и грудную клетку, возможен опоясывающий характер болей. Боли могут угасать в разных положениях: колено-локтевом, сидя или с наклоном корпуса вперед.

Обострения могут быть вызваны погрешностями в диете (увеличение потребления жареной, жирной пищи, повышением содержания сахара в рационе), увеличением физической нагрузки и острыми респираторными инфекциями.

В периоды обострения может быть снижение аппетита, тошнота и рвота (может быть многократной на высоте приступа), отрыжка, чувство тяжести после приема пищи, метеоризм, стул становится неоформленным. У некоторых больных возможна стеаторея, на фоне экзокринной недостаточности ПЖ.

В остром периоде отмечается похудание, астенизация больных.  В большинстве случаев обострения ХП имеет сопряженность абдоминального синдрома с интоксикацией и повышением температуры тела.

При сопутствующей патологии желчевыводящей системы будут отмечаться пузырные симптомы, Кача, Мейо-Робсона, а также возможно незначительное увеличение печени.

Диагностика хронического панкреатита

Лабораторные исследования

В общем анализе крови при обострении ХП будет лейкоцитоз, нейтрофилез, повышение гематокрита, увеличение СОЭ.

В биохимическом анализе крови необходимо определить следующие показатели: общий белок, холестерин, триглицериды, кальций, СРБ, альфа-амилаза крови, липаза, трипсин, мочевина, глюкоза, АЛТ, АСТ, ЩФ, ГГТ.

В анализах крови будет повышение альфа-амилазы, эластазы-1, трипсина и уменьшение уровня ингибитора трипсина. Высокий уровень липазы в течение длительного времени может свидетельствовать о жировом панкреонекрозе.

При осложненном течении ХП будет наблюдаться длительное повышение значений амилазы мочи.  Информативным показателем феномена уклонения ферментов при обострении ХП служит повышение содержания эластазы-1 в крови.

Нормальные показатели уровня ферментов в крови и моче не исключают диагноз ХП. В таком случае можно использовать провокационные тесты.

При копрологическом исследовании можно выявить панкреатическую недостаточность: стеаторею (нейтральный жир в кале), креаторею (непереваренные мышечные волокна), амилорею (крахмал в кале). При легкой степени хронического панкреатита, копрологическое исследование будет не информативным. Эффективно определение содержания эластазы-1 в кале, как показатель внешнесекреторной деятельности ПЖ.

Внутрисекреторную функцию ПЖ оценивают по уровню следующих гормонов в крови: инсулин, глюкагон, С-пептид. Возможно проведение глюкозотолерантного теста.

Биохимическое исследование сыворотки крови, кроме феномена уклонения ферментов, как правило, позволяет обнаружить нарушения свертываемости крови, повышение уровня глюкозы, АЛТ и АСТ, СРБ, снижение уровня кальция, повышение щелочной фосфатазы и гамма-глютамилтранспептидазы, билирубина, изменения липидограммы.

Для диагностики аутоиммунного ХП проводят определение в сыворотке крови IgG₄, антинуклеарного фактора, антител к двуспиральной ДНК, внутриорганных антител к ПЖ.

Инструментальные исследования

УЗИ ПЖ является скрининговым методом. В период обострения хронического панкреатита можно выявить снижение эхогенности, увеличение общего объема и отечно-интерстциальные изменения в органе.

При длительном течении ХП будет обратная картина, так как уже преобладают процессы фиброзирования: железа уменьшается в объеме, изменяются контуры, общий размер уменьшается.

Для более детальной оценки морфологической структуры органа возможно использование эндоскопического УЗИ, КТ, МРТ, магнитно-резонансной холангиопанкреатографии, эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии по показаниям.

Критерии постановки диагноза хронический панкреатит 

 Для подтверждения диагноза ХП достаточно четырех критериев (в том числе одного основного).

Лечение

Щадящий режим, предусматривающий исключение чрезмерных физических нагрузок и острых стрессовых ситуаций; лечебное питание в период обострения ХП и соблюдение рекомендаций по расширению диеты в фазе субремиссии и ремиссии; индивидуальный подход в назначении медикаментозных средств, учитывающий особенности клинико-морфологического варианта заболевания, - основные принципы терапии заболевания, направленные на создание физиологического покоя ПЖ и других органов пищеварения.

Лечебное питание в период обострения хронического панкреатита должно снизить ферментообразование, уменьшить стаз в протоках ПЖ.

При тяжелом течении обострения ХП больного переводят на парентеральное питание, эффективность которого оценивается по динамике массы тела пациента и лабораторных показателей, восстановлению моторики желудочно-кишечного тракта.

Для устранения эндогенной интоксикации при обострении ХП проводится инфузионная терапия с использованием декстрана [ср. мол. масса 30000-40000] (Реополиглюкина*), 5% раствора декстрозы (Глюкозы*), 10% раствора альбумина человека (Альбумина*).

При улучшении общего состояния больного, восстановлении аппетита, нормализации функций пищеварительной системы назначают диетическое питание (стол № 5 панкреатический) со сниженной калорийностью относительно возрастной нормы за счет ограничения белка животного происхождения, жира и углеводов. Пища жидкой и полужидкой консистенции дается в отварном виде, теплой. Кратность питания составляет не менее 6 раз в сутки. Расширение диеты проводится постепенно, длительно (от 6 до 12 мес и более) исключают продукты, оказывающие стимулирующее влияние на секреторную функцию желудка и выделение желчи (овощные и фруктовые соки, сахар, варенье, джемы), продукты, содержащие грубую клетчатку (сырые овощи, ягоды, фрукты).

Купирование абдоминального болевого синдрома достигается при снижении давления в протоках ПЖ, устранении спазма сфинктера Одди, восстановлении пассажа в двенадцатиперстную кишку панкреатического сока и желчи, необходимых для пищеварения, путем назначения холинолитических средств (платифиллина детям старше 6 лет), спазмолитиков (папаверина детям старше 6 мес), анальгетиков (баралгина детям старше 15 лет), блокаторов Н₂-рецепторов (фамотидина пациентам старше 18 лет), ингибиторов протоновой помпы (омепразола пациентам старше 18 лет), антацидов [алгелдрата + магния гидроксид (Алмагеля*) детям старше 10 лет, алгелдрата + магния гидроксид (Маалокса*) детям старше 15 лет], антисекреторных препаратов (октреотида пациентам старше 18 лет), ферментов [панкреатина (Креона*)]. В целях устранения рвоты, отрыжки пищей, изжоги используют прокинетики [метоклопрамид (Церукал*) детям старше 2 лет, домперидон] коротким курсом.

В фазе субремиссии ХП рекомендуется продолжение терапии полиферментными препаратами с подбором дозы, обеспечивающей увеличение массы тела ребенка, устранение метеоризма, нормализацию стула и лабораторных показателей состояния внешнесекреторной функции поджелудочной.

Источники:

Гастроэнтерология. Национальное руководство. Под ред. В. Т. Ивашкина, Т. Л. Лапиной - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2018.

Детская гастроэнтерология : практическое руководство. Под ред. И. Ю. Мельниковой - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2018.  

Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению хронического панкреатита. В.Т. Ивашкин., 2014.